陳文穎，唐淑慧，李凡凡，顧柳燕，翁艷秋，李冬梅，張玲娟

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉學(xué)部，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科；3.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理處；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室)

腦卒中已成為全球第二大死亡原因及第三大致殘?jiān)?，?jù)全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease，GBD)研究，我國(guó)卒中終生風(fēng)險(xiǎn)為39.3%，居全球首位[1-2]，卒中所致傷殘調(diào)整壽命年遠(yuǎn)高于英美日等發(fā)達(dá)國(guó)家同期水平[3]。患者僅依賴院內(nèi)治療遠(yuǎn)無(wú)法滿足需求，應(yīng)推動(dòng)診療模式由單一 “疾病治療”向院前、院中、院后完整的“健康管理”模式轉(zhuǎn)變[4]。健康管理指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程[5]。腦卒中診療策略中，護(hù)理貫穿于預(yù)防、救護(hù)、診治和康復(fù)每環(huán)，尤其對(duì)患者及家屬的健康教育起著至關(guān)重要的作用[6]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)腦卒中健康管理的完整方案，護(hù)理人員多憑借經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)院現(xiàn)行常規(guī)制度為腦卒中人群提供健康指導(dǎo)，缺乏科學(xué)性及體系性。本研究運(yùn)用循證護(hù)理方法，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外腦卒中健康管理相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、匯總，總結(jié)出最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的循證問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[7]，根據(jù)PIPOST模型界定初始問(wèn)題，目標(biāo)人群(population，P)：腦卒中患者、腦卒中高危人群；干預(yù)措施(intervention，I)：健康管理及干預(yù)措施；實(shí)施者(professional，P)：護(hù)理人員；結(jié)局(outcome，O)：發(fā)病率、生活質(zhì)量、再入院率；應(yīng)用場(chǎng)所(setting，S)：病房或患者家；資源類型(type of evidence，T)：指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略 依照循證資源檢索 “6S”模型自上而下的原則進(jìn)行檢索[7]，共檢索數(shù)據(jù)庫(kù)17個(gè)：BMJ Best Practice、UpToDate、NICE、SIGN、AHRQ、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、RNAO、PubMed、Medline、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、ASA、ESO、HSFC。通過(guò)MeSH檢索確定主題詞，英文檢索關(guān)鍵詞為：“ischemic stroke* /cerebral infarct/stroke* /embolism stroke*/high risk of stroke population”“health management/nursing management/ nursing measures/continuous nursing/risk factor/prevent/prophylaxis”中文檢索關(guān)鍵詞為：“腦卒中/缺血性腦卒中/腦梗死/中風(fēng)/腦卒中高危人群”“健康管理/護(hù)理管理/護(hù)理干預(yù)/延續(xù)性護(hù)理/危險(xiǎn)因素/預(yù)防”，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年7月。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：成人；可獲得完整版的指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；對(duì)于已更新、修訂的指南納入最新版；中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：兒童；直接翻譯國(guó)外或重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；信息不完整。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南采用AGREE協(xié)作網(wǎng)2017年臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)[9]量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)從JBI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取，本研究按照J(rèn)BI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度劃分，故直接引用其對(duì)應(yīng)證據(jù)級(jí)別及推薦強(qiáng)度。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由4名經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)規(guī)范培訓(xùn)的研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)分別獨(dú)立評(píng)價(jià)，如遇分歧，則由第5名研究者進(jìn)行判斷，最終達(dá)成一致意見(jiàn)；當(dāng)不同來(lái)源證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量文獻(xiàn)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 共檢索相關(guān)文獻(xiàn)4175篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，通過(guò)查重并閱讀文題摘要進(jìn)一步篩選，最終納入文獻(xiàn)17篇，其中指南[6,11-22]13篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23]1篇、證據(jù)總結(jié)3篇[24-25]。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入指南13篇，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別見(jiàn)表1。

表1 納入指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別(n=13)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23]1篇，來(lái)自JBI，除條目7“提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 由3名循證護(hù)理專家、2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、4名卒中?？谱o(hù)士、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師通過(guò)專家會(huì)議法，從系統(tǒng)管理、臨床護(hù)理、康復(fù)與預(yù)防、生活方式4個(gè)維度對(duì)證據(jù)進(jìn)行梳理，采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版 )[26]，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)級(jí)別劃分為L(zhǎng)evel 1～5，并在FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合證據(jù)的 JBI推薦級(jí)別(A級(jí)推薦或B級(jí)推薦)確定是否被納入，來(lái)源證據(jù)總結(jié)的證據(jù)直接沿用其原有分級(jí)。遵循相近內(nèi)容合并，內(nèi)容沖突時(shí)循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先的原則，最終形成30條最佳證據(jù)，見(jiàn)表2。

表2 腦卒中健康管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 納入證據(jù)質(zhì)量較高 本研究按照循證護(hù)理學(xué)方法進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，貫穿入院到康復(fù)全流程，內(nèi)容詳實(shí)，讓臨床護(hù)理人員有據(jù)可依，為構(gòu)建腦卒中健康管理模式提供了依據(jù)。納入文獻(xiàn)以指南為主，總體質(zhì)量較高，通過(guò)專家會(huì)議法對(duì)原始證據(jù)條目進(jìn)行梳理，匯總出4個(gè)維度30條最佳證據(jù)，保證了證據(jù)的臨床適配度，后期將促進(jìn)證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

3.2 應(yīng)積極進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化，建立完善的健康管理模式 證據(jù)1～11總結(jié)了腦卒中健康管理需要構(gòu)建科學(xué)完整的管理體系，以團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行規(guī)劃性指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)了專職護(hù)理人員在健康管理過(guò)程中的重要性；同時(shí)需要接軌信息化系統(tǒng)，跟蹤關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，掌握患者健康動(dòng)態(tài)及時(shí)遠(yuǎn)程指導(dǎo)。證據(jù)12～18總結(jié)了護(hù)理人員應(yīng)從患者入院即對(duì)潛在健康問(wèn)題全面評(píng)估，聚焦特殊癥狀并貫穿于住院全環(huán)節(jié)。證據(jù)19～25總結(jié)了康復(fù)及預(yù)防過(guò)程中如何對(duì)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)化識(shí)別精準(zhǔn)度。證據(jù)26～30總結(jié)了于醫(yī)療護(hù)理技術(shù)之外的生活中，患者如何以健康的生活方式促進(jìn)腦卒中的預(yù)防。建議臨床護(hù)理人員按照“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式”實(shí)現(xiàn)證據(jù)向臨床的逐步轉(zhuǎn)化[27]，最終將證據(jù)應(yīng)用于臨床，以科學(xué)的護(hù)理方法實(shí)施全流程健康管理方案，促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，以提升護(hù)理質(zhì)量、改善患者結(jié)局。