岑錦明, 楊希立, 許兆延

佛山市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東佛山 528000)

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)已成為公認(rèn)的冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)[1-4]，然而，F(xiàn)FR僅能評(píng)估心臟外膜冠脈病變的功能，并不能評(píng)估冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈微循環(huán)的功能。研究者逐漸認(rèn)識(shí)到冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能不全(CMVD)與心外膜病變一樣，是影響冠心病患者預(yù)后的重要因素[5]。而冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)可作為一種新的檢測(cè)冠脈微循環(huán)生理功能的方法，與真實(shí)的微循環(huán)阻力有很好的相關(guān)性[6]，它的特點(diǎn)是重復(fù)性強(qiáng)和特異性強(qiáng)，并不受心率、血壓、心肌收縮力等的影響[7-8]，被認(rèn)為是冠脈微循環(huán)功能有創(chuàng)性檢測(cè)中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。那么同時(shí)測(cè)量IMR和FFR可能提供一個(gè)完整的冠狀動(dòng)脈生理學(xué)功能信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2019年1月至2020年1月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院住院治療的穩(wěn)定型心絞痛患者。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：接受冠脈造影顯示至少有單支冠狀動(dòng)脈主支(LAD、LCX、RCA)病變狹窄≥70%，且FFR<0.80接受皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變部位明顯鈣化、迂曲、心肌橋、左主干病變；②術(shù)前心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin,cTnI)升高(>0.20 ng/mL)，既往有心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、PCI術(shù)史、心律失常；③嚴(yán)重肝腎功能損害，惡性腫瘤、發(fā)熱(體溫>37.5℃)、入院前2個(gè)月內(nèi)的外科手術(shù)、創(chuàng)傷或感染性疾病、紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的充血性心力衰竭，并且排除圍手術(shù)期PCI相關(guān)心肌梗死。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 PCI術(shù)前患者接受拜阿司匹林 0.1 g/次，1次/d；波利維 75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣20 mg/次，1次/d；鹽酸貝那普利片 10 mg/次，1次/d；無禁忌證加用β受體阻滯劑倍他樂克，并根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整劑量。PCI術(shù)前完善心臟B超、胸片、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟CTA或負(fù)荷試驗(yàn)(運(yùn)動(dòng)平板或心臟ECT檢查)。

1.2.2 生化指標(biāo)及標(biāo)志物測(cè)定 (1)PCI術(shù)前抽血指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、生化電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、同型半胱氨酸(Hcy)值。(2)PCI術(shù)后12 h查cTnI、肌紅蛋白(myoglobin)，CK、CK-MB。

1.2.3 PCI術(shù)及冠脈生理學(xué)指標(biāo)測(cè)量 PCI術(shù)前根據(jù)患者體重給予普通肝素100 U/kg，以后每小時(shí)追加肝素1 000 U，所有患者均選擇無側(cè)孔的6F指引導(dǎo)管，左冠脈選擇用JL,EBU,AL指引導(dǎo)管，右冠脈選用JR，SAL,JL指引導(dǎo)管。對(duì)病變血管使用壓力導(dǎo)絲測(cè)量術(shù)前后 FFR、CFR、IMR和充血狀態(tài)下平均傳導(dǎo)時(shí)間(pre-PCI TmnHyp),見圖1。當(dāng)FFR≤0.80，加測(cè)冠脈動(dòng)脈楔壓(Pw)，由第一次球囊擴(kuò)張阻塞血流后的近端壓力(Pa)、遠(yuǎn)端壓力(Pd)表示見圖2，利用公式IMR=Pa×TmnHyp×[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]，F(xiàn)FR>0.80，利用IMRs=Pd×TmnHyp計(jì)算IMR值[6]。所有患者置入支架前均接受球囊預(yù)擴(kuò)張，手術(shù)策略及支架植入類型由主術(shù)者決定。冠脈血流量可通過充血狀態(tài)下冠脈內(nèi)快速注射3～5 mL室溫生理鹽水所測(cè)得的平均傳導(dǎo)時(shí)間(TmnHyp)來評(píng)估。分析所有患者PCI術(shù)后的冠脈生理學(xué)參數(shù)變化，探討術(shù)前冠脈生理學(xué)指標(biāo)與術(shù)后冠脈血流量變化(△Tmn)的關(guān)系，根據(jù)PCI術(shù)后微循環(huán)阻力變化分IMR升高組和IMR降低組，探討影響△IMR的相關(guān)因素。

圖1 壓力導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)端

圖2 測(cè)量冠脈動(dòng)脈楔壓(Pw)

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般臨床特征 最終入選并成功完成冠脈生理學(xué)指數(shù)測(cè)量共76例，男54例，女22例，年齡(65.9±8.5)歲，根據(jù)PCI術(shù)后冠脈血流量變化，分血流升高組和血流無升高組，入選患者一般臨床特征見表1。

表1 入選患者臨床資料的比較

2.2 PCI術(shù)前后患者的冠脈生理學(xué)指標(biāo)比較 PCI術(shù)后FFR明顯高于PCI 術(shù)前，PCI術(shù)后CFR明顯高于PCI術(shù)前(P<0.01)，PCI術(shù)后IMR低于PCI 術(shù)前(P<0.05)。PCI 術(shù)后Tmn較PCI術(shù)前明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 患者PCI術(shù)前后的冠脈生理學(xué)指標(biāo)比較

2.3 PCI術(shù)后血流增加與PCI術(shù)前的冠脈生理學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 患者PCI術(shù)后冠脈充血狀態(tài)下的血流改變可用公式△Tmn =PCI術(shù)前TmnHyp-PCI術(shù)后TmnHyp表示。根據(jù)相關(guān)分析圖提示PCI術(shù)前IMR越高，△Tmn數(shù)值越大(r=0.712,P<0.001),見圖3。PCI術(shù)前FFR越低，△Tmn數(shù)值越大(r=0.531,P<0.01),見圖4。而PCI術(shù)前CFR與△Tmn無相關(guān)性(r=-0.103,P=0.374)，見圖 5。

