鄭大喜，王莉燕，劉凡娜，田莎莉

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢市 430030)

在整個醫(yī)?；鹗褂眠^程中，主體多、鏈條較長、風險點較多，有些使用行為在合法合規(guī)性鑒別上專業(yè)性很強，增加了監(jiān)管難度。在醫(yī)療服務市場中，醫(yī)療服務價格作為重要的經濟杠桿，對醫(yī)患雙方經濟行為及其福利水平均有重要影響[1]。醫(yī)療服務價格規(guī)制是醫(yī)療服務市場中最重要的經濟性規(guī)制，它規(guī)定了醫(yī)院得到補償?shù)臈l件，主要通過許可證法、授權、價格、服務質量與數(shù)量等方面的強制性規(guī)制措施影響價格、數(shù)量、質量或三者的組合。醫(yī)療服務信息的不對稱、公平性、外部性、壟斷性是政府對醫(yī)療服務實施價格規(guī)制的原因，醫(yī)療服務價格規(guī)制包括價格水平和價格結構管控[2]。以偽造病歷文書、降低標準住院、過度診療、過度檢查等、虛增耗材數(shù)量、無醫(yī)囑收取治療費用、分解收費、串換項目收費、虛計費用等方式騙取、套取醫(yī)保基金，違法所得資金會被醫(yī)保部門依規(guī)追回[3]。為精準打擊欺詐騙保行為，嚴守醫(yī)?；鸢踩t線，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)提出：“建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等結合的檢查制度，提升監(jiān)管專業(yè)性。完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則?！薄夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號)規(guī)定“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”?！秶窠洕蜕鐣l(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》指出：“扎實推進醫(yī)保標準化、信息化建設，提升經辦服務水平。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制?！狈尼t(yī)保基金運行的價格管理原則包括：價格收入規(guī)模受基金總額預算約束，價格引導方向要有助于基金有效支付，價格監(jiān)管重點要助推支付方式改革[4]。在醫(yī)?；鹬悄芑?、標準化、精細化、法治化監(jiān)管背景下，迫切需要把確定收費監(jiān)管規(guī)則作為發(fā)現(xiàn)隱患、源頭前置管控規(guī)則，提升價格調整和監(jiān)管能力與水平，促進價格管理與醫(yī)保管理融合，協(xié)同合作化解價格管理風險。本文擬結合文獻研究、現(xiàn)場調查、比較分析和小組討論，對醫(yī)?；鹬卫肀尘跋率召M監(jiān)管規(guī)則的標準化進行研究，旨在促進醫(yī)療收費管理和醫(yī)?；鹬卫淼臉藴驶?、規(guī)范化和智能化。

1 調查基本情況

湖北省醫(yī)療保障局創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，在全國率先建立醫(yī)?；饘＜冶O(jiān)督員制度，由專家深度參與對醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療收費、臨床診療行為等方面的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)深層次問題，協(xié)助建立醫(yī)?；鹗褂蔑L險防控機制。其中，物價、護理專業(yè)組的專家監(jiān)督員在召集人的帶領下，充分運用其專業(yè)背景，針對收費行為監(jiān)管的痛點、難點問題在全省進行廣泛調研、電話咨詢、多次召開組內研討會，結合醫(yī)?；鹬卫硪?，收集醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂眠^程中存在的常見違規(guī)行為，對其進行分類整理、定性描述、典型案例列舉，以便形成統(tǒng)一的收費監(jiān)管規(guī)則。

