梁娟銘，蘭 艷，王學(xué)永，周盛嫻

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 530021

后顱窩腫瘤生長于位置最深且空間最小的顱腔內(nèi)，屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型［1］。手術(shù)切除時(shí)容易損傷或牽拉后組顱神經(jīng)，病人易因飲水嗆咳、吞咽困難及咳嗽反射減弱等致異物進(jìn)入呼吸道發(fā)生誤吸［2-3］。誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，有數(shù)量不等的液體或固體，包括分泌物或血液等進(jìn)入到聲門以下。少量誤吸可引起吸入性肺炎，大量胃內(nèi)容物誤吸可導(dǎo)致窒息，甚至死亡。病人發(fā)生誤吸時(shí)，肺受到直接損害導(dǎo)致缺氧，缺氧又可加重腦水腫和腦損害，形成惡性循環(huán)，是病人發(fā)生嚴(yán)重肺部并發(fā)癥與早期死亡率升高的重要原因。本研究總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理，有效降低了肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月—2021 年5 月在我科行后顱窩腫瘤切除術(shù)的病人198 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未出現(xiàn)吞咽障礙；術(shù)中經(jīng)口留置氣管插管，呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣者；術(shù)后24 h 內(nèi)拔除氣管插管；意識(shí)清楚；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)分泌、代謝疾病或心、肝、腎功能損害者；因病情需要，再次留置氣管插管、氣管切開病人。按照病人住院時(shí)間分組，將2019 年6 月—2020 年5 月入院的病人98 例作為對(duì)照組，其中男51 例，女47 例；年齡21～65（38.5±1.5）歲。將2020 年6 月—2021 年5 月入院的100 例病人作為觀察組，其中男58 例，女42 例；年齡19～66（39.7±5.2）歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，保持呼吸道通暢，做好?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育。觀察組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下。

1.2.1.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控管理 ①由神經(jīng)外科醫(yī)生、康復(fù)治療師、呼吸治療師，神經(jīng)外科專科護(hù)士組成誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)控小組，查閱文獻(xiàn)資料，整合相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)和專家共識(shí)，根據(jù)后顱窩腫瘤術(shù)后肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，制定后顱窩腫瘤術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理流程，列出清單，包括具體護(hù)理項(xiàng)目和執(zhí)行時(shí)間。②護(hù)士按照清單時(shí)間及內(nèi)容，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后早期吞咽功能康復(fù)鍛煉；按照制定的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)理。③定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括吞咽障礙評(píng)估、吞咽訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)、干預(yù)中可能遇到的困難及解決方法。保證人人掌握評(píng)估方法和操作流程，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力。④落實(shí)細(xì)節(jié)管理，將誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理清單懸掛于病人床頭，責(zé)任護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行并簽名，責(zé)任組長每日檢查，護(hù)士長每周抽查，保障誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)措施落實(shí)到位。

1.2.1.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估 進(jìn)食前，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估：①病人意識(shí)是否清楚，對(duì)言語刺激是否有反應(yīng)；②是否有呼吸困難；③是否流涎；④是否能自主咳嗽；⑤是否有聲音嘶?。虎薏∪四芊癖３肿?，頭部平衡；⑦舌頭的活動(dòng)范圍。出現(xiàn)1 項(xiàng)異常，即表示SSA 未通過。如7 項(xiàng)均無異常，即采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙篩查及評(píng)級(jí)：①為保證后顱窩腫瘤術(shù)后病人安全，首先進(jìn)行5 mL 水吞咽試驗(yàn)：病人取半坐位，飲下5 mL 溫水，觀察飲水過程。若有嗆咳，即停止檢查，認(rèn)為病人存在吞咽障礙，評(píng)級(jí)為Ⅴ級(jí)；②30 mL 水吞咽試驗(yàn)，病人取半坐位，飲下30 mL 溫水，觀察其飲水過程。Ⅰ級(jí)：1 次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2 次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：能1 次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2 次以上喝完且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以喝完。其中Ⅰ級(jí)為完全正常。Ⅱ級(jí)為可疑異常，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為異常，有吞咽障礙，級(jí)別越高，表示吞咽障礙程度越重。Ⅲ級(jí)及以上病人留置胃管，鼻飼飲食，避免嗆咳引起誤吸［4］。

