唐明霞 付立芳 羊 建

四川省雅安市人民醫(yī)院檢驗科，四川雅安 625000

細菌感染是發(fā)病率和死亡率最高的疾病，導(dǎo)致大量醫(yī)療資源的消耗。若能早期診斷細菌感染有助于臨床合理使用抗生素，縮短患者住院時間，減少耐藥菌產(chǎn)生。研究表明，中性粒細胞CD64（neutrophil CD64，nCD64）在細菌感染的早期診斷方面具有高特異性及敏感性，且明顯優(yōu)于白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等傳統(tǒng)感染標(biāo)志物[1]?，F(xiàn)就nCD64 在膿毒血癥、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、小兒肺炎、新生兒感染、外科手術(shù)等疾病發(fā)生細菌感染時的早期診斷價值進行綜述。

1 中性粒細胞CD64 的生物學(xué)特性

nCD64 屬于免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）超家族成員，是分子質(zhì)量為72 KDa 的Ⅰ型跨膜糖蛋白，主要由肝臟合成，作為IgG 的Fc 段受體1 型（又稱FcrR1），可與IgG1 和IgG3 高親和力結(jié)合。外周血中，nCD64主要表達在單核細胞、巨噬細胞、骨髓前體細胞和樹突細胞表面，而在紅細胞、淋巴細胞、巨核細胞不表達[2]。在靜止的中性粒細胞上呈低水平表達，當(dāng)機體感染時，細菌內(nèi)毒素即脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）釋放，或粒細胞集落刺激因子（granulocyte colonystimulating factor，G-CSF）、γ 干擾素（γ-interferon，γ-IFN）、白介素（interleukin，IL）等因子刺激，引起中性粒細胞活化，nCD64 可在4～6 h 迅速升高，同時加速細胞氧化新陳代謝和脫顆粒，大量nCD64 與其配體結(jié)合，啟動免疫反應(yīng)，包括吞噬作用、抗體依賴性的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用和細胞因子釋放，進而加速靶細胞死亡。因此，在急性感染性疾病中，nCD64 參與中性粒細胞吞噬和殺菌功能，且在感染初期快速升高，可作為疾病感染的早期診斷指標(biāo)[3]。

2 中性粒細胞CD64 的檢測方法

nCD64 現(xiàn)多采用流式細胞儀檢測，該方法快速簡便、重復(fù)性好。所需標(biāo)本為外周靜脈血，采集方便且需要量少。nCD64 的結(jié)果主要有3 種形式：nCD64 平均熒光強度中位數(shù)（median mean fluorescence intensity，MFI）、nCD64 陽性細胞百分率、nCD64 指數(shù)。

nCD64 指數(shù)的計算公式為：nCD64 指數(shù)=（中性粒細胞CD64MFI/淋巴細胞CD64MFI）/（單核細胞CD64MFI/中性粒細胞CD64MFI）。在檢測中，nCD64指數(shù)檢測常選擇CD64 表達高且穩(wěn)定的單核細胞作為陽性內(nèi)參對照，選擇不表達CD64 的淋巴細胞作為陰性內(nèi)參對照。nCD64 指數(shù)的重復(fù)性及準(zhǔn)確性好，可準(zhǔn)確反映疾病狀態(tài)下nCD64 水平，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用并得到肯定[4]。

3 nCD64在感染性疾病早期診斷中的應(yīng)用

3.1 nCD64 在膿毒血癥早期診斷中的應(yīng)用

膿毒血癥是危及生命的一種疾病，而膿毒血癥的早期臨床癥狀不典型，易被忽略而導(dǎo)致延誤診斷，因此，尋找膿毒血癥的早期診斷標(biāo)志物十分必要。臨床病例分析顯示，nCD64 對膿毒血癥的早期診斷具有良好的敏感性（87%）和特異性（90%），其診斷效能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的感染標(biāo)志物CRP 和PCT，且對成人膿毒血癥的診斷價值優(yōu)于兒童膿毒血癥[5]。另有研究顯示，nCD64 指數(shù)升高程度與膿毒血癥的嚴重程度一致，治療期間實時監(jiān)測nCD64 指數(shù)，可有效評估治療效果[6]。

此外，有研究表明，nCD64 指數(shù)的單項檢測對膿毒血癥的診斷價值不及與其他炎癥標(biāo)志物聯(lián)合檢測，傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物CRP、PCT 均能有效鑒別膿毒血癥與非膿毒血癥，但兩者的敏感性和特異性均較低，而nCD64 與CRP 或PCT 聯(lián)合檢測，診斷膿毒血癥的敏感性為92%，特異性更是高達99%，有效減少不必要的抗生素應(yīng)用[7]。有研究表明，nCD64 指數(shù)聯(lián)合CD69和CD25 能大大提高對膿毒血癥的診斷效能，受試者工作特征曲線下面積（area under receiver operating characteristic curve，AUC）高達0.978，具有更快速、準(zhǔn)確的診斷優(yōu)勢，適合臨床應(yīng)用推廣[8-9]。

