劉柳，黃新，怡萍

(1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，青海 西寧 810001；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

急診科患者一般具有發(fā)病急、病情重、突發(fā)事件多等多重特點(diǎn)，是護(hù)生實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的重要科室。如何讓護(hù)生掌握更多的急救知識(shí)和技能，提升急診臨床能力，滿足護(hù)理需求，已成為臨床教學(xué)的重要課題。以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的教學(xué)(team-based learning,TBL)于2008年應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，教學(xué)內(nèi)容靈活，綜合運(yùn)用多種手段，有助于提升學(xué)習(xí)情緒，促進(jìn)護(hù)生主動(dòng)探索、自主構(gòu)建、決策判斷及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等[1]。然而，TBL教學(xué)缺乏對(duì)整體知識(shí)框架的整合。盡管以案例為主線進(jìn)行教學(xué)，但案例剖析多以預(yù)設(shè)的情景所包含的知識(shí)點(diǎn)為主，較少串講和關(guān)聯(lián)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)。概念圖是一種組織和表述知識(shí)的工具，采用可視化圖示形式闡述各知識(shí)點(diǎn)間的聯(lián)系，構(gòu)建完整的知識(shí)框架，幫助護(hù)生進(jìn)行知識(shí)的理解和記憶[2]。基于此，筆者將以上兩者應(yīng)用于本科護(hù)生急診實(shí)習(xí)教學(xué)中，探討是否能更好地促進(jìn)急診實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)急診實(shí)習(xí)模式設(shè)計(jì)

1.1.1 構(gòu)建方法 通過查閱文獻(xiàn)，梳理既往TBL教學(xué)和概念圖教學(xué)的流程、方法和優(yōu)缺點(diǎn)，并結(jié)合教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，初步設(shè)計(jì)出基于概念圖的TBL教學(xué)模式，然后邀請(qǐng)8名護(hù)理專家，通過專家會(huì)分析、修訂，形成終版教學(xué)模式。

1.1.2 基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)急診實(shí)習(xí)模式 針對(duì)TBL教學(xué)出現(xiàn)知識(shí)架構(gòu)不清晰，內(nèi)容碎片化的挑戰(zhàn)，基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)教學(xué)模式以案例為主線，引入概念圖，直觀、系統(tǒng)呈現(xiàn)知識(shí)內(nèi)在聯(lián)系，通過“課前、課中、課后”反復(fù)循環(huán)(圖1)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理基本知識(shí)與技能轉(zhuǎn)化為臨床能力。

圖1 基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)教學(xué)模式

1.2 基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)急診實(shí)習(xí)模式的實(shí)施方法

1.2.1 教學(xué)對(duì)象 選取2019年9月至2021年9月在急診科實(shí)習(xí)的61名護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，2019年9月至2020年3月實(shí)習(xí)的30名護(hù)生為試驗(yàn)組，2020年4月至2021年9月實(shí)習(xí)的31名護(hù)生為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在臨床已實(shí)習(xí)1～3個(gè)月；(2)知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接觸過此類研究。所有護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周。兩組授課教師相同，教師有10年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、本科學(xué)歷、中級(jí)職稱且接受過基于概念圖的TBL教學(xué)培訓(xùn)。研究?jī)?nèi)容對(duì)兩組護(hù)生保密，教師須嚴(yán)格按照要求進(jìn)行帶教，不參與問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析等。兩組護(hù)生一般資料及入科前理論、操作成績(jī)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2.2 實(shí)習(xí)目標(biāo) 理論與實(shí)踐相結(jié)合，熟練和掌握實(shí)習(xí)計(jì)劃所規(guī)定的內(nèi)容。培養(yǎng)護(hù)生的急救意識(shí)、應(yīng)變及分析解決問題能力，使其集理論和實(shí)際工作能力于一身，為今后勝任臨床工作打下牢固基礎(chǔ)，以適應(yīng)新形勢(shì)需求。

1.2.3 教學(xué)流程

1.2.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。即護(hù)生由帶教老師“一對(duì)一”帶教，帶教老師進(jìn)行床旁教學(xué)8次(每周2次，包括急診預(yù)檢分診、急性心肌梗死、急性腸穿孔、急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒、多發(fā)性創(chuàng)傷、休克、呼吸困難、高原病)，理論培訓(xùn)4次(每周1次，包括心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇、急性中毒、急性胸痛、急性腹痛)和操作培訓(xùn)4次(每周1次，包括心肺復(fù)蘇、洗胃、簡(jiǎn)易呼吸器的使用、外傷止血包扎術(shù))。每周由教師選擇典型急危案例進(jìn)行護(hù)理查房1次。理論知識(shí)由教師集中傳統(tǒng)講授，操作培訓(xùn)由教師示教后護(hù)生練習(xí)，此過程中教師需要巡回指導(dǎo)。教師定期提問講過的知識(shí)，給予講解和評(píng)價(jià)。