1.1 研究現(xiàn)狀

物價、護理專家組通過對文獻的收集、篩選、分類、歸納，發(fā)現(xiàn)學術界對醫(yī)療收費監(jiān)管的研究，主要集中在以下方面：一是對各類檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收費問題的梳理，二是對常態(tài)化監(jiān)管新形勢下醫(yī)保審核規(guī)則的研究，三是物價政策知識規(guī)則在醫(yī)院醫(yī)療收費管理中的應用，四是對醫(yī)保支付政策和醫(yī)療收費標準協(xié)調的研究?，F(xiàn)有研究成果為物價、護理專家組開展醫(yī)療收費規(guī)則標準化研究，奠定了較好的理論和實踐基礎。遺憾的是，學者們對醫(yī)?；鹗褂玫难芯棵黠@多于醫(yī)療收費規(guī)則的研究，缺乏將收費問題、價格政策和醫(yī)保支付政策結合起來的研究。因此，在醫(yī)?；鹬卫硇滦蝿菹拢惹行枰贫ㄡt(yī)療收費監(jiān)管規(guī)則指南，將收費監(jiān)管內容標準化、清單化，為外部監(jiān)督檢查和醫(yī)院內部價格行為管理提供統(tǒng)一口徑和尺度。

1.2 政策梳理

根據(jù)現(xiàn)行收費方式，醫(yī)院在為病人提供醫(yī)療服務，按依據(jù)國家規(guī)定的醫(yī)療服務項目和所屬醫(yī)療保障行政部門制定的項目服務收費標準計算確定的金額進行收費并確認收入[5]?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ?醫(yī)保函〔2020〕9號)、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號)等政策文件都明確提出“定點醫(yī)療機構及其工作人員應當按診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、耗材、診療項目和服務設施。加強對納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，強化事前、事中監(jiān)管?！?/p>

1.3 現(xiàn)場調查

專家組成員以國家醫(yī)保飛行檢查和湖北省、武漢市醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)問題為基礎，參考《武漢市醫(yī)療保障局關于開展定點醫(yī)療機構醫(yī)保違規(guī)費用自查工作的通知》(武醫(yī)保監(jiān)〔2019〕3號)自查違規(guī)收費(分解收費、重復收費、串換收費、套高收費、虛擬項目收費)內容和違規(guī)風險點參考清單，以及2019年湖北省醫(yī)保局打擊欺詐騙保抽查復查問題，前往省內部分醫(yī)院進行現(xiàn)場調研，收集案例醫(yī)院典型問題。按照任務分工，分別調研了武漢市三甲醫(yī)院20家、潛江市屬醫(yī)院4家、黃岡市屬醫(yī)院6家。按設計的工作底稿匯總資料，包括調研醫(yī)院違規(guī)行為類別、事項舉例、醫(yī)保結算和物價政策差異、物價檢查的難點、醫(yī)保基金收費監(jiān)管建議。

2 發(fā)現(xiàn)主要問題和原因分析

物價、護理專家組開展省內現(xiàn)場調研后發(fā)現(xiàn)，被調查醫(yī)院不同程度存在不合理收費問題。這些問題產生，除了和醫(yī)務人員對項目內涵掌握不準確、制度執(zhí)行不嚴格、缺乏信息化管理手段有關之外，還與價格政策和支付政策不完善有關。價格項目是醫(yī)療服務收費的基本單元，是醫(yī)療服務計價、執(zhí)行、評價的基礎，但現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目不能完全滿足臨床需要，設立價格項目較貼近操作步驟，把完整的醫(yī)療服務拆分成過多、過細的計價項目，逐項計價交費，與群眾感受脫節(jié)(一次就醫(yī)接受多項醫(yī)療服務)；價格項目“技術規(guī)范”色彩較重，把操作步驟、技術標準、可用耗材列入項目內涵，臨床上稍有改變操作部位、步驟、方法，就可能找不到對應的價格項目，而申請新增價格項目節(jié)奏慢、程序長，影響技術創(chuàng)新；將醫(yī)用耗材合并在價格項目內打包收費，不利于體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，可單獨收費醫(yī)用耗材沒有全國統(tǒng)一的目錄，各省份差異較大，部分省份更新不及時。

