林玉鳳，汪志云，王雪松

急性腦梗死具有發(fā)病率、病死率和復(fù)發(fā)率高等特點，是世界第二大疾病相關(guān)死亡和致殘原因［1］。大動脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）腦梗死是腦梗死的主要類型之一，由于就診時間延誤及出血風(fēng)險等因素，在我國腦梗死后接受靜脈溶栓治療患者比例較低。雖然目前其他常規(guī)藥物干預(yù)能部分控制和改善病情，但多存在療效不穩(wěn)定、不良反應(yīng)嚴(yán)重且治療費用高等問題［2］。因此臨床上亟需新的特效藥物及治療技術(shù)?？刂坪透纳祁i動脈粥樣硬化是預(yù)防和緩解LAA腦梗死的重要手段。當(dāng)發(fā)生動脈粥樣硬化時，血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞可分泌脂蛋白相關(guān)磷脂A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）并圍繞在薄纖維帽和破裂斑塊周圍，在脂質(zhì)壞死核心中呈高表達(dá)。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白中的磷脂，生成脂類促炎物質(zhì)，引起內(nèi)皮細(xì)胞死亡和內(nèi)皮功能異常，從而進(jìn)一步促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展。流行病學(xué)研究表明血清Lp-PLA2水平與心肌梗死、腦卒中病死率呈正相關(guān)，控制Lp-PLA2水平則可改善腦卒中患者預(yù)后［3］。

丁苯酞（Butylphthalide）化學(xué)名稱為消旋正丁基苯酞，商品名為恩必普。多項研究表明，丁苯酞可通過增加腦缺血區(qū)血流量、改善缺血腦組織微循環(huán)［4］、降低腦梗死后患者血清凋亡因子水平［5］等多種藥理作用改善患者的預(yù)后。但丁苯酞對Lp-PLA2的調(diào)控作用目前少見相關(guān)報道。本研究旨在探討丁苯酞可否通過降低Lp-PLA2水平、緩解動脈粥樣硬化進(jìn)展速度來改善急性LAA腦梗死患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年6月—2020年6月于天津市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者60例，男34例，女26例，年齡40～75歲，平均（67.1±3.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）經(jīng)頭部MRI證實。（3）發(fā)病時間低于3 d且為首次發(fā)病。（4）改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≤3分。（5）急性卒中治療的Org 10172試驗（the Trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型為LAA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對芹菜或丁苯酞過敏。（2）精神障礙或合并阿爾茨海默病。（3）原發(fā)病合并腦部腫瘤、腦出血等需要手術(shù)。（4）伴有嚴(yán)重失語或意識障礙不能正常交流。（5）臨床資料不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按計劃完成治療或者拒絕完善神經(jīng)功能評估。（2）主要指標(biāo)缺失，資料明顯不全者。另外，對于治療過程中因出現(xiàn)不良反應(yīng)而出組的病例，只統(tǒng)計不良反應(yīng)而不進(jìn)行療效評價。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者或親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方案 應(yīng)用隨機數(shù)字表法將60例患者分為丁苯酞組及對照組，每組30例。丁苯酞組予靜脈滴注丁苯酞注射液（100 mL/次，2次/日，連續(xù)14 d），序貫口服丁苯酞軟膠囊（0.2 g/次，3次/日，連續(xù)11.5個月）。對照組靜脈滴注生理鹽水（100 mL/次，2次/日，連續(xù)14 d），余抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、控制血壓、改善腦代謝等治療方案相同。2組患者治療時間均為12個月。

1.2.2 實驗室指標(biāo)采集 所有患者入院后測量收縮壓（SBP），空腹8 h后于清晨采集靜脈血，送醫(yī)院檢驗科1 h內(nèi)完成離心，并于6 h內(nèi)應(yīng)用OLYMPUS AU-400全自動免疫及生化分析儀進(jìn)行Lp-PLA2、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、同型半胱氨酸（Hcy）等指標(biāo)檢測。治療12個月后，按照上述方法檢測并記錄患者Lp-PLA2水平。

