龔培賢 孫濤 劉金瑋 范正軍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 鄭州 450052

膽石癥是肝膽外科的常見(jiàn)疾病，成人中的發(fā)病率為10%～20%[1]。根據(jù)結(jié)石所在位置，可以分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。數(shù)據(jù)顯示，臨床上有8%～18%的癥狀性膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[2]。開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)療效確切，但其創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間較長(zhǎng)。自1991年首次報(bào)道腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)以來(lái)[3]，隨著微創(chuàng)外科水平的不斷提高，LCBDE已經(jīng)成為一種安全可靠的手術(shù)方式，并被納入相關(guān)指南[4-5]，成為治療膽管結(jié)石的首選術(shù)式。LCBDE有四孔法和三孔法兩種操作方法[6-7]。本研究通過(guò)對(duì)91例行LCBDE的膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討三孔法LCBDE的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2020-12我院行LCBDE的91例膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)影響LCBDE操作的上腹部手術(shù)史。(2)經(jīng)超聲、CT或MRCP診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。(3)無(wú)肝膽系統(tǒng)腫瘤、未合并膽源性胰腺炎等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。(2)患有肝硬化、肝功能衰竭等嚴(yán)重肝臟疾病的患者。(3)心臟、肺和腎功能不全不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。(4)有凝血障礙或出血傾向等手術(shù)禁忌證的患者。按不同戳孔方法分為三孔法組(36例)和四孔法組(55例)。2組患者的術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.2手術(shù)方法全麻，患者取仰臥位，術(shù)者及助手立于其左側(cè)，消毒、鋪巾。于臍下緣做1.0 cm橫切口，建立氣腹，壓力控制在10～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，作為觀察孔探查腹腔。三孔法組：腹腔鏡監(jiān)視下分別在劍突下2 cm及右鎖骨中線(xiàn)肋緣下2 cm置入12 mm及5 mm Trocar作為主、輔助操作孔。改頭高腳低、右側(cè)抬高30°位。分離粘連，辨清膽囊管、膽總管和肝總管三者關(guān)系，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈。夾閉膽囊動(dòng)脈后離斷，夾閉膽囊管暫不離斷。細(xì)針穿刺抽出膽汁證實(shí)膽總管后，牽拉膽囊管縱行切開(kāi)膽總管前壁約1.0 cm。經(jīng)主操作孔置入膽道鏡，探查結(jié)石位置、大小及數(shù)量后，使用取石網(wǎng)籃等方法取盡可見(jiàn)結(jié)石。由主操作孔置入修剪后的T管，4-0單向倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合膽管壁切口。注水試驗(yàn)無(wú)膽漏后，常規(guī)切除膽囊，充分止血，取出標(biāo)本。于Winslow孔放置引流管，由輔助操作孔引出，T管由主操作孔引出，縫合固定，結(jié)束手術(shù)。四孔法：于劍突下2 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔，分別于右腋前線(xiàn)肋緣下交界處下方及右鎖骨中線(xiàn)肋緣下2 cm各入5 mm Trocar作為輔助操作孔。術(shù)畢腹腔引流管于右腋前線(xiàn)戳孔引出，T管由右鎖骨中線(xiàn)戳孔引出。其余手術(shù)流程同三孔法組。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽囊破損率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。(2)術(shù)后臨床指標(biāo)：腹腔引流時(shí)間、恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率，以及隨訪(fǎng)6個(gè)月期間的結(jié)石殘余率和復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

除了三孔法組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于四孔法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外， 2組患者的其他術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。膽漏和膽道感染患者均經(jīng)抗感染及充分引流后痊愈。殘余結(jié)石患者均于術(shù)后第6周應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取出。2組均未發(fā)生膽道狹窄、出血，以及切口疝等其他并發(fā)癥。

表2 2組患者術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)手術(shù)方式為開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的提升，LCBDE目前已成為首選的治療手段[4]。其中四孔法LCBDE是通過(guò)1個(gè)觀察孔、3個(gè)操作孔由2個(gè)助手輔助術(shù)者施術(shù)。三孔法LCBDE是通過(guò)1個(gè)觀察孔、2個(gè)操作孔由1個(gè)助手輔助術(shù)者施術(shù)。與四孔法LCBDE比較，三孔法LCBDE減少一個(gè)腹壁戳孔，有助于減少對(duì)腹壁的損傷及與戳孔有關(guān)的并發(fā)癥(血腫、出血、感染、切口疝等)，而且能最大程度滿(mǎn)足患者對(duì)于微小切口的心理需求。故三孔法LCBDE已逐漸在臨床開(kāi)展。但三孔法因?yàn)樯倭艘粋€(gè)輔助操作孔和助手，為探討其是否會(huì)影響術(shù)野顯露、增加手術(shù)難度和并發(fā)癥，本研究對(duì)91例行LCBDE的膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果顯示，雖然三孔法組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于四孔法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2組患者的術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、隨訪(fǎng)期間的并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明三孔法與四孔法LCBDE的效果相仿。