2.1 價格項目不適應醫(yī)療新技術發(fā)展和群眾就醫(yī)需求

案例省份現(xiàn)行醫(yī)療服務價格手冊版本陳舊，與目前的經濟發(fā)展水平、群眾醫(yī)療需求的不斷增長和醫(yī)療技術的快速革新不相適應。隨著新檢驗方法學的應用，新設備、新耗材的引進，手術方式的改進，現(xiàn)行部分醫(yī)療服務價格政策已經不能適應臨床診療實際需要，在病人檢查治療必需的情況下，難免出現(xiàn)因比照套用、串換、分解項目收費等造成基金濫用的風險[6]。價格手冊的項目內涵和除外內容中對部分項目所提供的服務沒能統(tǒng)一做出詳盡的界定和說明，導致醫(yī)療機構和監(jiān)管部門在認識和理解上不一致。不同的醫(yī)療機構因按主觀理解執(zhí)行政策，收費實施口徑差異較大，監(jiān)管部門因政策依據(jù)不清晰，檢查判定結果不統(tǒng)一，不利于基金的合理使用和收費監(jiān)管。例如，醫(yī)療服務項目“310902006經胃鏡特殊治療”和“310903010經腸鏡特殊治療”價格標準相同，臨床技術相同，但一次性耗材“圈套器、鈦夾”能否納入“經腸鏡特殊治療”除外內容，價格手冊并不明確。

2.2 醫(yī)保支付審核規(guī)定和價格收費政策沒有聯(lián)動統(tǒng)一

醫(yī)保基金使用監(jiān)管對不合理收費的判定標準和價格政策要求不盡相同，如限定項目頻次、限項目匹配、限科室開展、限適應證等限制性支付和屬地價格手冊的要求有明顯差異，各地支付審核規(guī)則具有一定的主觀性和不確定性，沒有考慮臨床實際情況，不利于醫(yī)院遵照執(zhí)行，也不利于檢查監(jiān)督的客觀性和可操作性。

2.3 醫(yī)囑名稱沒有統(tǒng)一標準化，和收費項目不匹配

我國各地沒有按臨床路徑、手術操作分類和病案管理要求，統(tǒng)一制定標準化的醫(yī)囑項目，長期以來都是根據(jù)醫(yī)生的個人習慣下達醫(yī)囑，大多數(shù)醫(yī)院內部很少形成統(tǒng)一的醫(yī)囑名稱和醫(yī)囑庫，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)醫(yī)囑和收費項目難以準確關聯(lián)映射對照，組合醫(yī)囑項目更加難以匹配，沒有實現(xiàn)由信息系統(tǒng)按標準化醫(yī)囑進行自動計價。

3 實現(xiàn)醫(yī)療收費監(jiān)管規(guī)則標準化、智能化的政策建議

隨著醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管力度的加大，基金監(jiān)管已經從陣地戰(zhàn)到持久戰(zhàn)，日常檢查、飛行檢查、重點檢查、智能監(jiān)控、政府購買服務等各項監(jiān)督檢查制度逐步健全，利用現(xiàn)代信息技術與醫(yī)保大數(shù)據(jù)，結合醫(yī)藥學醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫和人工智能，開展大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，全覆蓋、無死角、重查處、嚴震懾的氛圍不斷強化，傳統(tǒng)分解收費、重復收費、串換收費、“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等違法違規(guī)行為將較快下降，醫(yī)?；鹗褂玫倪`法違規(guī)行為將更多地由顯性轉向隱形，并呈現(xiàn)出跨地區(qū)、電子化特點。為促進醫(yī)保收費監(jiān)管的標準化，規(guī)范醫(yī)療服務和收費行為，提升醫(yī)保基金治理現(xiàn)代化和專業(yè)化水平，確保基金的合理、安全、高效使用，建議從以下方面考慮。

3.1 統(tǒng)一完善省份價格項目頂層制度設計

為了防止因所在省份現(xiàn)有醫(yī)療服務價格項目手冊版本陳舊、收費和支付規(guī)則制定不明確、價格項目內涵混淆引發(fā)不合理收費，頂層設計方面的相關建議如下。

