楊石含，唐莉，曾濤，陳曉軍

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海市 200011； 2.復(fù)旦大學(xué)國(guó)際關(guān)系與公共事務(wù)學(xué)院，上海市 200433)

進(jìn)入21世紀(jì)，隨著人民健康生活水平和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，人民對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)的需求也逐漸增強(qiáng)。兒童人口占我國(guó)總?cè)丝诮姆种唬Ｕ蟽和】凳菍?shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要一環(huán)。在“三胎”政策實(shí)施的背景下，了解我國(guó)兒科床位資源配置和利用現(xiàn)狀，對(duì)優(yōu)化兒科床位資源配置，保障兒童衛(wèi)生服務(wù)需求均衡發(fā)展具有重要意義。筆者首先對(duì)我國(guó)醫(yī)院總床位和兒科床位進(jìn)行縱向比較，以及各個(gè)省(市、區(qū))不同時(shí)期兒科床位配置水平的橫向比較，以此描述兒科床位在醫(yī)院總床位中所占比重、配置水平及隨時(shí)間變化趨勢(shì)；然后采用泰爾指數(shù)分析兒科床位配置的地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)公平性情況；最后對(duì)兒科床位進(jìn)行供需平衡分析，以此找出我國(guó)兒科床位資源可能存在的問題，為相關(guān)部門合理配置兒科床位資源提供參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

各省(市、區(qū))兒科床位、年末常住人口、0～14歲兒童平均住院日、病床使用率以及年住院率等數(shù)據(jù)均從2011—2019年國(guó)家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的統(tǒng)計(jì)年鑒中獲取。

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)狀分析

2.1.1 配置水平。2018年，我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有床位840.41萬張，其中醫(yī)院床位651.94萬張，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總量的77.57%；兒科床位34.69萬張，占醫(yī)院總床位的5.32%。2010—2018年，我國(guó)兒科床位數(shù)量增長(zhǎng)了85.6%，年均增長(zhǎng)率為7.11%；醫(yī)院總床位增長(zhǎng)了92.5%，年均增長(zhǎng)率為7.55%，兒科床位增長(zhǎng)略低于總床位增長(zhǎng)；此外，兒科床位增幅在2013年之后均低于醫(yī)院總床位數(shù)量增幅(見圖1)，使得兒科床位在醫(yī)院總床位中所占的比例不斷下降。

圖1 2010—2018年我國(guó)醫(yī)院床位和兒科床位配置變化情況

2.1.2 配置現(xiàn)狀。2018年，我國(guó)兒科床位數(shù)量占醫(yī)院床位總量5.32%。各省(市、區(qū))之間差異較大[1]，兒科床位比例最高的是寧夏(占比8.98%)；最低的是上海，為3.32%。由于各省(市、區(qū))兒童人數(shù)不同，床位配置水平也不同。2018年平均每萬名兒童床位擁有量為14.74張，各省(市、區(qū))介于9.61～26.96張。其中，東部地區(qū)最高(平均15.24張)，西部地區(qū)次之(平均15張)；中部地區(qū)最低(平均13.93張)。