3.2 nCD64 在AECOPD 早期診斷中的應(yīng)用

AECOPD 是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）疾病的嚴重惡化，極易并發(fā)感染，但臨床很難區(qū)分細菌性和非細菌性感染的AECOPD，導(dǎo)致抗生素的大量使用極易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，增加了AECOPD 的死亡率[10]。研究表明，nCD64 可以區(qū)分細菌性和非細菌性AECOPD，且AUC 高達0.994，診斷的敏感性為90%，特異性高達100%[11]，且與痰培養(yǎng)陽性高度相關(guān)，能有效指導(dǎo)抗生素使用，縮短治療時間和住院時間。此外，入院時nCD64 指數(shù)（最佳臨界值3.3）可預(yù)測出院后死亡率。綜上所述，nCD64 是AECOPD 患者早期高效的細菌感染良好的診斷指標(biāo)，檢測結(jié)果高低對患者預(yù)后具有重要意義[12-13]。

同樣，nCD64 指數(shù)聯(lián)合其他感染標(biāo)志物可進一步提高對AECOPD 的早期診斷效能。周峰等[14]發(fā)現(xiàn)在AECOPD 中，nCD64 指數(shù)、CRP、PCT 以及三者聯(lián)合檢測的敏感性分別為81.48%、62.96%、78.57%、93.75%，特異性分別為78.57%、66.67%、75.86%、96.00%，可見三者聯(lián)合檢測的敏感性和特異性均高于單項檢測。

3.3 nCD64 在小兒肺炎早期診斷中的應(yīng)用

小兒細菌性肺炎的早期癥狀不明顯，極易因治療不及時危及生命，是引起5 歲以下兒童死亡的首要原因[15]。研究發(fā)現(xiàn)，nCD64 在細菌性肺炎早期明顯增高，在支原體肺炎和病毒肺炎中則不增高，nCD64 指數(shù)與CRP 呈正相關(guān)（r=0.545），且特異性（90%）遠高于CRP（74%），有助于小兒肺炎的早期診斷和鑒別診斷。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，nCD64 的表達與疾病的嚴重程度一致，經(jīng)合理治療后，nCD64 顯著下降，因此，動態(tài)監(jiān)測nCD64可用于抗感染療效評價[16，20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，nCD64 的特異性及敏感性高于傳統(tǒng)標(biāo)志物（CRP、WBC、PCT），其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值更是明顯增高[17-18]。

此外，有研究顯示，在小兒肺炎的早期診斷中，nCD64 的聯(lián)合檢測優(yōu)于單個感染標(biāo)志物檢測，nCD64聯(lián)合PCT、CRP、WBC、IL-6、P2X7 受體檢測的AUC（0.924）、敏感性（92%）、特異性（93%）均明顯高于6項指標(biāo)單獨檢測[19]，研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合新型標(biāo)志物可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed anmyelaid cells -1，sTREM -1）的敏感性（93.15%）、特異性（91.54%）也高于單項檢測[20]。由此可見nCD64 指數(shù)檢測（尤其是聯(lián)合檢測）對小兒肺炎的早期診斷可明顯提高診斷效能。

3.4 nCD64 在新生兒細菌感染早期診斷中的應(yīng)用

新生兒免疫系統(tǒng)不完善，易發(fā)生細菌感染，若感染控制不及時，極易發(fā)展為敗血癥，據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有60 萬新生兒死于敗血癥，占新生兒死亡的22%[21]，因此新生兒細菌感染的早期診斷非常重要。在新生兒感染診斷中，臨床常用指標(biāo)WBC、CRP、PCT 易受其他因素影響，CRP 在出生后3 d 生理性升高，并受胎齡、出生體重、胎膜破裂時間、分娩方式等影響，PCT 出生后48 h 生理性升高，非感染性并發(fā)癥（出生性窒息、顱內(nèi)出血等）亦可增加[22-23]，因而傳統(tǒng)感染指標(biāo)對新生兒感染的應(yīng)用受到限制。而CD64 不受生理、圍生期并發(fā)癥、胎齡影響，且在正常早產(chǎn)兒、足月兒中表達相似，是新生兒細菌感染早期診斷的良好指標(biāo)[24]。Tang 等[25]發(fā)現(xiàn)，敗血癥組和非敗血癥組（非特異性感染無敗血癥）的nCD64 指數(shù)顯著高于對照組，且與WBC、PCT、CRP 相比，nCD64 指數(shù)對新生兒感染的診斷具有獨特優(yōu)勢。