3.1.1 完善省醫(yī)療服務價格項目技術規(guī)范，統(tǒng)一價格執(zhí)行、審核標準。《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號)提出：“按服務產出為導向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎、技術勞務和物耗分開原則，制定國家價格項目編制規(guī)范。在聽取臨床專家等意見基礎上，分類整合現(xiàn)行價格項目，完善全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，統(tǒng)一價格項目編碼。實現(xiàn)價格項目與操作步驟、診療部位等技術細節(jié)脫鉤，增強價格項目對醫(yī)療技術、醫(yī)療活動改良創(chuàng)新的兼容性。耗材從價格項目中逐步分離，發(fā)揮市場機制作用，實行集中采購、零差率銷售。對資源消耗大、價格預期高的新增價格項目，開展創(chuàng)新性、經濟性評價。對優(yōu)化重大疾病診療方案或填補診療空白的重大創(chuàng)新項目，開辟綠色通道?！苯ㄗh適應臨床新技術、新業(yè)務開展和學科特色發(fā)展，提高疾病精準診治水平需要，加快新增價格項目審核，滿足群眾不斷增長的醫(yī)療需求。對重大創(chuàng)新、增量成本效果比低的新醫(yī)療服務技術，提供快速立項評審和定價通道；對急需且有顯著臨床療效等重大突破的創(chuàng)新技術，設立溢價規(guī)則的定價機制。規(guī)范項目計價單位，統(tǒng)一明確較難理解、有爭議和疏漏的項目內涵，以及項目中包含的醫(yī)療服務和可擴展收費項目；借鑒山東、內蒙古、上海等地可單獨收費耗材準入管理的有益經驗做法，加強醫(yī)用耗材目錄的準入管理，統(tǒng)一制定可單獨收費一次性使用耗材目錄，界定醫(yī)療服務價格項目除外內容，并隨技術革新動態(tài)調整，形成成熟的耗材價格管理機制[7]。

3.1.2 抓住藥品耗材集中帶量采購窗口期，加快實施醫(yī)療服務價格動態(tài)調整?！秶鴦赵恨k公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)要求：“建立靈敏有序的價格動態(tài)調整機制，定期開展調價評估，達到啟動條件的要穩(wěn)妥有序調整醫(yī)療服務價格，理順比價關系，優(yōu)化醫(yī)院收入結構，提高醫(yī)療服務收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫(yī)療收入比例?！薄渡罨t(yī)療服務價格改革試點方案》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號)提出“通過3～5年試點，探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經驗”，建立更可持續(xù)的價格管理總量調控機制，建立規(guī)范有序的價格分類形成機制(通用型醫(yī)療服務政府指導價圍繞統(tǒng)一基準浮動、復雜型醫(yī)療服務政府指導價引入公立醫(yī)院參與形成、特需服務和試行期內新增項目實行市場調節(jié)價)，建立靈敏有度的價格動態(tài)調整機制(通用型醫(yī)療服務項目價格參照收入和價格指數(shù)動態(tài)調整、復雜型醫(yī)療服務項目價格經評估達標定期調整、建立醫(yī)療服務價格專項調整制度)。復雜型醫(yī)療服務政府指導價引入醫(yī)院參與價格形成，在成本核算基礎上提出價格建議。支持技術難度大、風險程度高、確有必要開展的醫(yī)療服務適當體現(xiàn)價格差異。建議引入醫(yī)院、醫(yī)生的參與，根據(jù)臨床診療實際需要，以區(qū)域同級同類醫(yī)院成本為基礎，適時開展調價評估，合理將技術勞務占比高、成本和價格嚴重偏離的診療項目納入調價范圍，扭轉物耗費用大于醫(yī)療技術價值的不合理局面，讓醫(yī)療服務價格回歸價值，理順項目比價關系，引導醫(yī)務人員專注服務能力提升，促進醫(yī)院主動規(guī)范服務行為[8]。

3.1.3 統(tǒng)一編制不合理醫(yī)療收費審核規(guī)則知識庫和監(jiān)管指南。完善醫(yī)保智能審核規(guī)則，統(tǒng)一建立醫(yī)保基金治理不合理醫(yī)療收費審核規(guī)則分類知識庫，編制監(jiān)管項目指南，促進收費治理的標準化。其中，不合理醫(yī)療收費審核規(guī)則分類知識庫對分解項目收費、重復收費、超標準收費、超頻次收費、自立項目收費、虛記費用、串換或套用項目收費、項目與項目不匹配、無記錄收費等違規(guī)行為類別以列表形式進行準確的規(guī)則描述[9]。醫(yī)療收費監(jiān)管項目指南(省價格手冊不合理收費風險點摘錄)可以按項目編碼、項目名稱、常見違規(guī)風險點列表，并進行事項舉例。

