覃雪君 譚宇敏 周 成

廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西河池 546300

作為當(dāng)前臨床較為常見的一種耳鼻喉科疾病類型，分泌性中耳炎是一種以患者中耳積液、聽力下降為主要臨床特征的、發(fā)病于人體中耳部位的非化膿性、炎性疾病。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，我國分泌性中耳炎的發(fā)病率為2.7%～30.7%，不同地區(qū)和不同年齡段均有所差異[1-2]。雖然分泌性中耳炎具有一定的自愈性，但整體自愈率并不高[3]。腺樣體肥大與分泌性中耳炎的發(fā)生有密切關(guān)系，患兒腺樣體增生程度越高，其分泌性中耳炎的發(fā)病率就會越高[4]。因此，在腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒的治療過程中，不僅要考慮患兒中耳炎病灶的根除，還要積極考慮患兒腺樣體肥大癥狀的改善需求。鼓膜切開術(shù)與鼓膜置管術(shù)均是分泌性中耳炎患兒可選擇的治療方案類型，但哪一項(xiàng)手術(shù)方案療效更佳仍然有待探討?；诖?，本研究選擇腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒為研究案例，針對腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開抽液手術(shù)與聯(lián)合鼓膜切開置管手術(shù)的療效差異進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月河池市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的110 例腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（55 例）和對照組（55 例）。觀察組中，男30 例，女25 例；年齡2～8 歲，平均（4.61±1.15）歲；病程6～25 個(gè)月，平均（15.26±1.77）個(gè)月；腺樣體肥大程度：輕度10 例，中度13 例，重度32 例。對照組中，男33 例，女22 例；年齡2～8 歲，平均（4.55±1.38）歲；病程6～26 個(gè)月，平均（15.57±1.63）個(gè)月；腺樣體肥大程度：輕度8 例，中度14 例，重度33 例。本研究經(jīng)過河池市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患兒的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒各項(xiàng)臨床癥狀均符合《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》[5]中分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)接受鼻咽部CT、電子鼻咽鏡檢查，確診腺樣體肥大；②患兒此前接受藥物治療時(shí)間≥3 個(gè)月但療效不明顯；③患兒直系家屬知曉本次研究，簽訂同意證明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有變應(yīng)性鼻炎、中耳乳突等疾病的患兒；②經(jīng)檢查提示伴有耳腔積液，無腺樣體肥大的患兒；③有既往鼻咽部手術(shù)經(jīng)歷，或伴有先天中耳畸形、先天免疫缺陷等癥狀的患兒。

1.2 治療方法

兩組患兒均接受腺樣體切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，持平臥位，于肩膀下方墊置薄枕，頭部后仰；醫(yī)護(hù)人員使用Davis 開口器撐開患兒口腔后固定，于患兒鼻腔雙側(cè)置入導(dǎo)尿管并上提軟腭，暴露鼻咽部，從口腔連接鼻咽鏡，使用低溫等離子刀消融腺樣體。若患兒腺樣體組織已經(jīng)增生至鼻孔，則彎折等離子刀頭后對腺樣體進(jìn)行消融。手術(shù)期間注意患兒咽鼓管咽口附近腺樣體組織應(yīng)當(dāng)徹底消融，注意避免咽鼓管圓枕組織損傷。

觀察組采用鼓膜切開抽液手術(shù)治療，于患兒腺樣體切除結(jié)束后調(diào)整患兒體位，使患兒患耳朝上而頭部偏向?qū)?cè)。對患兒外耳道消毒，在耳內(nèi)鏡下使用鼓膜切開刀，于患兒鼓膜前下方位置作縱行切口，使用鼓室吸引器清除患兒鼓室內(nèi)黏稠液體，最后使用地塞米松沖洗鼓室。

對照組采用鼓膜切開置管手術(shù)治療，于患兒腺樣體切除后調(diào)整患兒體位，體位同觀察組。對患兒外耳道消毒，在耳內(nèi)鏡下使用鼓膜切開刀作切口，清除患兒鼓室內(nèi)黏稠液體后，使用地塞米松沖洗鼓室；于鼓室內(nèi)置入啞鈴狀硅膠中耳通氣管。

兩組患兒術(shù)后接受6 個(gè)月隨訪，術(shù)后6 個(gè)月若對照組患兒通氣管仍未脫落，觀察患兒無中耳積液等臨床癥狀，且鼓膜功能與聽力功能均恢復(fù)正常后可通過人工方法取出通氣管。隨訪期間，患兒若出現(xiàn)繼發(fā)性中耳炎則對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒的治療效果，其中術(shù)后患兒聽力下降、耳痛耳脹等臨床癥狀全部消失，耳鏡檢查結(jié)果提示患兒鼓室內(nèi)無積液、鼓膜標(biāo)志正常，復(fù)查結(jié)果提示患兒聲阻抗鼓室曲線為A 型，純音測聽結(jié)果提示患兒聽力正常，骨氣導(dǎo)差≤10 dBHL 為治愈；術(shù)后患兒聽力下降、耳痛耳脹等臨床癥狀明顯改善，復(fù)查結(jié)果提示患兒聲阻抗鼓室曲線轉(zhuǎn)變?yōu)锳 型或C 型，純音測聽結(jié)果提示患兒聽力明顯改善，骨氣導(dǎo)差提升幅度＞15 dBHL 為好轉(zhuǎn)；術(shù)后患兒各項(xiàng)臨床癥狀無明顯改善，耳鏡檢查提示鼓室積液，鼓室曲線無轉(zhuǎn)變，純音測聽無好轉(zhuǎn)為無效[6]?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后感染、穿孔不愈、聽力下降等。③隨訪期記錄兩組患兒的內(nèi)分泌性中耳炎復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療總有效率的比較

