劉軒綺，劉匯洋，趙京洋，尹芳蕊，3，白力，3，王永福，3△

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性的、系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，通常伴隨著關(guān)節(jié)的腫脹和畸形，其特征是存在多種自身抗體以及產(chǎn)生大量的細胞因子介導炎癥反應(yīng)。在醫(yī)學的傳統(tǒng)觀念中，RA被認為是一種無法治愈的終生疾病，RA患者須終生進行免疫調(diào)節(jié)才能有效控制疾病的炎癥反應(yīng)。目前緩解RA疼痛的藥物主要為非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。臨床上廣泛采用甲氨蝶呤、來氟米特等傳統(tǒng)抗風濕藥物來治療RA。傳統(tǒng)抗風濕藥對RA的控制效果有限，最新的治療思路已從大分子生物制劑發(fā)展到JAK通路小分子抑制劑的靶向治療。研究證實，活化蛋白C（APC）、內(nèi)皮蛋白C受體（EPCR）以及蛋白激酶受體1（PAR1）組成的APC-EPCR-PAR1細胞信號通路活化可以發(fā)揮細胞保護的作用，達到抗炎的效果［1］。本文就APC-EPCR-PAR1通路在RA中的作用進行綜述，為RA的治療提供新的方向。

1 APC-EPCR-PAR1通路

1.1 通路介紹

1.1.1 EPCR EPCR是一種分子質(zhì)量為46 ku的Ⅰ型穿膜蛋白受體［2］，主要表達于血管內(nèi)皮細胞，也可見于樹突狀細胞、白細胞、上皮細胞、心肌細胞、軟骨細胞和成骨細胞。EPCR位于靠近血栓調(diào)節(jié)蛋白的細胞膜的脂筏隔室上，EPCR在細胞信號轉(zhuǎn)導中的主要作用是促進其蛋白酶配體激活蛋白酶激活受體（PAR），特別是通過將蛋白酶錨定在PAR附近來激活PAR1，而EPCR的結(jié)構(gòu)與主要組織相容性復合體同源，這也是EPCR能對炎癥起作用的原因。此外，EPCR也可以被基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）從細胞表面分離出來，以可溶性EPCR（sEPCR）的形式存在于循環(huán)血液中，發(fā)揮一定的生物學作用。

1.1.2 PAR PAR是一種G蛋白偶聯(lián)受體，由PAR-1、PAR-2、PAR-3、PAR-4組成［3］，同樣位于細胞膜的脂筏隔室。PAR-1由7個跨膜的α-螺旋、1個G蛋白偶聯(lián)的胞質(zhì)細胞域和1個胞外段的N末端組成。PAR-1表達于除紅細胞外的其他類型細胞［4］。多項研究表明，凝血酶原復合物以及凝血因子Ⅹa（FⅩa）均可激活PAR-2，凝血酶可以激活血管細胞上的PAR-1和PAR-4，以及血小板上的PAR-3-PAR-4復合體。此外，激活的APC、凝血因子Ⅹa、纖溶酶顆粒酶A、胰蛋白酶、MMP-1、MMP-2、MMP-9、MMP-13、MMP-14均可激活PAR-1［5］。

1.1.3 APC-EPCR-PAR1通路概況 APC是由其前體蛋白C（PC）轉(zhuǎn)化而來的一種天然抗凝血劑，在凝血調(diào)控中起著關(guān)鍵的作用。當凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合時，會啟動機體內(nèi)抗凝血途徑，將PC激活為APC。當抗凝血酶原與EPCR結(jié)合時，凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復合體會使PC轉(zhuǎn)變?yōu)锳PC的速度加快。研究表明，APC不僅具有抗凝血作用，還具有抗炎、抗凋亡和維持血管內(nèi)皮屏障穩(wěn)定等特性［6］。APC的N段羧基谷氨酸結(jié)構(gòu)域可與EPCR結(jié)合，激活內(nèi)皮細胞上的PAR-1，從而啟動細胞的保護和抗炎反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)凝血酶激活PAR-1后可在體外誘導促炎細胞因子和趨化因子的表達，引起細胞的促炎反應(yīng)［7］。但是，當內(nèi)皮細胞上的EPCR被PC或APC占據(jù)時，凝血酶激活PAR-1卻會引起保護性細胞反應(yīng)的啟動和相應(yīng)的促炎分子的下調(diào)［1］。

未結(jié)合的EPCR與小窩蛋白1（CAV-1）在內(nèi)皮細胞中存在關(guān)聯(lián)，當EPCR被APC的Gla結(jié)構(gòu)域占據(jù)時，EPCR會與CAV-1解離進而激活PAR-1，PAR-1通過β-arrestin-2啟動信號轉(zhuǎn)導，發(fā)揮細胞保護作用（圖1）［8］。