圖3 △Tmn與pre-PCI IMR的相關(guān)散點(diǎn)圖

圖4 △Tmn與pre-PCI FFR的相關(guān)散點(diǎn)圖

圖5 △Tmn與pre-PCI CFR的相關(guān)散點(diǎn)圖

2.4 PCI術(shù)后△Tmn的單因素及多因素logistic回歸分析 PCI術(shù)后血流增加(△Tmn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素有PCI術(shù)前IMR(P=0.002;OR=1.12;95%CI:1.078～1.318)和PCI術(shù)前FFR(P=0.021;OR=0.002;95%CI: 0.002～0.063)，見表 3。ROC曲線分析示最佳臨界值：PCI術(shù)前IMR為15.54(AUC=0.72；P=0.001;圖6)和PCI術(shù)前FFR為0.61(AUC=0.68;P<0.001;圖7)。

圖6 術(shù)后血流增加的最佳PCI術(shù)前IMR臨界值

圖7 術(shù)后血流增加的最佳PCI術(shù)前FFR臨界值

表3 預(yù)測(cè)PCI術(shù)后冠脈血流量增加的單因素及多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究通過對(duì)PCI術(shù)前后各項(xiàng)冠脈生理指數(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)PCI治療會(huì)影響冠脈微循環(huán)阻力,且結(jié)果顯示成功PCI治療后血管的IMR值明顯下降，血流量增加。PCI術(shù)后血流量增加與PCI術(shù)前的IMR值大小有關(guān)。此外，PCI術(shù)前的FFR值和IMR值是預(yù)測(cè)PCI術(shù)后冠脈血流量增加的獨(dú)立因素，最佳的預(yù)測(cè)值分別為PCI術(shù)前FFR:0.61和IMR:15.54。

對(duì)于PCI治療后與冠脈微循環(huán)阻力的關(guān)系。目前研究表明PCI治療后冠脈血流的變化與病變本身生理學(xué)基線相關(guān)，并強(qiáng)調(diào)冠脈生理學(xué)指數(shù)預(yù)測(cè)PCI對(duì)冠脈血流影響的意義[9]。穩(wěn)定型心絞痛患者接受PCI治療后是否影響冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力一直存在爭(zhēng)論。研究表明PCI治療后IMR值變化是預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的重要因素[10]，我們研究結(jié)果表明IMR值在PCI治療后即刻發(fā)生改變，PCI治療后患者總體的IMR值明顯下降。本研究解釋了既往有部分研究結(jié)果為什么不一致。例如，納入的研究人群如PCI術(shù)前的IMR值顯著升高，明顯高于本研究中獲得的最佳預(yù)測(cè)值(Pre-PCI IMR:15.54)，則PCI術(shù)后IMR值可能顯著下降，冠脈血流增加。相反，如研究的人群PCI術(shù)前的IMR值分布明顯低于最佳預(yù)測(cè)值范圍內(nèi)或平均比例的分布在預(yù)測(cè)值前后，則PCI治療后IMR值可能會(huì)增加或不會(huì)顯著變化。由于充血狀態(tài)下的TmnHyp的倒數(shù)與絕對(duì)冠脈血流顯著相關(guān)[11]，TmnHyp值越小代表冠脈血流量越大，我們研究發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)后IMR值升高的冠脈在PCI術(shù)前測(cè)得更低的TmnHyp值和pre-PCI IMR值，提示這類患者在PCI術(shù)前已顯示出較高的冠脈微循環(huán)血流灌注和較低的微循環(huán)阻力，這些區(qū)域在PCI術(shù)后由于遠(yuǎn)段灌注壓升高(Pd)測(cè)得FFR值較術(shù)前明顯升高，狹窄解除后FFR提示非限制性血流，但術(shù)后測(cè)定TmnHyp值無明顯降低，提示冠脈實(shí)際血流量可能無明顯增加。這部分解釋為什么在成功接受PCI治療的患者中，排除其他因素，仍有接近1/3的患者存在勞力誘發(fā)心肌缺血證據(jù)或心絞痛[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，壓力導(dǎo)絲測(cè)得PCI術(shù)前后冠脈各生理指數(shù)都有顯著變化，提示PCI治療前后冠脈血流動(dòng)力學(xué)之間復(fù)雜的相互作用，包括PCI治療對(duì)病變的修飾作用、冠脈血流儲(chǔ)備的改變、病變遠(yuǎn)端的壓力改變、充血狀態(tài)下冠脈血流及微循環(huán)阻力的改變等。因此，我們研究表明冠脈微循環(huán)狀態(tài)會(huì)受到PCI治療的影響，PCI治療后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力和冠脈血流都發(fā)生即刻的改變，這種改變與PCI術(shù)前的冠脈微循環(huán)狀態(tài)相關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示穩(wěn)定型冠心病患者接受PCI治療后的IMR和FFR即刻發(fā)生改變，術(shù)后血流量升高(TmnHyp)與術(shù)前IMR值相關(guān)；術(shù)前的IMR值和FFR值測(cè)定評(píng)估有助于識(shí)別術(shù)后冠脈血流是否改善。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈心外膜狹窄和冠脈微循環(huán)障礙可能在誘發(fā)心肌缺血中相互作用，它們之間可能存在相當(dāng)復(fù)雜的關(guān)系，目前仍未闡明，需要未來進(jìn)一步深入研究。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：岑錦明，許兆延：手術(shù)操作、論文撰寫；楊希立技術(shù)指導(dǎo)。