1.2.3.2 試驗(yàn)組 保留床旁教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容、次數(shù)和學(xué)時(shí)同對(duì)照組，但理論講座、操作培訓(xùn)和護(hù)理查房采用基于概念圖的TBL教學(xué)方法，具體如下。(1)課前準(zhǔn)備。①護(hù)生分組：分6個(gè)小組，每組5人，每組設(shè)1名組長(zhǎng)、記錄員、匯報(bào)員，以上角色可輪流擔(dān)任。②護(hù)生準(zhǔn)備：建立微信群，在授課前3 d，教師通過微信群將講義及概念圖的制作方法發(fā)布給護(hù)生，分配以研討案例為導(dǎo)向制作概念圖為目的學(xué)習(xí)任務(wù)，指導(dǎo)護(hù)生查閱臨床指南等。由組長(zhǎng)組織小組自主學(xué)習(xí)討論，每組提出1～2個(gè)問題，教師在線答疑。選取本次教學(xué)相關(guān)臨床典型案例，準(zhǔn)備護(hù)理查房。③教師準(zhǔn)備：根據(jù)教學(xué)大綱和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合護(hù)生提出的問題設(shè)計(jì)教案，優(yōu)化研討問題和案例。(2)課堂教學(xué)。①破冰：首次授課時(shí)，向護(hù)生介紹基于概念圖的TBL教學(xué)設(shè)計(jì)的理念，強(qiáng)調(diào)教學(xué)改革的重要性。各小組以“U”字型就座，每次課前或課中適當(dāng)進(jìn)行熱身游戲。②小組討論：教師以1例典型病例引入，以“急性腹痛”為例，教師要求護(hù)生結(jié)合案例，引導(dǎo)護(hù)生從生理、心理、社會(huì)支持3個(gè)方面評(píng)估患者，分組分析討論在預(yù)檢分診時(shí)對(duì)患者病情如何進(jìn)行分級(jí)分區(qū)？患者的擬診斷是什么？如何鑒別危重致命性疾病如主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、肝靜脈血栓形成、脾破裂？患者確診需要做的查體和輔助檢查有哪些？找到關(guān)鍵問題，分層次、放射式地提出護(hù)理問題，給出并理清各個(gè)護(hù)理診斷之間的關(guān)系，制訂詳細(xì)護(hù)理措施，確定護(hù)理重點(diǎn)。討論過程中，護(hù)生要發(fā)揮角色功能，教師要進(jìn)行督導(dǎo)和鼓勵(lì)。③繪制概念圖：給護(hù)生分發(fā)白色卡紙、鉛筆、彩筆、橡皮等，按照討論情況，引導(dǎo)護(hù)生選用關(guān)鍵詞表達(dá)分枝內(nèi)容，從疾病評(píng)估處理、護(hù)理診斷措施2個(gè)方面分類繪制。急性腹痛評(píng)估處理的概念圖見圖2 。④成果匯報(bào)：由小組匯報(bào)員對(duì)概念圖進(jìn)行講解，講解結(jié)束后，進(jìn)行組內(nèi)、組間和教師評(píng)價(jià)，補(bǔ)充概念圖。教師串講完整的概念圖。⑤操作培訓(xùn)：多媒體講授后請(qǐng)1名護(hù)生操作演練，其他護(hù)生觀察糾錯(cuò)，教師點(diǎn)評(píng)，對(duì)關(guān)鍵步驟詳細(xì)講解；最后強(qiáng)化訓(xùn)練，護(hù)生以組內(nèi)協(xié)作的形式進(jìn)行操作練習(xí)，教師隨時(shí)指導(dǎo)。⑥實(shí)踐應(yīng)用：輪流選組1組護(hù)生按照護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理查房，教師進(jìn)行提問、引導(dǎo)和講評(píng)。(3)課后鞏固。①知識(shí)系統(tǒng)梳理：教師分享概念圖并要求護(hù)生以小組為單位提交修改后的案例報(bào)告，教師批改反饋，補(bǔ)充拓展。②臨床應(yīng)用：鼓勵(lì)護(hù)生將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到床旁實(shí)踐中，若有疑問，也可直接在群內(nèi)與教師互動(dòng)答疑。對(duì)有互動(dòng)的護(hù)生，給予獎(jiǎng)勵(lì)。