兩組患兒的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒復(fù)發(fā)率的比較

隨訪6 個(gè)月中，觀察組復(fù)發(fā)4 例，對照組復(fù)發(fā)0例。觀察組患兒的復(fù)發(fā)率（7.27%）高于對照組（0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.151，P=0.042＜0.05）。

3 討論

分泌性中耳炎是一種多發(fā)于兒童群體的、以患兒中耳積液且未見急性感染癥狀為臨床體征的疾病。根據(jù)世界耳鼻咽喉科學(xué)聯(lián)合會國際共識制定的標(biāo)準(zhǔn)，若患者存在無任何感染跡象的中耳積液癥狀，即可判定為分泌性中耳炎[7]。作為兒童群體的一項(xiàng)常見病，國外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，1～5 歲范圍內(nèi)，15%～40%的兒童患有分泌性中耳炎疾?。?～7 歲范圍內(nèi)，分泌性中耳炎疾病患兒的人數(shù)比例超過12.9%[8]。雖然多數(shù)分泌性中耳炎患兒在病情癥狀出現(xiàn)的3 個(gè)月內(nèi)能夠自愈，但即便自愈后患兒依然存在復(fù)發(fā)可能。若分泌性中耳炎患兒治療不夠及時(shí)，或治療效果不佳，將導(dǎo)致患兒繼發(fā)中耳粘連、鼓室硬化等并發(fā)癥，對患兒聽力水平與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重?fù)p耗[9]。

當(dāng)前臨床針對分泌性中耳炎患兒的治療方法包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種類型，其中非手術(shù)治療多使用糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物。尤其是我國范圍內(nèi)，通過多種方式應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎已經(jīng)成為一種較為常規(guī)的治療方案[10]。但多數(shù)治療成果均依據(jù)醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，治療成果缺乏循證依據(jù)。在最新的《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）》中也并不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎，只能將非手術(shù)用藥作為一種保守治療方案[11]。本研究選擇保守治療效果不佳的腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患者，即選擇通過腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開抽液手術(shù)與鼓膜切開置管手術(shù)進(jìn)行治療對比，一方面通過腺樣體切除術(shù)切除患兒增生的腺樣體組織，另一方面通過鼓膜切開抽液操作改善患兒咽鼓管功能，恢復(fù)患兒中耳通氣，由此達(dá)到相應(yīng)的治療目的。在本研究的兩項(xiàng)手術(shù)方案中，相較于鼓膜切開抽液手術(shù)治療方案，鼓膜切開置管手術(shù)治療方案多出了抽液后于患兒鼓室內(nèi)置入T 形硅膠中耳通氣管的操作，結(jié)合手術(shù)操作來看，鼓膜切開操作的目的在于調(diào)節(jié)分泌性中耳炎患兒的中耳壓力平衡，進(jìn)而通過抽取患兒鼓室內(nèi)液體達(dá)到持續(xù)引流的治療效果。但由于鼓膜切開手術(shù)操作集中在患兒耳部，因此切口很小，患兒術(shù)后面臨切口愈合較快的可能。如果患兒切口愈合速度超過患兒咽鼓管功能的恢復(fù)速度，則患兒術(shù)后分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的概率就會升高，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患兒發(fā)展為難治性分泌性中耳炎。研究顯示，鼓膜切開抽液手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的一項(xiàng)重要原因可能就在于患兒術(shù)后切口愈合時(shí)間過快[12]。通過鼓膜置管操作，通氣管穿過患兒鼓膜后能夠在術(shù)后長時(shí)間內(nèi)保持患兒中耳壓力的均衡性，在患兒中耳通氣管脫落或取下之前，患兒鼓膜無法愈合，這為患兒咽鼓管功能的恢復(fù)留下足夠的時(shí)間。研究顯示，接受鼓膜切開置管術(shù)治療的分泌性中耳炎患兒的術(shù)后通氣管脫出的發(fā)生率僅為2.15%，并不會對分泌性中耳炎患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生造成干擾[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率（29.09%）高于對照組（9.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），亦從側(cè)面證實(shí)鼓膜切開后置管操作并不會對分泌性中耳炎患兒的術(shù)后并發(fā)癥造成不良影響，與相關(guān)研究結(jié)果相近[14]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組的復(fù)發(fā)率（7.27%）高于對照組（0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示置管操作對降低分泌性中耳炎患兒的復(fù)發(fā)率具有積極價(jià)值，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。但需要注意的是，鼓膜置管時(shí)間過長是導(dǎo)致分泌性中耳炎患兒出現(xiàn)永久穿孔的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[16]。因此，有關(guān)鼓膜置管的時(shí)間仍然應(yīng)當(dāng)結(jié)合分泌性中耳炎患兒的個(gè)體情況靈活抉擇。

綜上所述，腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開抽液手術(shù)或聯(lián)合鼓膜切開置管手術(shù)對腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒均有良好的手術(shù)療效，但鼓膜切開置管術(shù)后患兒的并發(fā)癥更少且復(fù)發(fā)率更低，具有積極價(jià)值。