3.1.4 按統(tǒng)一標準檢查醫(yī)療收費行為。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，要認清醫(yī)保基金收支壓力加大、騙保手段變化、監(jiān)管體系不完善等挑戰(zhàn)，增強緊迫感、責任感，將治理理念深度融入基金監(jiān)管，立足當前，著眼長遠，建立嚴密有力的基金監(jiān)管機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為[10]。醫(yī)療保障行政部門內部分管醫(yī)?；鹗褂煤蛢r格政策制定的機構要形成合力，以統(tǒng)一監(jiān)管規(guī)則和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式檢查違規(guī)行為，以痕跡審核診療項目提供的合規(guī)性。

3.2 加強醫(yī)療機構價格行為內部控制管理

各級醫(yī)院應當按照《醫(yī)療機構內部價格行為管理規(guī)定》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2019〕64號)、《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號)、《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號)、《關于開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知》(國衛(wèi)財務函〔2020〕262號)要求，將診療項目、收費行為管理作為收入內部控制的重點，進行價格自查自糾。

3.2.1 建立醫(yī)療收費聯(lián)檢聯(lián)查機制。醫(yī)院建立醫(yī)療、價格、醫(yī)保、財務、耗材管理、信息等相關管理部門聯(lián)檢聯(lián)查的日常監(jiān)督、溝通協(xié)調機制，定期開展醫(yī)療收費規(guī)范化檢查，結合戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)思想和追蹤方法學，分析可能存在的執(zhí)行醫(yī)保、物價政策風險，對發(fā)現(xiàn)問題舉一反三，查找價格違規(guī)問題癥結，以點帶面、持續(xù)改進，避免發(fā)生損害群眾利益的收費行為。開展沒有相應收費標準的醫(yī)療服務，如為新技術，及時申請新增醫(yī)療服務價格項目技術規(guī)范確認，從技術準入、科室開展人員資質、成本結構和建議價格方面加強立項審核論證，指導科室做好新增項目成本測算，提出適合的建議價格，完整準備項目申報材料[11]。醫(yī)院醫(yī)保和價格部門要主動服務臨床，收集科室在收費管理中的困惑，主動向主管部門反饋，共同尋求解決辦法，指導臨床合理、合規(guī)收費，提高醫(yī)?；鹨?guī)范使用的自治能力。結合醫(yī)用耗材臨床特點、產品性質、價格監(jiān)控、風險級別、收費報銷屬性、生產日期和溯源要求，構建符合醫(yī)療機構實際使用需求的醫(yī)用耗材分類編碼，以便對耗材使用結構進行大數(shù)據(jù)分析，加強價格監(jiān)控、耗材分類和溯源管理，適用于耗材生產、物流、采購、使用、計費、醫(yī)保結算和溯源等供應鏈全環(huán)節(jié)監(jiān)控[12]。臨床醫(yī)技科室新申購耗材時，嚴格執(zhí)行申請程序，完善購置招標采購流程，前置準入機制，了解耗材是否能單獨收費情況，可收費耗材匹配價格項目及其編碼。