1.2.1.3 進(jìn)食管理 進(jìn)食環(huán)境盡量保持安靜，病人進(jìn)餐時(shí)集中注意力。床頭抬高30°～40°，如病情允許取半臥位。頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起。如面神經(jīng)受損病人，輔助病人取健側(cè)臥位，從健側(cè)咽部將食物送入。進(jìn)食后維持半臥位30～60 min，防止食物反流引起病人嗆咳導(dǎo)致誤吸。食物選擇，評(píng)估可以經(jīng)口進(jìn)食者，食物選擇密度均勻、有適當(dāng)黏性且不易松散、不易在黏膜上殘留、易變形的食物；初期進(jìn)食糊狀食物，如米糊、蛋羹等，不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳［5］。進(jìn)食采取糊狀→流質(zhì)→半流質(zhì)→固體軟食→固體硬食的遞進(jìn)原則。進(jìn)食方式選擇：病人吞咽障礙≥3 級(jí)，首選鼻胃管喂養(yǎng)。胃管置入長度比常規(guī)長5～10 cm，盡可能選擇管徑細(xì)、材質(zhì)軟的胃管，減少對(duì)病人鼻咽部的刺激，降低其反流誤吸率。人工喂灌器喂食注意速度，以15～30 min 喂完為宜，溫度控制在40 ℃左右，1 次鼻飼量不超過200 mL。鼻飼病人進(jìn)食前，每隔4～6 h 抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘余量，如胃殘留量≤200 mL，可按流程喂養(yǎng)。如胃殘留量＞200 mL，報(bào)告醫(yī)生，重新評(píng)估胃腸功能，進(jìn)行相應(yīng)處理，如增加胃腸動(dòng)力藥、降低營養(yǎng)泵泵速后，再行喂養(yǎng)，以免因胃潴留引起嘔吐、誤吸。高胃殘留量及高誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人，留置幽門后鼻腸管（十二指腸管）喂養(yǎng)。遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)泵泵注營養(yǎng)液，初始速度20～40 mL/h，病人無嘔吐、腹瀉且消化吸收功能正常時(shí)，可逐漸加量至60～100 mL/h。

1.2.1.4 早期康復(fù)鍛煉 吞咽功能評(píng)估異常的病人，由康復(fù)治療師與責(zé)任護(hù)士聯(lián)合對(duì)病人實(shí)施早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，包括吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉和口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過加強(qiáng)唇、舌、下頜及聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，增強(qiáng)肌群力量和協(xié)調(diào)性。方法：①咽部冷刺激與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做空吞咽動(dòng)作［5］；②下頜、面部、腮部訓(xùn)練：張口運(yùn)動(dòng)維持5 s、下頜向左右兩側(cè)移動(dòng)、緊閉口唇鼓腮等；③舌訓(xùn)練：讓舌頭盡量外伸維持5 s，然后縮回、放松；④唇部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：抿嘴，說“en”，維持5 s；籠嘴，說“u”，維持5 s；雙唇含著壓舌板，用力緊閉及拉出壓舌板，做抗阻訓(xùn)練［6］；⑤練習(xí)腹式呼吸，進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練；⑥每日3 次，每次30 min。同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行早期床上腿部鍛煉，如使用床上腳踏車，借助床旁座椅下床活動(dòng)。早期康復(fù)鍛煉可降低病人獲得性衰弱的發(fā)生，有利于病人盡快康復(fù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組留置胃管病人胃管拔除情況、吞咽功能改善效果。拔除胃管率，胃管拔除是吞咽功能恢復(fù)或基本恢復(fù)的一個(gè)重要標(biāo)志［5］。拔管標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上的病人。吞咽功能改善效果：術(shù)后第14 天與術(shù)后第1 天比較，吞咽障礙分級(jí)提高2 級(jí)或以上為顯效，提高1 級(jí)為有效，未提高為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組肺部感染情況。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》為依據(jù)，胸部X 線片顯示陽性指征，肺部可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者即可確診：發(fā)熱；白細(xì)胞數(shù)增高；膿性支氣管分泌物；肺部啰音；痰液培養(yǎng)連續(xù)2 次分離到相同病原體［7］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組留置胃管病人拔除胃管及吞咽功能改善情況比較（見表1）