2.1.3 增長(zhǎng)幅度。2018年，各省(市、區(qū))兒科床位資源的絕對(duì)增長(zhǎng)幅度相差較大(見表1)。其中最高為河南省，達(dá)1 992張,全國(guó)僅江蘇、廣西兒科床位數(shù)量下降。在所有省份中，唯有寧夏地區(qū)兒科床位增長(zhǎng)而醫(yī)院總床位下降。其次，各省(市、區(qū))兒科床位資源的相對(duì)增長(zhǎng)速度相差較大。中部地區(qū)達(dá)6.10%，而東部、西部地區(qū)僅分別為3.97%和5.72%。再次，各省(市、區(qū))兒科床位資源的相對(duì)發(fā)展速度不均衡。如果兒科床位數(shù)量的增長(zhǎng)率與醫(yī)院總床位數(shù)的增長(zhǎng)率相同，則兒科床位數(shù)量的相對(duì)增長(zhǎng)率為1，表明兒科床位數(shù)量與醫(yī)院總床位數(shù)量保持相同比例的增長(zhǎng)幅度，即兒科發(fā)展速度等于醫(yī)院總體床位發(fā)展速度。在2017—2018年，天津的相對(duì)發(fā)展速度最高，為60.89，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他省份。西部地區(qū)在三個(gè)地區(qū)相對(duì)最高，為0.88。中部高于東部，兩地區(qū)的兒科相對(duì)發(fā)展率分別為0.79和0.75。上海、江蘇和浙江分別僅為0.35、-0.24、0.38，在各省(市、區(qū))中最低。此外，多個(gè)其他地區(qū)省份的相對(duì)發(fā)展率都小于0.50。

2.2 公平性分析

我國(guó)東部地區(qū)兒科床位泰爾指數(shù)2010—2015年小幅下降，2015年后呈上升趨勢(shì)，總體保持在0.01上下。中部、西部地區(qū)及總泰爾指數(shù)2010—2013年一直成下降趨勢(shì)，2014年出現(xiàn)明顯上升，之后4年逐漸趨于平穩(wěn)。同時(shí)，中西部地區(qū)之間泰爾指數(shù)近10年一直呈下降趨勢(shì)(見圖2)。

圖2 2010—2018年我國(guó)兒科床位資源泰爾指數(shù)的變換情況

2010—2018年我國(guó)東部地區(qū)內(nèi)部差異在整體差異占比較小，總體平穩(wěn)維持在16.20%左右，中部地區(qū)內(nèi)部差異在整體差異占比居中，并呈逐年上升趨勢(shì)，2018年較2010年占比增長(zhǎng)10.00%左右；西部地區(qū)內(nèi)部差異在整體差異中占比較大，總體平穩(wěn)維持在42.70%左右。近10年間，東中西地區(qū)之間差異貢獻(xiàn)率在整體差異貢獻(xiàn)率占比呈逐年下降趨勢(shì)，2018年達(dá)到最低點(diǎn)為5.63%(見圖3)。

圖3 2010—2018年我國(guó)各地區(qū)差異在整體差異的貢獻(xiàn)率

2.3 供需平衡分析

2.3.1 床位服務(wù)效率。由于我國(guó)目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的兒科病床工作日、床位利用率和平均住院日數(shù)據(jù)，結(jié)合我國(guó)兒童醫(yī)院收治全國(guó)85.00%以上兒童患者的現(xiàn)實(shí)，故本研究采用兒童醫(yī)院病床工作日，床位利用率和平均住院日數(shù)據(jù)分別代表我國(guó)整體兒科病床工作日、床位利用率和平均住院日數(shù)據(jù)。2016—2018年我國(guó)兒科及醫(yī)院整體的病床工作日、床位利用率和平均住院日情況為：(1)兒科病床工作日分別為 353.6 d、349.9 d 及343.3 d，而醫(yī)院整體病床工作日分別為311.3 d、310.1 d及307.4 d；(2)兒科床位使用率分別為96.90%、95.90%及94.00%，而醫(yī)院整體床位使用率分別為85.30%、85.00%及84.20%；(3)兒科平均住院日分別為7.2 d、7.0 d及6.8 d，而醫(yī)院整體平均住院日分別為9.4 d、9.3 d及9.3 d。

2.3.2 供需比值。參考美國(guó)1986年醫(yī)生供需平衡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)我國(guó)醫(yī)院兒科床位資源的供需平衡情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，兒科床位資源供應(yīng)數(shù)在需求數(shù)的1.00±0.05范圍內(nèi)視為供需平衡，在1.00±0.15范圍內(nèi)視為基本平衡，低于1.00-0.15視為供應(yīng)不足，高于1.00+0.15視為供應(yīng)過剩[3]。

