陳 晨 曹 冰 崔曉花 袁亞蘋

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210001

因國家生育政策的改變，導致孕產(chǎn)婦基數(shù)顯著上升，宮頸機能不全（cervical incompetence，CIC）導致流產(chǎn)患者隨之增多[1-4]。宮頸機能不全又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全或子宮頸松弛癥，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口松弛，宮頸在無痛情況下開大伴胎兒排出，對女性身心健康造成顯著不利影響[5]。另一方面，CIC 是導致復發(fā)性晚期難免流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，發(fā)生率為0.5%～1%[6]，在習慣性流產(chǎn)中占25%[7]。CIC 患者的常見臨床治療為妊娠14～18 周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)[8]，可顯著降低早產(chǎn)率，改善早產(chǎn)高危孕婦的圍產(chǎn)期結(jié)局[9]。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)首選椎管內(nèi)麻醉，優(yōu)點包括：①無需人工氣道，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；②減少全麻藥物對胎兒的不良影響；③提供良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛；④有利于快速康復。對于此類手術(shù)及麻醉，既往術(shù)前通常禁食6～8 h，禁飲2～4 h，而術(shù)后恢復進食進飲時間尚未有明確規(guī)定[10]，且不同護理人員對于椎管內(nèi)麻醉下外科手術(shù)后禁食禁飲時間認知有一定差異。妊娠中期的孕婦若術(shù)后較長時間的禁食禁飲，可能會給生理以及心理帶來不利影響。本研究在保證中期妊娠孕婦安全的前提下，探討在椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦的早期進飲進食的安全性與可行性，為制訂更加合理的術(shù)后飲食恢復方案提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的60 例中期妊娠孕婦作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與試驗組，每組各30 例。對照組患者平均年齡（29.1±3.0）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.1±1.6）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級4 例。試驗組患者平均年齡（28.6±2.0）歲，平均BMI（22.0±1.9）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級27 例，Ⅱ級3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均知情同意本研究。納入標準：①擇期手術(shù)；②年齡25～35 歲；③妊娠14～16 周；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①嚴重的早孕反應(yīng)者；②術(shù)前有嚴重合并癥者；③存在精神與智力方面問題，不能配合研究者。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)后麻醉恢復室觀察30 min～1 h，待生命體征平穩(wěn)，Steward 評分≥4（表1），麻醉平面降至T8以下由麻醉護士送回病房。對照組按照病房護理常規(guī)術(shù)后嚴格禁食禁飲6 h，試驗組在無惡心嘔吐等其他胃腸道不適的情況下且有主觀進食意愿可即刻提供其飲用少量清水，若后續(xù)無惡心嘔吐等其他不良反應(yīng)可給予少量流質(zhì)易消化飲食，進而逐步過渡到普通飲食。

表1 蘇醒評估標準Steward 評分

1.2.1 成立圍手術(shù)期飲食管理小組 小組成員5 人包括婦科主治醫(yī)師1 名，麻醉醫(yī)師1 名，麻醉護士1 名，病房責任護士2 名。醫(yī)生和護理人員共同制訂患者術(shù)后進飲進食計劃。麻醉護士與病房責任護士記錄患者飲食情況及不良反應(yīng)。

1.2.2 早期進食方案 患者Steward 評分≥4 分且麻醉平面低于T8，穿刺點無紅腫生命體征平穩(wěn)，可返回病房。回病房后無胃腸道及其他不適且有飲食意愿可由責任護士給與少量溫開水50 ml，30 min 后若無不適，可繼續(xù)間斷飲水，若患者進食意愿強烈，可采用少量多次原則給予流質(zhì)飲食。進食過程中圍手術(shù)期飲食管理小組成員需要密切觀察有無嗆咳、惡心、腹脹等不良反應(yīng)并記錄。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的術(shù)后腸蠕動恢復情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及滿意度。①腸蠕動恢復狀況通過記錄首次排氣時間、排便時間以及是否需要使用緩瀉劑；②術(shù)后并發(fā)癥包括惡心嘔吐、腹脹、陰道流血以及流產(chǎn)；③記錄患者的住院天數(shù)；④護理滿意度：在患者出院時采用自制滿意度問卷進行調(diào)查，該問卷的Cronbach′s 系數(shù)為0.894，內(nèi)容效度為0.872。問卷包括：護士與患者的溝通、健康教育內(nèi)容、教育方式、護士解決問題能力和對患者服務(wù)態(tài)度5 個方面，每個方面4 道題，共20 道題。分別用非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意作為答案，相應(yīng)賦予5、4、3、2、1分，總分100 分。＞95 分為非常滿意，85～95 分為滿意，＜85分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腸蠕動恢復情況的比較

試驗組患者的首次排氣時間、排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的緩瀉劑應(yīng)用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后腸蠕動恢復情況的比較（h，±s）

表2 兩組患者術(shù)后腸蠕動恢復情況的比較（h，±s）

組別例數(shù)首次排氣時間排便時間緩瀉劑應(yīng)用[n（%）]試驗組對照組t/χ2 值P 值30 30 17.67±3.74 19.36±4.26 5.368＜0.001 57.7±5.4 65.2±4.3 7.013＜0.001 8（26.67）24（80.00）17.143＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗組患者的腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后惡心嘔吐、陰道流血及流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者住院時間及滿意度的比較