表1 兩組留置胃管病人拔除胃管及吞咽功能改善情況比較單位：例（%）

2.2 兩組病人肺部感染發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組病人肺部感染發(fā)生情況比較單位：例（%）

3 討論

3.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理可有效預(yù)防并發(fā)癥 據(jù)報(bào)道，誤吸在吞咽障礙病人中發(fā)生率為51%～73%［8］，不僅會(huì)導(dǎo)致窒息，嚴(yán)重者可直接致病人死亡［9］。后顱窩腫瘤手術(shù)切除時(shí)易損傷或牽拉后組顱神經(jīng)，導(dǎo)致吞咽障礙。本組病人術(shù)后每天進(jìn)行吞咽障礙評(píng)級(jí)，發(fā)現(xiàn)5 例病人術(shù)后2～3 d 出現(xiàn)吞咽障礙評(píng)級(jí)下降情況，考慮可能與術(shù)后腦水腫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重有關(guān)。通過預(yù)見性識(shí)別有高危誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人，給予個(gè)性化安全、有效喂養(yǎng)措施，有效預(yù)防肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過藥物干預(yù)、早期康復(fù)鍛煉，1 周左右病人逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)隨著反應(yīng)性腦水腫的變化動(dòng)態(tài)改變，需要護(hù)士每天進(jìn)行評(píng)估。吞咽功能評(píng)估過程中，發(fā)現(xiàn)觀察組6 例病人流延多，根據(jù)病人情況采取個(gè)性化護(hù)理措施，應(yīng)用紗布條和PE 手套自制口腔分泌物引流裝置，將病人口腔分泌物及時(shí)引出，避免因吞咽障礙導(dǎo)致的微誤吸發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組病人肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理可促進(jìn)病人吞咽功能康復(fù) 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)在合適的條件下，只要神經(jīng)元未完全受損，就具有再生、重建的能力。據(jù)報(bào)道，通過有效干預(yù)，病人吞咽功能改善總有效率為82.4%［5］。神經(jīng)外科護(hù)理工作繁忙，護(hù)士沒有時(shí)間協(xié)助病人康復(fù)鍛煉；各層級(jí)護(hù)士康復(fù)知識(shí)認(rèn)知水平參差不齊。觀察組首先對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化吞咽康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)；通過質(zhì)控監(jiān)督護(hù)士康復(fù)護(hù)理措施落實(shí)情況；鼓勵(lì)家屬參與病人吞咽康復(fù)鍛煉。家屬的參與增強(qiáng)了病人康復(fù)的動(dòng)力與信心，減輕了護(hù)理工作量。通過有效訓(xùn)練，病人的吞咽功能得到明顯改善，兩組病人吞咽功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病人吞咽功能的改善和腦水腫高峰期消退，在降低了鼻胃管留置率［6］，提高吞咽功能的同時(shí)可有效降低吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率，降低嗆咳風(fēng)險(xiǎn)［10］。

3.3 誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理可規(guī)范?？谱o(hù)理工作 后顱窩腫瘤術(shù)后病人病情危重，神經(jīng)反射遲鈍或消失，是誤吸高發(fā)人群，加強(qiáng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查與防范是?？谱o(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。臨床護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)水平不同，特別是對(duì)無癥狀性微誤吸關(guān)注程度不夠，誤吸防范知識(shí)、技能匱乏，存在護(hù)理非同質(zhì)化等問題，增加了病人發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)評(píng)估，采取針對(duì)性預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，護(hù)理操作中有據(jù)可循，提高了工作積極性。目前，誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理已成為后顱窩腫瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)的補(bǔ)充內(nèi)容，真正為后顱窩腫瘤手術(shù)病人提供全面有序、專業(yè)規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、同質(zhì)的誤吸防范護(hù)理管理。

4 小結(jié)

本研究基于多學(xué)科協(xié)作，對(duì)手術(shù)引起后組顱神經(jīng)損傷和可疑損傷后的病人，進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及康復(fù)管理，能夠有效改善病人吞咽功能，預(yù)防肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的吞咽功能。但本研究由于條件限制，樣本量較少，下一步可開展大樣本臨床實(shí)踐，積累臨床證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用循證護(hù)理理念，為臨床遇到的問題提供新的、有效的解決方法。