圖2 急性腹痛的評(píng)估處理

1.3 應(yīng)用效果評(píng)價(jià) (1)理論、操作測(cè)試：實(shí)習(xí)結(jié)束后，教師按照教學(xué)大綱編制理論試卷，包括填空題、簡(jiǎn)答題，滿分100分，兩組護(hù)生考核試題不同，但知識(shí)點(diǎn)和難度基本一致。操作考核設(shè)定臨床情景，護(hù)生根據(jù)情景所需的護(hù)理進(jìn)行模擬操作，如心肺復(fù)蘇，滿分100分。(2)急診臨床能力評(píng)估量表：由朱瑞雪[3]于2017年編制，用于評(píng)估護(hù)生的急診臨床能力，量表的Cronbach’s α是0.826，KMO為0.761，內(nèi)容效度為0.799。該量表包括臨床處置(7個(gè)條目)、溝通協(xié)調(diào)(4個(gè)條目)、健康教育(3個(gè)條目)、臨床科研(4個(gè)條目)、臨床教學(xué)(2個(gè)條目)、臨床管理(3個(gè)條目)，心理素質(zhì)(3個(gè)條目)，共7個(gè)維度26個(gè)條目。每個(gè)條目得分 1～10分，得分范圍 26～260 分，得分越高意味著急診臨床能力越高。實(shí)習(xí)前(基線)、實(shí)習(xí)第2周及第4周，由研究者統(tǒng)一向兩組護(hù)生發(fā)放此量表。兩組均為全部有效回收，有效回收率為 100%。(3)反思日記：每次培訓(xùn)后護(hù)生需要通過“我思、我學(xué)、我感、我建議”4 個(gè)方面書寫反思日記，以收集護(hù)生對(duì)教學(xué)的態(tài)度和意見。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生的考試成績(jī) 試驗(yàn)組護(hù)生的理論和操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組護(hù)生考試成績(jī)比較(分，

2.2 兩組護(hù)生的急診臨床能力 干預(yù)2周時(shí)，試驗(yàn)組護(hù)生除護(hù)理科研、臨床管理、心理素質(zhì)3個(gè)維度，其余4個(gè)維度及總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；干預(yù)4周時(shí)，試驗(yàn)組護(hù)生除臨床管理這個(gè)維度，其余6個(gè)維度及總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組護(hù)生急診臨床能力得分比較[分，M(P25,P75)]

2.3 反思日記

2.3.1 主題1：促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí) 調(diào)節(jié)和控制個(gè)人學(xué)習(xí)行為，促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)。 護(hù)生6：“基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)需要我們課前看視頻、幻燈片、查資料、討論等，感覺對(duì)學(xué)習(xí)變主動(dòng)了?！弊o(hù)生15：“我的基礎(chǔ)比較薄弱，在團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)中我會(huì)積極向優(yōu)秀護(hù)生學(xué)習(xí)?！?/p>

2.3.2 主題2：系統(tǒng)掌握知識(shí) 概念圖讓知識(shí)融會(huì)貫通。護(hù)生3：“使用概念圖將相關(guān)知識(shí)整合在一起，形成有跡可循的知識(shí)脈絡(luò)，幫助我們記憶和運(yùn)用知識(shí)。比如在遇到急性腹痛時(shí)，要先聯(lián)系之前學(xué)過的護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，才能正確評(píng)估患者?！?/p>

2.3.3 主題3：培養(yǎng)急救思維和能力 展示真實(shí)急救護(hù)理情景，啟發(fā)思考，培養(yǎng)思維和能力。護(hù)生10：“小組案例討論可以幫助我們掌握臨床評(píng)估、循證和解決問題的思維過程。護(hù)生26：“理論實(shí)踐學(xué)習(xí)完進(jìn)行護(hù)理查房可以增強(qiáng)理論實(shí)踐能力，讓我們清楚知道在實(shí)際工作中運(yùn)用各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的時(shí)機(jī)?！?/p>