1.2.3 頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）測量 所有患者于入院72 h內(nèi)及治療12個月后進(jìn)行頸部血管超聲檢查，測量并記錄IMT結(jié)果。IMT≥1.0 mm認(rèn)為存在頸動脈粥樣硬化。

1.2.4 神經(jīng)功能評估 應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對所有患者治療前及治療12個月后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估，并由同一名主治醫(yī)師于16：00—18：00在安靜的環(huán)境下進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 為檢測2組患者治療后血清Lp-PLA2水平20%的區(qū)別，按照丁苯酞組∶對照組比例1∶1，設(shè)定檢驗功效0.9，α為0.05，計算得出每組至少需要患者21例。采用GraphPad Prism 6.0（GraphPad，U.S.）進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組治療前后各指標(biāo)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。分類變量比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 60例患者中有3例未按要求完成治療或拒絕接受治療后評估而從被剔除，最終57例參與研究的患者中包括丁苯酞組28例，對照組29例。2組患者入院時年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般情況及FPG、血壓、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。2組患者治療期間均無藥物不良反應(yīng)。

2.2 2組患者血清Lp-PLA2水平比較 治療前，2組患者Lp-PLA2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12個月后，2組患者Lp-PLA2水平與治療前相比均有所下降（P＜0.01）；與對照組相比，丁苯酞組Lp-PLA2水平下降更為明顯（P＜0.01）。見表2。

2.3 2組患者IMT比較 治療前，2組IMT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12個月后，與對照組相比，丁苯酞組患者IMT值減低（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者NIHSS評分比較 治療前，2組患者NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12個月后，2組患者NIHSS評分均有所下降（P＜0.01）；與對照組相比，丁苯酞組NIHSS評分下降更為明顯（P＜0.01），見表4。

Tab.1 Comparison of basic information between the two groups of patients表1 2組基線資料比較

Tab.2 Comparison of serum Lp-PLA2 levels before and after treatment between the two groups of patients表2 2組治療前后血清Lp-PLA2水平比較（mg/L，±s）

Tab.2 Comparison of serum Lp-PLA2 levels before and after treatment between the two groups of patients表2 2組治療前后血清Lp-PLA2水平比較（mg/L，±s）

＊＊P＜0.01。

組別對照組丁苯酞組t n 29 28治療前385.75±87.69 390.47±70.68 0.223治療12個月171.58±33.71 108.45±22.63 8.268＊＊t 12.840＊＊20.140＊＊

Tab.3 Comparison of IMT before and after treatment between the two groups of patients表3 2組治療前后IMT比較 （mm，±s）

Tab.3 Comparison of IMT before and after treatment between the two groups of patients表3 2組治療前后IMT比較 （mm，±s）

＊P＜0.05。

組別對照組丁苯酞組t n 29 28治療前1.21±0.28 1.20±0.32 0.003治療12個月1.20±0.23 1.08±0.21 2.034＊t 0.152 1.935

Tab.4 Comparison of NIHSS score before and after treatment between the two groups of patients表4 2組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

Tab.4 Comparison of NIHSS score before and after treatment between the two groups of patients表4 2組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

＊＊P＜0.01。

組別對照組丁苯酞組t n 29 28治療前10.97±1.37 11.57±1.40 1.649治療12個月6.10±0.82 3.46±0.64 13.570＊＊t 17.130＊＊28.620＊＊