1.2 APC-EPCR-PAR1的作用機制 炎癥增強的主要機制之一是通過胞漿中核因子κB（NF-κB）的激活和核移位來介導，從而啟動各種炎癥介質(zhì)的生成。有研究認為APC-EPCR-PAR1通路發(fā)揮細胞保護作用的機制如下：APC可以減少NF-κB的合成，降低NF-κB的核轉(zhuǎn)移率，以減少炎性細胞募集并保護微血管，發(fā)揮內(nèi)皮屏障保護的功能［9］。APC與EPCR結(jié)合后，EPCR與胞內(nèi)CAV-1分離，導致EPCR遷出脂筏，與PAR-1相互作用，進一步促進了APC的細胞保護信號的傳遞，發(fā)揮相應(yīng)的功能［10］。

Fig.1 Schematic diagram of the effect of APC combined with EPCR and PAR-1圖1 APC結(jié)合EPCR與PAR-1作用示意圖

2 APC-EPCR-PAR1通路

2.1 APC-EPCR-PAR1通路與RA的關(guān)系 APC已被證實在多種炎性疾?。ㄑ仔阅c病、哮喘等）和自身免疫性疾病中發(fā)揮細胞保護的作用，從而抑制疾病進展。Xue等［11］發(fā)現(xiàn)APC可以預防小鼠膠原性關(guān)節(jié)炎（CIA）和抗原誘導性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進展。Bai等［12］發(fā)現(xiàn)RA患者中存在膜型EPCR和sEPCR的異常表達，隨后通過構(gòu)建CIA小鼠模型，證實sEPCR可以有效減輕CIA小鼠滑膜組織的炎癥浸潤和軟骨損傷的程度，緩解CIA小鼠疾病進展。

早前有研究發(fā)現(xiàn)炎癥與凝血酶介導PAR-1途徑活化產(chǎn)生的細胞因子和趨化因子有關(guān)［13］。目前研究發(fā)現(xiàn)PAR家族與自身免疫性疾病的發(fā)病也存在關(guān)聯(lián)性［14-15］。PAR1與實驗性自身免疫性神經(jīng)炎［14］動物模型和實驗性自身免疫性腦脊髓炎［15］動物模型的發(fā)病有關(guān)。PAR1會引起內(nèi)皮細胞的促炎反應(yīng)，其被凝血酶激活后可增強細胞的通透性，從而加重RA炎癥。有研究表明，APC與EPCR結(jié)合后會激活內(nèi)皮細胞上的PAR-1，將凝血酶依賴的PAR-1信號的特異性從通透性增強轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)皮細胞的屏障保護作用，發(fā)揮細胞保護和抗炎反應(yīng)的作用［13］。通過干預APC-EPCR-PAR1通路上的靶點，可以緩解RA的臨床癥狀［16］，且APC-EPCR-PAR1依賴性途徑可以促進骨細胞的增殖，這些結(jié)果意味著APC-EPCRPAR1途徑的活化能夠改善關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。

2.2 APC-EPCR-PAR1通路與免疫細胞的關(guān)系

2.2.1 T細胞 RA患者滑膜組織和滑液的T細胞可占滑膜中細胞的30%～50%，且絕大多數(shù)是CD4+T細胞［17］。T細胞在RA的發(fā)生和進展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［18］。CD4+T細胞可作為RA發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)，通過與體內(nèi)巨噬細胞、滑膜成纖維細胞和B細胞等多種效應(yīng)細胞相互作用，促進炎性介質(zhì)和MMP的釋放，進而在RA的滑膜炎癥、滑膜增生、血管翳形成、軟骨損傷和骨質(zhì)破壞等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮致病作用［19］。

APC-EPCR-PAR1通路中的EPCR被證實是致病性Th17的負向調(diào)節(jié)因子，可以有效地抑制促炎性Th17細胞的作用［20］。體內(nèi)實驗也證實sEPCR可通過抑制Th17分化從而起到緩解CIA小鼠疾病的作用［12］。上述的研究結(jié)果提示APC-EPCR-PAR1通路可能通過T細胞對RA起到調(diào)控的作用。

2.2.2 單核/巨噬細胞 單核細胞也是RA發(fā)病機制中的關(guān)鍵效應(yīng)分子，是RA局部炎癥的重要參與者。且有研究表明單核細胞在RA患者滑膜中產(chǎn)生高濃度的促炎因子腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β、白細胞介素6等，且能分化為炎性巨噬細胞，促進局部滑膜炎癥［21］。