試驗組患者的住院天數(shù)少于對照組，滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者住院時間及滿意度的比較

3 討論

隨著全面“二孩”政策的實施，累計生育高峰的到來和高齡、高危孕產(chǎn)婦的增加，孕產(chǎn)婦的醫(yī)療需求對臨床婦幼保健服務(wù)提出了更高的要求。麻醉科作為臨床樞紐科室，在臨床麻醉工作之外，同樣肩負著改善患者圍術(shù)期舒適度與就醫(yī)滿意度的使命。圍術(shù)期禁食禁飲是麻醉科“老生常談”的話題，然而由于工作習慣、患者依從性、手術(shù)時間不確定等原因，進食進飲個體化難以實施。早期恢復進食進飲不光是一種人文關(guān)懷，讓孕產(chǎn)婦人群得到關(guān)愛，在生理上可以促進中期妊娠時胃腸功能的恢復。妊娠作為人體特殊生理過程，其生理和心理都有較大改變，較長時間禁飲禁食對機體內(nèi)環(huán)境造成不利影響，表現(xiàn)為胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素分泌增加，而胰島素分泌減少，進而導致機體糖代謝紊亂等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，此外，手術(shù)后的機體應(yīng)激反應(yīng)，可引起胰島素抵抗[11]。妊娠中期孕婦胰島素的敏感性下降，而代償性分泌胰島素增加；若失代償則胰島素相對不足，就會引起血糖升高而發(fā)生妊娠糖尿病（gestatianal diabetes mellitus，GDM），因此合理的營養(yǎng)供給是滿足孕婦和胎兒正常生理功能的必要保障。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入人心，越來越多的學者在探究與嘗試早期進飲進食的安全性與合理性。術(shù)后早期恢復進食進飲作為ERAS 的主要內(nèi)容之一，有利于胃腸道黏膜屏障功能維持，減少細菌移位，從而減少內(nèi)源性感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進胃腸功能恢復，同時還可以大大減少術(shù)后的分解代謝[12-13]，這也為本研究提供了理論與實踐基礎(chǔ)。本研究對象經(jīng)過專業(yè)麻醉醫(yī)生與麻醉護士評估，在一般情況良好且有進食意愿的背景下，鼓勵中期妊娠患者可立刻進飲及進食流質(zhì)飲食，繼而逐步過渡至普通飲食，孕婦通過簡單地咀嚼，有利于胃腸蠕動早期恢復，同時食物本身可進一步刺激胃腸道活動，加之溫熱食物的感官刺激[14]，以及患者體驗的改善，可共同促進胃腸功能恢復至術(shù)前狀態(tài)。

早期進食進飲可以降低術(shù)后不良反應(yīng)。本研究對象為中期妊娠的孕婦，由于體內(nèi)激素水平的改變，多數(shù)患者術(shù)前會有惡心腹脹等輕微胃腸道不適，長時間的禁食禁飲會加重孕婦的不適感。ERAS 建議倡導利用早期腸道營養(yǎng)來避免代謝失衡，歐洲麻醉協(xié)會亦建議術(shù)后盡早飲食以減少惡心嘔吐的發(fā)生[13，15]。研究顯示孕婦便秘的發(fā)生率為16.8%～40%[16]，是僅次于惡心嘔吐的最常見的妊娠期胃腸道問題[17]。宮頸環(huán)扎術(shù)后患者通常需要絕對臥床，臥床會導致腸蠕動減慢，更易導致便秘發(fā)生，而進一步引發(fā)腹脹腹痛、先兆流產(chǎn)等不良結(jié)局[18]，因此，經(jīng)過專業(yè)護理人員指導孕婦早期進食以促進腸蠕動的恢復，避免便秘誘發(fā)子宮不規(guī)律宮縮導致流產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)后需個體化管理，嚴格預防及控制感染[19]，同時密切觀察有無陰道流血等不良反應(yīng)，才能取得良好的預后效果。本研究通過早期進飲進食、少量多餐等個體化、精細化護理以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著精細化與舒適化醫(yī)療概念的深入人心，醫(yī)護人員需要將患者視為整體，除了對疾病的專業(yè)醫(yī)療診治及照護，還包括心理治療與健康教育在內(nèi)的人文關(guān)懷。宮頸機能不全孕婦由于擔心妊娠結(jié)局往往心理脆弱與敏感，因此對這一群體進行有效的心理護理是非常必要的[20]。長時間的禁食不僅給產(chǎn)婦帶來生理上的不適，而且加劇產(chǎn)婦的不適，增加患者焦慮感。本研究通過個體化的護理指導給產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)化護理服務(wù)以降低患者術(shù)后不適，給予規(guī)范且具有個性化的飲食計劃，使孕婦孕期各種營養(yǎng)素及能量攝入水平適合機體需要，保障術(shù)后胎兒發(fā)育[21]，早期進飲進食也可使孕婦淡化自身病患角色，緩解焦慮情緒，提高就醫(yī)滿意度，增進對醫(yī)護人員的依從與信任，從而幫助患者建立信心，利于妊娠結(jié)局與母嬰健康。

綜上所述，在專業(yè)護理人員評估指導下，椎管內(nèi)麻醉下陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后患者早期進飲進食具有一定的可行性與安全性，并降低了術(shù)后腹脹的發(fā)生率，促進患者舒適，縮短住院時間，增加就醫(yī)滿意度。