nCD64、PCT、CRP 在新生兒細菌感染的早期診斷中，nCD64 與PCT 聯(lián)合診斷價值最大，高于其他組合聯(lián)合檢測，敏感性和準(zhǔn)確度高達97.29%和89.65%，且陰性預(yù)測值高達94.11%，兩者可以優(yōu)勢互補，提高診斷效能，也有其他研究發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高達94.44%、96.47%、96.59%、94.25%，均高于單獨檢測[26-27]。有研究發(fā)現(xiàn)，nCD64、單核細胞CD16（monocyte CD16，mCD16）可作為早期診斷新生兒細菌感染的新型標(biāo)志物，具有較高敏感性和特異性，患兒表現(xiàn)為nCD64、mCD16 升高[28]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，nCD11b 在新生兒膿毒血癥及疑似膿毒血癥中顯著增高，其截斷值（cut-off 值）為0.695 ng/ml 時，敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值可高達100%[29]。但目前這些新型標(biāo)志物的研究尚少，結(jié)合其他項目聯(lián)合檢測是否能提高早期感染的診斷效能，尚需大量數(shù)據(jù)以及結(jié)合臨床病例分析進一步證實。

3.5 nCD64 在外科手術(shù)細菌感染早期診斷中的應(yīng)用

手術(shù)部位感染會延長住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，甚至增加死亡率，因而早期快速診斷術(shù)后細菌感染變得尤為重要。研究表明，在正常的關(guān)節(jié)置換術(shù)后，CD64 于術(shù)后第1 天開始升高，第3 天達峰值，第5 天顯著下降并接近基線水平，與CRP、血細胞沉降率（erthrocyte sedimentation rate，ESR）甚至WBC 相比，nCD64 水平的動態(tài)變化更顯著，峰值水平超過2000個分子/細胞則被認為是區(qū)分感染的cut-off 值，這為術(shù)后細菌感染并發(fā)癥的早期診斷提供了實驗依據(jù)[30]。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在大腸手術(shù)術(shù)后感染時，nCD64 指數(shù)顯著增高，隨著術(shù)后天數(shù)增加，nCD64 指數(shù)的cut-off值增加，第3 天和第4 天達高峰為1.4，第6 天降至1.23，當(dāng)nCD64 指數(shù)大于cut-off 值時，發(fā)生感染的可能性為93.7%[30]，也有研究者提出，nCD64 指數(shù)比值（nCD64指數(shù)與術(shù)前nCD64 指數(shù)的比值）更能反映術(shù)后感染[31]。然而，在假體關(guān)節(jié)感染中，mCD64 MFI 的診斷價值優(yōu)于nCD64 MFI，nCD64 指數(shù)、mCD64 指數(shù)更低，但有其他研究發(fā)現(xiàn)，滑液中的nCD64 指數(shù)診斷假體關(guān)節(jié)感染的最佳閾值為0.85，敏感性和特異性高（分別為92%和96%），適用于假體關(guān)節(jié)感染的早期診斷[32-33]。

國內(nèi)有文獻報道，nCD64 聯(lián)合其他標(biāo)志物可提高外科手術(shù)后細菌感染的早期診斷效能，在開放性骨折術(shù)后并發(fā)感染時，nCD64、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)細胞衍生因子-1（stromal cell-derived factor，SDF-1）明顯上升，高于非感染組，且三者聯(lián)合檢測的AUC 為0.864，高于單個指標(biāo)檢測，診斷的靈敏度和特異性最好[34]。對顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的研究證實，CD64 聯(lián)合淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA），CRP 檢測高于各指標(biāo)單獨檢測[35]。由此可見，nCD64 聯(lián)合其他標(biāo)志物對術(shù)后感染的診斷效能遠高于單項檢測。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，相較細菌感染相關(guān)的眾多標(biāo)志物，nCD64 對診斷早期感染具高特異性、高敏感性，且有助于感染性疾病與其他疾病的鑒別診斷，能夠更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，有效減少耐藥菌產(chǎn)生。此外，nCD64 聯(lián)合其他炎癥標(biāo)志物，比單獨檢測更具早期診斷價值，但關(guān)于如何進行標(biāo)志物最優(yōu)組合的研究尚少，有待于進一步深入研究，目的是為臨床提供合理診療方案，改良疾病轉(zhuǎn)歸，同時節(jié)約診療費用。

隨著流式細胞儀的應(yīng)用、更新，以及實驗條件標(biāo)準(zhǔn)化，nCD64 指數(shù)檢測結(jié)果的一致性及準(zhǔn)確性得以保證，有望在臨床上得到廣泛應(yīng)用，從而成為診斷感染性疾病的良好指標(biāo)。