曹莉,黃伶智,邱華麗,彭康琳

晚夜班是護(hù)理不良事件高發(fā)時段[1]，總值班制度是促進(jìn)晚夜班工作質(zhì)量、保證患者安全的重要舉措[2]。國內(nèi)各家醫(yī)院普遍開展護(hù)士長總值班，但總值班查房的針對性和有效性值得深入探討[3]。我院總值班查房發(fā)現(xiàn)的護(hù)理缺陷多為“著裝不規(guī)范”等缺陷，對護(hù)理質(zhì)量和患者安全的促進(jìn)作用有限。經(jīng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會討論分析，推測可能與督查細(xì)則的針對性和可操作性不強(qiáng)有關(guān)。失效模型與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)是一種風(fēng)險管理手段，能夠在事件發(fā)生之前預(yù)測事件進(jìn)行過程中可能出現(xiàn)的問題，找出導(dǎo)致事件失效的潛在模式和原因[4]，已經(jīng)在護(hù)理質(zhì)量和安全管理中廣泛應(yīng)用并取得良好效果[5-6]?；诖?，醫(yī)院針對常見用藥護(hù)理不良事件基于FMEA實(shí)施紅黃預(yù)警制度，并應(yīng)用于護(hù)士長總值班中，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院編制床位3 500張，護(hù)理單元137個。護(hù)士長152名，全部參與總值班，其中男2名，女150名；年齡30～51(40.62±4.77)歲。本科77名，碩士及以上75名；護(hù)師4名，主管護(hù)師134名，副主任護(hù)師14名。

1.2實(shí)施方法

1.2.1管理團(tuán)隊組建 成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會，由符合以下一項條件的成員組成：①任職時間≥10年或高級職稱的護(hù)士長(152名)；②醫(yī)院護(hù)理專業(yè)小組組長(14名，分別為靜脈治療、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)理、造口傷口、藥療咨詢護(hù)理、圍術(shù)期護(hù)理、急危重癥、護(hù)理輸血等14個護(hù)理專業(yè)小組)；③?？谱o(hù)理發(fā)展小組組長(37名，每個小組由相應(yīng)?？频淖o(hù)理單元組成，如心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理發(fā)展小組由心血管內(nèi)科4個病區(qū)、心臟重癥監(jiān)護(hù)室、心血管介入治療中心組成)。

1.2.2預(yù)警條目遴選 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會每月組織1次討論分析，對每例給藥錯誤(含患者錯誤、給藥時間、方式、濃度、速度錯誤等)進(jìn)行根因分析。整理近3年(2017～2019年)我院給藥錯誤不良事件中的護(hù)理缺陷形成條目池，邀請20名委員會成員對條目池中每個條目從發(fā)生的嚴(yán)重度S(傷害最高10分，最低1分)、頻度O(經(jīng)常發(fā)生10分，罕見1分)和探測度D(難以監(jiān)測10分，幾乎可以肯定監(jiān)測1分)進(jìn)行打分，計算風(fēng)險系數(shù)RPN(RPN=S×O×D)，將嚴(yán)重度>8分的條目納入紅色預(yù)警，包括：①治療室或庫房存放過期藥品、沖洗液等未及時清理；②已經(jīng)開封的無菌物品使用超過期限；③靜脈注射藥與霧化藥存放于同一治療盤；④執(zhí)行治療/護(hù)理前未采取2種以上有效方式進(jìn)行身份識別；⑤要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑沒有在規(guī)定時間內(nèi)完成。將嚴(yán)重度7～8分的條目列為黃色預(yù)警項目，包括：⑥外用藥和注射藥未分開放置；⑦非一名護(hù)士單獨(dú)值班，未請他人核對單獨(dú)執(zhí)行給藥醫(yī)囑；⑧使用特殊藥物未懸掛特殊藥物警示牌；⑨3次/d、每8小時1次等醫(yī)囑執(zhí)行時間不規(guī)范。

1.2.3預(yù)警條目解讀 將遴選出的紅黃預(yù)警條目在護(hù)士長會議上詳細(xì)解讀，并發(fā)送至護(hù)士長微信群，要求所有護(hù)士掌握并知曉。護(hù)理部干事負(fù)責(zé)發(fā)布總值班任務(wù)并采用“回教”的方法，確保護(hù)士長掌握預(yù)警條目的內(nèi)容及督查方法。

1.2.4預(yù)警條目督查 項目實(shí)施前，將全院所有護(hù)理單元分成10個區(qū)域，每個區(qū)域含10～15個護(hù)理單元，每天2名護(hù)士長輪值，每晚督查1個指定區(qū)域，分為晚查房(18:00～0:00)或夜查房(0:00～8:00)。督查內(nèi)容為護(hù)理單元現(xiàn)場管理，值班護(hù)士對患者總數(shù)、危重、手術(shù)、特殊檢查治療等情況的掌握程度，值班護(hù)士護(hù)理技能操作等方面。其中，用藥安全管理重點(diǎn)如下：①將5條紅色預(yù)警和4條黃色預(yù)警條目列入重點(diǎn)督查內(nèi)容；②將中班，周末及節(jié)假日的白班納入護(hù)士長總值班督查時間段，指定督查時間段由2個(晚查房、夜查房)細(xì)分為5個(12:00～15:00，18:00～22:00，22:00～2:00，5:00～9:00，周末/節(jié)假日白班)；③對紅黃預(yù)警條目督查有疑問時，可以隨時通過線上(微信群)或線下(會議、電話等)方式提出討論至達(dá)成共識。