兒童肺炎是兒科住院的主要疾病[4]，占到兒科住院疾病的59.70%[5]，故以兒童肺炎平均住院床日代表兒科平均住院床日，為7.26 d，再假定標(biāo)準(zhǔn)床位使用率分別為85%、80%、75%及70%。分別測(cè)算不同地區(qū)按不同床位使用率所需要床位數(shù)，并與現(xiàn)有床位數(shù)進(jìn)行比較，計(jì)算供需比值。東部地區(qū)供需比值按不同床位使用率計(jì)算介于0.741 8～0.900 7；中部地區(qū)介于0.677 8～0.823 0；西部地區(qū)介于0.730 2～0.886 6；全國(guó)介于0.717 4～0.871 1。東部、西部和全國(guó)在床位使用率為85%時(shí)，供需比值在1.00±0.15 內(nèi)，表示三者均未能達(dá)到供需平衡，但能達(dá)到基本平衡，而當(dāng)床位使用率低于85%時(shí)，三者均供應(yīng)不足；而中部地區(qū)供需比值均低于1.00-0.15，表明該地區(qū)兒科床位資源最為短缺。

3 討論

3.1 兒科床位增長(zhǎng)低于醫(yī)院總床位增長(zhǎng)水平，不同地區(qū)兒科床位配置差異較大

2010—2018年，我國(guó)醫(yī)院總床位年均增長(zhǎng)率為7.55%，兒科床位資源年均增長(zhǎng)率為7.11%，兒科床位增長(zhǎng)率低于總床位增長(zhǎng)。2018年我國(guó)地區(qū)間兒科床位資源相對(duì)增長(zhǎng)率相差較大，中部地區(qū)增長(zhǎng)率(6.10%)顯著高于東部(3.97%)及西部(5.72%)；各省(市、區(qū))中福建、湖北、重慶、貴州及陜西的相對(duì)增長(zhǎng)率均在10%以上，而遼寧、河南則為負(fù)值。且地區(qū)之間兒科床位相對(duì)醫(yī)院總床位的發(fā)展速度不均衡。其中，西部地區(qū)最高(0.88)，中部地區(qū)次之(0.79)，東部地區(qū)最低(0.75)；各省(市、區(qū))中天津最高(60.89)，江蘇最低(-0.24)；提示現(xiàn)階段我國(guó)兒科床位配置及發(fā)展嚴(yán)重不均衡。在人均床位配置方面，2018年各省(市、區(qū))每萬名兒童擁有兒科病床數(shù)量從9.61張到26.96張不等，不同地區(qū)不同省(市、區(qū))間差異較大。

3.2 我國(guó)兒科床位資源配置公平性得到改善，但地區(qū)內(nèi)部分配不均矛盾凸顯

研究發(fā)現(xiàn)，近10年來我國(guó)兒科床位配置東中西部地區(qū)之間的差異逐漸縮小，提示我國(guó)兒科床位配置總體上逐步趨于公平，東中西及總體泰爾指數(shù)在2014年左右出現(xiàn)明顯上升，提示該波動(dòng)可能與生育政策調(diào)整相關(guān)。同時(shí)，地區(qū)內(nèi)部差異性對(duì)總體差異性的貢獻(xiàn)率逐步增大，表現(xiàn)尤為明顯的是中部地區(qū)，2014年以后，中部地區(qū)內(nèi)部差異對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率均在30%以上，這可能與生育政策調(diào)整后中部地區(qū)各省(市、區(qū))兒童人口增長(zhǎng)不一，進(jìn)而導(dǎo)致中部地區(qū)內(nèi)部各省(市、區(qū))兒科床位資源配置差異性逐步增大。提示未來兒科資源配置應(yīng)該逐步細(xì)化到省(市、區(qū))間，針對(duì)不同省(市、區(qū))兒科床位資源配置的現(xiàn)狀，因地施策，以逐步提升兒科床位資源配置的公平性。