本研究中，三孔法LCBDE的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于四孔法LCBDE，其原因有：(1)與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及熟練度有關(guān)。(2)施術(shù)者僅在一名助手輔助下通過(guò)兩個(gè)操作孔完成復(fù)雜的LCBDE、T管引流、引流管放置等，不利于術(shù)中的牽拉及術(shù)野顯露，增加了手術(shù)難度。這都造成了手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，亦對(duì)施術(shù)者的腹腔鏡和膽道鏡操作水平有了更高的要求。我們相信，隨著術(shù)者腹腔鏡和膽道鏡操作水平的提升、經(jīng)驗(yàn)的積累，以及助手配合熟練度的提高，三孔法LCBDE的手術(shù)時(shí)間一定會(huì)進(jìn)一步縮短。

LCBDE術(shù)中放置T管引流的目的是降低膽道內(nèi)壓力，防止膽漏形成和預(yù)防膽管狹窄；同時(shí)也便于術(shù)后經(jīng)T管竇道造影及應(yīng)用膽道鏡取出殘留結(jié)石[8]。本研究常規(guī)放置T管引流，并于術(shù)后6周經(jīng)T管行膽道造影。若發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，可經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石；若無(wú)殘余結(jié)石，可常規(guī)夾閉T管，觀察24 h無(wú)明顯癥狀后予以拔除。對(duì)于高齡、低蛋白血癥、糖尿病患者，由于竇道形成和成熟需要更長(zhǎng)時(shí)間，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，以預(yù)防拔管后發(fā)生膽漏[9]。

放置T管時(shí)，可向上牽拉膽囊管以擴(kuò)大膽總管切口，先放置T管短臂上段，再放置下段。腹腔鏡縫合是一項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)，我們推薦采用單向倒刺線(xiàn)進(jìn)行連續(xù)縫合膽總管切口，能避免腹腔鏡下打結(jié)，降低操作難度。縫合時(shí)向上牽拉T管，使T管長(zhǎng)臂的上緣緊貼膽總管切口的上端，從切口下端向上，采用連續(xù)縫合的方法直至T管長(zhǎng)臂的下緣，使T管長(zhǎng)臂上緣與膽總管切口下端緊密閉合。針距2～3 mm，邊距1～2 mm，注意拉緊縫線(xiàn)時(shí)避免過(guò)緊或過(guò)松，剪斷縫線(xiàn)時(shí)應(yīng)留1.5 cm的斷端，無(wú)須打結(jié)。該技術(shù)降低了腹腔鏡下縫合的難度，可以縮短膽管縫合時(shí)間和手術(shù)時(shí)間；倒刺線(xiàn)可防止縫合線(xiàn)穿過(guò)組織后滑動(dòng)，使用連續(xù)縫合的方法可以在縫合時(shí)收緊縫線(xiàn)，使膽管縫合更加緊密，從而減少了膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。何攀等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析也發(fā)現(xiàn)，和傳統(tǒng)可吸收線(xiàn)比較，單向倒刺線(xiàn)一期縫合膽總管，能顯著縮短縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，并能夠降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率。

腹腔引流管經(jīng)輔助操作孔引出時(shí)，應(yīng)在直視下操作，用力適度，以防牽拉T管發(fā)生脫出。應(yīng)遵循“粗、短、直”的原則放置和引出T管。盡可能選擇較粗的T管；主操作孔距膽總管切開(kāi)處最近，T管由此引出行程最短；引出T管時(shí)防止扭曲造成管腔狹窄[12-13]，以便術(shù)后放置膽道鏡取石。妥善固定T管，以防非計(jì)劃拔管。

綜上所述，除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，三孔法和四孔法LCBDE的效果相仿?？稍趪?yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上應(yīng)用。對(duì)于術(shù)野顯露困難、操作復(fù)雜的患者，應(yīng)選用四孔法實(shí)施，必要時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。