研究發(fā)現(xiàn)APC可以抑制單核細胞的激活和遷移，并且可以抑制巨噬細胞的促炎反應(yīng)［22］。Xue等［23］證明RA時EPCR與單核/巨噬細胞的PC/APC共定位，且APC可以通過EPCR抑制RA單核細胞的遷移和活性，對RA疾病活動起到緩解的作用。

2.2.3 樹突狀細胞 樹突狀細胞是專職的抗原提呈細胞，可以通過MHC-Ⅱ?qū)⑼庠葱院蛢?nèi)源性抗原呈遞給記憶T細胞。樹突狀細胞還可以遷移至中樞淋巴器官和滑膜生發(fā)中心，呈遞抗原，激活T細胞，進而激活B細胞，被激活的滑膜B細胞產(chǎn)生自身抗體，從而促進滑膜炎癥［24］。EPCR同樣也在樹突狀細胞上表達，而且研究也證實了在樹突狀細胞上可以檢測到EPCR和PAR-1，且APC介導樹突狀細胞減緩炎癥作用的過程依賴于EPCR［25］。

2.2.4 中性粒細胞 目前對于RA疾病中的發(fā)病機制的研究主要集中于T細胞和其他各類適應(yīng)性免疫細胞［26］。中性粒細胞胞外捕獲網(wǎng)（Nets）的形成過程與RA疾病的進展有相關(guān)性［27］。Nets由中性粒細胞細胞外DNA纖維、組蛋白、彈性蛋白酶和髓過氧化物酶組成［28］。Nets能幫助中性粒細胞固定并誘捕細菌、真菌或病毒，從而更有效地消除這些病原體［29］。也有研究表明，Nets過度形成會附著于血管內(nèi)皮，進而使內(nèi)皮細胞凋亡，導致組織損傷［30］。此外，Nets會釋放內(nèi)源性危險信號，如自身抗原到血液中，進而介導RA患者產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體，如抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)并參與RA進展［31］。Nets形成還會導致炎性因子釋放增加，而炎性因子的聚集又可以進一步促進Nets，并抑制中性粒細胞凋亡，形成惡性循環(huán)，加重RA疾病進展。

APC可以抑制體外Nets的形成和體內(nèi)Nets的激活［32］。EPCR在眾多白細胞中表達。APC依賴EPCR途徑可以抑制中性粒細胞的趨化能力［33］。EPCR是RA的負向調(diào)控因子，中性粒細胞Nets又參與了RA的發(fā)病。

2.3 APC-EPCR-PAR1通路與非免疫細胞的關(guān)系

2.3.1 破骨細胞 破骨細胞過度活化是導致RA骨侵蝕發(fā)生的重要原因。破骨細胞由單核細胞分化而來，同時Th17細胞也可以促進它的分化。研究發(fā)現(xiàn)APC主要通過EPCR-PAR1途徑抑制人破骨細胞的分化，并且該途徑可以促進骨合成的代謝［34］。

2.3.2 成纖維樣滑膜細胞 成纖維樣滑膜細胞可以被Th17細胞刺激，誘導核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的產(chǎn)生，促進破骨細胞的形成，介導RA的進展［35］。APC-EPCR-PAR1通路可以抑制人破骨細胞的分化，且sEPCR可以通過抑制Th17的分化緩解CIA小鼠病情［12］。因此可以推測，EPCR緩解RA疾病以及APC-EPCR-PAR1對破骨細胞的抑制作用可能是通過成纖維樣滑膜細胞實現(xiàn)的。

3 藥物開發(fā)

APC可以抑制體內(nèi)白細胞的促炎反應(yīng)，起到抗炎和細胞保護的作用。同時APC在RA的調(diào)控中也起著重要的作用。APC對關(guān)節(jié)炎治療起正向調(diào)控作用，而且已被證實可以通過APC-EPCR-PAR1通路抑制破骨細胞的分化，從而有效減緩骨破壞程度［34］。此外，有證據(jù)表明EPCR可以促進APC的活化過程，在體內(nèi)實驗中證實，在對EPCR敲除的CIA小鼠進行APC干預后，APC的治療效果顯著降低［11］。這就意味著APC-EPCR-PAP1通路可能是治療RA的藥物研究的重要靶點。

目前對于APC-EPCR-PAR1通路開發(fā)的藥物研究較少，不過已有研究針對該靶點研發(fā)出APC突變體3K3A-APC。在腦卒中患者中，3K3A-APC依賴于APC-EPCR-PAR1細胞信號通路，發(fā)揮神經(jīng)保護的作用，從而緩解疾病的進展［36］。今后可對該通路上其他靶點對RA的影響展開研究，為RA患者提供更好的治療方案。