3.3 兒科床位利用高于醫(yī)院總床位，不同地區(qū)利用情況差異較大

在床位使用率方面， 2016—2018年我國(guó)醫(yī)院床位利用率在85%左右，而同期兒科醫(yī)院床位利用率則在95%，兒科醫(yī)院床位使用率顯著高于全國(guó)醫(yī)院床位利用率，側(cè)面反映出兒科床位資源緊張。在供需比方面，若按床位使用率為70%～85%，平均住院日為7.26 d計(jì)算，東部地區(qū)供需比值最高(0.741 8～0.900 7)，西部次之(0.730 2～0.886 6)，中部最低(0.677 8～0.823 0)，不同地區(qū)兒科床位的供需比均在0.9以下，供需相對(duì)緊張。

4 建議

4.1 有效識(shí)別兒科床位需求增長(zhǎng)的爆發(fā)期與回落期

“全面二孩”政策對(duì)我國(guó)兒科床位需求的影響已逐步回落，但隨著“三胎政策”的提出，如何構(gòu)建與生育政策相匹配的兒科床位資源是需要重點(diǎn)考慮的問題。為緩解生育政策調(diào)整的影響，可以將現(xiàn)階段兒科床位需求分?jǐn)傊?年計(jì)劃中，政策提出的初期，在床位資源配置上，可依托現(xiàn)有兒科資源進(jìn)行床位擴(kuò)增，輔以提高床位使用率及降低平均住院日以實(shí)現(xiàn)兒科床位資源供需平衡。后期隨著兒科床位資源需求的逐步減少，可暫停新增兒科床位資源配置，并通過適當(dāng)放寬床位使用率及平均住院日指標(biāo)，為我國(guó)兒童提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

4.2 重點(diǎn)考慮資源的均衡配置問題

相關(guān)研究表明，目前我國(guó)兒科床位資源在兒童人口配置方面的公平性總體上值得肯定，未來兒科床位資源配置問題的重點(diǎn)不再是解決兒童人口擁有量的問題，而是要注重優(yōu)化床位資源結(jié)構(gòu)，改進(jìn)資源效率，提高服務(wù)質(zhì)量，改善兒童人口的衛(wèi)生服務(wù)可及性。因此，政府在制定兒科床位規(guī)劃指導(dǎo)方案時(shí)，不僅需對(duì)現(xiàn)有床位資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，還需要重點(diǎn)考慮床位資源的均衡配置問題。如通過兼并、聯(lián)合、合資等形式對(duì)功能相近、質(zhì)量不高的兒科床位進(jìn)行改革；建立區(qū)域化兒科?？漆t(yī)療聯(lián)合體，共享醫(yī)療資源；優(yōu)化信息化建設(shè)，探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等。適當(dāng)改進(jìn)兒科床位配置標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)一定的服務(wù)半徑和服務(wù)人群對(duì)兒科床位資源進(jìn)行調(diào)整，在兒童人口增長(zhǎng)遲緩、人群凈流出地區(qū)適當(dāng)減少床位供給，從而使床位資源結(jié)構(gòu)逐步得到優(yōu)化。

4.3 調(diào)整資源配置結(jié)構(gòu)，提高資源利用效率

一是加強(qiáng)宏觀調(diào)控，通過地區(qū)資源重組，調(diào)整兒科床位資源配置結(jié)構(gòu)，完善兒科醫(yī)療保障體系，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科床位利用效率;二是適應(yīng)市場(chǎng)需求通過自由競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)化兒科床位資源配置，提高資源利用效率;三是完善分級(jí)診療機(jī)制，促進(jìn)有序就醫(yī)，鼓勵(lì)就近檢查，合理利用兒科床位資源[6]；四是探索區(qū)域化兒科專科醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部?jī)嚎漆t(yī)療資源共享，配合有效轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部?jī)嚎拼参毁Y源高效應(yīng)用。