2.3.4 主題4：提升團(tuán)隊(duì)合作溝通 合作溝通機(jī)會(huì)和能力增加。護(hù)生30：“之前教學(xué)中，教師把重心放在知識(shí)的講解，我們則關(guān)注知識(shí)的記憶，缺乏溝通表達(dá)機(jī)會(huì)，加上考試的壓力，我們之間合作多，競(jìng)爭(zhēng)少。而新的教學(xué)中，我們必須多溝通、多交流、多合作，感覺自己不僅學(xué)到了知識(shí)，無形之中溝通交流合作能力也提升了。”

2.3.5 主題5：成就挑戰(zhàn)并存 很有成就感，但有挑戰(zhàn)。護(hù)生18 ：“通過學(xué)習(xí)，覺得自己能夠在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)對(duì)急癥患者作出判斷和處理，護(hù)士就應(yīng)該這樣。但課前需要較多的時(shí)間學(xué)習(xí)、討論等，任務(wù)重。”護(hù)生20 ：“通過學(xué)習(xí)，我對(duì)急救知識(shí)系統(tǒng)掌握，覺得專業(yè)有價(jià)值，能夠挽救生命。但感覺有的知識(shí)點(diǎn)比較深且獨(dú)立，需要查找、總結(jié)，有壓力。”

3 討論

3.1 基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)可以提高護(hù)生的考試成績(jī) 本研究顯示，干預(yù)4周后，試驗(yàn)組護(hù)生的理論和操作考試成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，說明與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，基于概念圖的TBL教學(xué)更適合當(dāng)今急診科臨床教師對(duì)護(hù)生的教學(xué)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[4]。究其原因：概念圖的應(yīng)用能夠使護(hù)生有效組織、整合和優(yōu)化學(xué)習(xí)內(nèi)容[5]，幫助護(hù)生提高學(xué)習(xí)效率；成果展示、反思日記等TBL教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)可以有效的提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力。評(píng)判性思維能力的提高，不僅可以轉(zhuǎn)換護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，而且可以幫助護(hù)生在分析問題時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、條理清晰，易于找到正確答案。

3.2 基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)可以提高護(hù)生的急診臨床能力 本研究顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組護(hù)生急診臨床能力總得分均高于對(duì)照組，這說明與傳統(tǒng)教學(xué)相比，該教學(xué)模式更有助于提高護(hù)生的急診臨床能力。究其原因：(1)TBL以臨床實(shí)際案例導(dǎo)入，啟發(fā)思考，引導(dǎo)護(hù)生逐步探索、分析和發(fā)現(xiàn)問題，給予有效臨床處置。(2)TBL要求護(hù)生組內(nèi)、組間互評(píng)，這是一個(gè)分析、判斷、溝通妥協(xié)和辯證的過程，可以訓(xùn)練護(hù)生的分析、判斷和解決問題能力[6]，提升臨床能力。(3)TBL 教學(xué)有助于培養(yǎng)護(hù)生的循證思維。基于循證開展實(shí)踐是當(dāng)今護(hù)士臨床能力的一個(gè)重要表現(xiàn)[7]。值得思考的是，本研究在干預(yù)2周后，護(hù)理科研、臨床管理、心理素質(zhì)3個(gè)維度在試驗(yàn)組和對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)4周后，僅有臨床管理1個(gè)維度在試驗(yàn)組和對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明該教學(xué)模式開展時(shí)間越長(zhǎng)，教學(xué)效果越好，但在提升管理臨床物品及環(huán)境方面欠佳。因此，TBL教學(xué)不能只局限于急診科1個(gè)月的教學(xué)，且床旁教學(xué)環(huán)節(jié)可適當(dāng)采用TBL環(huán)節(jié)，增強(qiáng)護(hù)生臨床管理能力。

3.3 基于概念圖的團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)面臨挑戰(zhàn) 在反思日記中，部分護(hù)生反映學(xué)習(xí)存在挑戰(zhàn)，學(xué)習(xí)任務(wù)重，知識(shí)面深，壓力大。這是教學(xué)改革讓護(hù)生忙起來，提升臨床勝任力的體現(xiàn)。但也提醒教師要合理安排臨床與教學(xué)工作，充分備課，考慮護(hù)生實(shí)際情況，如青海本科錄取分?jǐn)?shù)線較低，合理設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)，完善內(nèi)容梯度和評(píng)價(jià)方法。同時(shí)注重引導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用正確的學(xué)習(xí)策略，提升學(xué)習(xí)效率。