3 討論

3.1 Lp-PLA2與腦梗死的關(guān)系 近年來，隨著我國老年人口數(shù)量日益增加，腦梗死的發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重危害人民生命健康安全，其中大動脈粥樣硬化是急性腦梗死的常見病因和主要類型。研究表明粥樣硬化性病變和炎癥密切相關(guān)［6］。Lp-PLA2是磷脂酶家族的一員，又稱血小板活化因子乙酰水解酶，為近年來新發(fā)現(xiàn)的炎性因子［7］。其催化產(chǎn)生的促炎性產(chǎn)物參與了動脈粥樣硬化的起始、形成、發(fā)展及斑塊破裂的各個階段［8］。與心腦血管疾病常用的標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）相比，Lp-PLA2具有更高的血管內(nèi)特異性，不僅可預(yù)測缺血性腦卒中的發(fā)生，還直接促進(jìn)動脈粥樣硬化性腦梗死的進(jìn)展。因此，本研究以Lp-PLA2為觀察指標(biāo)，評估其與IMT的關(guān)聯(lián)及在丁苯酞治療中的潛在作用。

3.2 丁苯酞治療腦梗死可能機制 丁苯酞是從芹菜籽中提取的有效成分，能夠穿過血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)。既往研究表明，丁苯酞可通過清除脂質(zhì)過氧化自由基［9］、抑制血小板聚集［10］等發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。同時，丁苯酞還能降低急性腦梗死患者血清炎性因子的水平，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)［11］。動物實驗研究顯示，丁苯酞可通過抑制TLR4/NF-κB信號通路從而降低白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β及腫瘤壞死因子（TNF）-α等促炎因子水平，改善缺血再灌注引起的腦損傷［12］。然而，目前有關(guān)丁苯酞對急性腦梗死患者Lp-PLA2表達(dá)水平調(diào)控的研究較少。

3.3 丁苯酞治療可調(diào)控Lp-PLA2水平 Lp-PLA2主要由成熟淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成及分泌，能夠有效水解血小板活化因子并使其活性喪失［11］。此外，Lp-PLA2還可以與LDL相結(jié)合，特異性氧化水解存在于動脈內(nèi)膜下低密度脂蛋白上的卵磷脂，促進(jìn)并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，生成氧化性脂肪酸、溶血卵磷脂以及活性促炎因子。這些促炎產(chǎn)物可進(jìn)一步促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用而形成泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、加速動脈粥樣硬化的形成和降低粥樣斑塊的穩(wěn)定性［6］；同時，激活的巨噬細(xì)胞會產(chǎn)生更多的Lp-PLA2，最終形成惡性循環(huán)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時急性LAA腦梗死患者血清Lp-PLA2水平較高，可能原因為腦細(xì)胞發(fā)生死亡后，誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，腦脊液中Lp-PLA2通過受損的血腦屏障滲入患者血液循環(huán)，導(dǎo)致循環(huán)Lp-PLA2水平升高并進(jìn)一步促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展。經(jīng)過12個月丁苯酞序貫治療后，與對照組相比，丁苯酞組患者Lp-PLA2水平明顯下降且NIHSS評分明顯減低，表明丁苯酞可以降低急性腦梗死患者血清Lp-PLA2水平，從而促進(jìn)LAA患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.4 丁苯酞治療對IMT的影響 IMT是反映早期動脈粥樣硬化、預(yù)測心腦血管事件的直觀指標(biāo)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12個月丁苯酞序貫治療，丁苯酞組IMT值較治療前略減少，對照組IMT值則無明顯變化；與對照組相比，丁苯酞組IMT值明顯減低，從超聲角度證實丁苯酞下調(diào)循環(huán)Lp-PLA2后可減緩急性LAA腦梗死患者動脈粥樣硬化進(jìn)展速度，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

3.5 研究局限性 首先，樣本量偏小，本研究所得結(jié)果僅為初步結(jié)論，需要多中心大樣本的臨床試驗進(jìn)一步證實。其次，本研究觀察期為12個月，隨著治療的延長，丁苯酞對于腦梗死患者遠(yuǎn)期動脈粥樣硬化程度的影響需要進(jìn)一步隨訪及評價。最后，丁苯酞對于Lp-PLA2表達(dá)的具體調(diào)控機制有待進(jìn)一步探索。

綜上所述，丁苯酞可以降低急性LAA腦梗死患者血清Lp-PLA2水平，減少IMT，從而延緩動脈硬化進(jìn)展程度并改善患者預(yù)后。