1.3評價方法 基于FMEA的預(yù)警管理實(shí)施前(2018～2019年)和實(shí)施后(2020年1～12月)，由委員會進(jìn)行效果評價：①紅黃預(yù)警觸發(fā)頻率和條目嚴(yán)重度、頻度、探測度及風(fēng)險系數(shù)。②給藥錯誤發(fā)生次數(shù)。從不良事件信息上報系統(tǒng)獲取。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實(shí)施前后紅黃預(yù)警觸發(fā)頻率比較 實(shí)施前后總值班探測的紅黃預(yù)警條目觸發(fā)次數(shù)分別為6次、17次(每年總值班查房次數(shù)均為每天1次，共365次)，實(shí)施前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.432，P=0.032)。

2.2實(shí)施前后紅黃預(yù)警條目嚴(yán)重度、頻度、探測度及風(fēng)險系數(shù)比較 見表1。

2.3實(shí)施前后給藥錯誤發(fā)生情況 實(shí)施前(總床日數(shù)1 683 923 d)給藥錯誤46例次，發(fā)生率0.027‰；實(shí)施后(總床日數(shù)1 568 399 d)12例次，發(fā)生率0.008‰。

3 討論

3.1基于FMEA的給藥錯誤預(yù)警項目有利于總值班精準(zhǔn)管理 國內(nèi)大多醫(yī)院均開展護(hù)士長總值班，主要的職責(zé)一般包括兩方面：一是在晚夜班、節(jié)假日期間代替護(hù)理部協(xié)調(diào)和緊急處理突發(fā)的各種護(hù)理相關(guān)應(yīng)急事件、護(hù)理急會診、解答和處理臨床相關(guān)護(hù)理問題等[7]；二是進(jìn)行晚夜班、節(jié)假日查房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和患者安全相關(guān)的隱患[8]。目前文獻(xiàn)僅在護(hù)士長總值班的目標(biāo)[9]和信息系統(tǒng)建設(shè)[10-11]方面有所涉及，查房內(nèi)容大多根據(jù)護(hù)士長自身的經(jīng)驗(yàn),查房標(biāo)準(zhǔn)可操作性不強(qiáng)，查房方式固定，容易流于形式，難以履行主動發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和患者安全相關(guān)隱患之責(zé)。本研究在護(hù)士長總值班中增加紅黃預(yù)警內(nèi)容的重點(diǎn)督查任務(wù)，查房者根據(jù)要求逐一排查有無觸發(fā)預(yù)警條目的現(xiàn)象，查房目標(biāo)明確,查房內(nèi)容具有針對性，因此項目實(shí)施后探測到的紅黃預(yù)警條目觸發(fā)頻次明顯高于實(shí)施前。另外，某些護(hù)理缺陷如“每8小時1次醫(yī)囑執(zhí)行時間不規(guī)范”最容易探測到的時間段為22:00～2:00。項目實(shí)施后，將查房時間段由實(shí)施前的2個細(xì)分為5個，更容易探測到預(yù)警條目的觸發(fā)情況。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施前后總值班探測的紅黃預(yù)警條目觸發(fā)次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 實(shí)施前后預(yù)警條目嚴(yán)重度、頻度、探測度及風(fēng)險系數(shù)得分比較 分,M(P25,P75)

3.2基于FMEA的給藥錯誤預(yù)警項目有利于減少預(yù)警條目和降低給藥錯誤的風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，對各紅黃預(yù)警條目嚴(yán)重度的評價在實(shí)施前后得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但對多個預(yù)警條目頻度、探測度和風(fēng)險系數(shù)的評價得分顯著下降。推測可能的原因：①經(jīng)過篩選紅黃預(yù)警條目、培訓(xùn)到實(shí)施，強(qiáng)化了全體護(hù)士對預(yù)警條目內(nèi)容的熟悉和重視程度；②每個護(hù)理單元每個月接受3次護(hù)士長總值班查房，查房的結(jié)果均于次日以書面形式反饋，如此循環(huán)，持續(xù)正強(qiáng)化；③我院實(shí)施匿名上報護(hù)理不良事件且對上報行為給予一定的獎勵，鼓勵護(hù)士對待差錯能持有正確的態(tài)度、采取合適的行為，并通過定期案例討論分析提高護(hù)士應(yīng)對差錯的能力和差錯學(xué)習(xí)行為[12-14]，定期分享并點(diǎn)評給藥錯誤案例，提醒護(hù)士長重點(diǎn)關(guān)注并實(shí)施改進(jìn)。經(jīng)過1年的實(shí)施，給藥錯誤發(fā)生率有所下降，印證了該方案實(shí)施的成效。

綜上所述，給藥錯誤相關(guān)護(hù)理缺陷的預(yù)警項目在護(hù)士長總值班中的應(yīng)用，能有效地提高護(hù)士長總值班質(zhì)量，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量提升，保障了患者安全。