3.2.2 將規(guī)則植入醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)，推進收費標準化、智能化管控。為適應醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，推進醫(yī)療收費智能管控，建議醫(yī)療機構開發(fā)或引入醫(yī)療服務-醫(yī)療收費-醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管一體化的智慧管理系統(tǒng)。醫(yī)囑作為臨床醫(yī)療工作信息的主要信息流之一，是醫(yī)院經濟信息的主流信息源，是醫(yī)院醫(yī)療診治信息接收并轉換為經濟管理信息的關鍵和樞紐[13]。住院醫(yī)囑子系統(tǒng)涉及面廣、類別繁多、要求錄入準確和效率高、操作人員廣泛，醫(yī)院可組織相關部門、專門力量，搜集、整理各類檢查、治療、處理、化驗等操作名稱，確定規(guī)范的標準名稱，全面清理HIS現(xiàn)行醫(yī)囑，形成全院統(tǒng)一規(guī)范的標準醫(yī)囑名稱、分類，創(chuàng)建標準化醫(yī)囑詞庫，并編配計算機標準代碼[14]。建立標準化醫(yī)囑條目和疾病診斷相關分組付費體系下醫(yī)療服務收費價格項目、醫(yī)療收費票據(jù)、會計科目、醫(yī)?；鸾Y算清單和病案首頁費用分類歸集口徑之間的對應關系，使醫(yī)囑指令和價表、收費結算、費用查詢、成本核算等子系統(tǒng)有機聯(lián)系，為醫(yī)生、護士工作站和各收費系統(tǒng)的運行提供前提條件。將電子醫(yī)囑庫中規(guī)范的醫(yī)囑條目和收費項目逐條匹配，有效控制錯收費和漏收費[15]。將收費監(jiān)管規(guī)則嵌入HIS，將價格管理風險控制點內置于臨床相關業(yè)務流程，從醫(yī)囑開立步驟開始監(jiān)控，進行價格項目互斥界定，形成醫(yī)囑規(guī)范開立—診療規(guī)范落實—收費精準匹配的閉環(huán)，按醫(yī)囑自動確認費用[16]?；谑召M價格項目和相關規(guī)則指標的邏輯關系，建立大數(shù)據(jù)分析框架，按報表自動收集、統(tǒng)計和共享信息，實現(xiàn)收費事前預警、事中攔截和事后反饋的全流程監(jiān)控、智能審核。

3.2.3 加強醫(yī)保基金監(jiān)管和價格政策培訓。持續(xù)開展院內相關政策和業(yè)務培訓，學習醫(yī)療服務項目、藥品、耗材價格政策和醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定，指導科室準確理解項目適用范圍，準確把握收費標準，自我約束價格行為，規(guī)范醫(yī)囑、執(zhí)行、收費、結算等醫(yī)療服務流程各環(huán)節(jié)，做到計價賬目清晰、按醫(yī)囑執(zhí)行情況合理合規(guī)收費，靠提供適宜難度、風險程度的技術服務獲得成本合理補償、學科發(fā)展。

總之，醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療收費的合規(guī)性是相輔相成的關系，嚴格按照規(guī)定的價格標準收費，有助于促進醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。需要強調，醫(yī)療服務價格是重要的民生價格，關系群眾就醫(yī)獲得感、滿意度。醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)不合理收費，會從結果向前延伸，溯源檢查報告、醫(yī)囑記錄，評價醫(yī)療行為。醫(yī)療收費是一項綜合性、復雜性、政策性很強的工作，醫(yī)務人員往往難以全面掌握所有物價收費政策并正確使用，同時，價格政策本身也有滯后和缺陷，醫(yī)療機構仍不同程度存在重復收費、串換項目、比照項目等不合理收費情況。醫(yī)保部門從基金結算付費角度進行收費審核，部分被判定為違規(guī)收費的風險事項和物價收費標準并不一致，會給醫(yī)院管理帶來困惑。鑒于此，在加強醫(yī)?；鹬卫肀尘跋拢芯酷t(yī)療收費標準化規(guī)則，可謂恰逢其時。統(tǒng)一建立各省份完整的醫(yī)療收費監(jiān)管規(guī)則標準體系，一方面，能為專家組檢查提供統(tǒng)一的違規(guī)判定標準，培養(yǎng)政策理解和執(zhí)行能力，引導醫(yī)療機構準確把握醫(yī)保和物價標準；另一方面，可以將監(jiān)管規(guī)則作為醫(yī)院醫(yī)保物價精細化管理的知識庫，建立起費用追蹤審核的智能化監(jiān)管長效機制，按統(tǒng)一規(guī)則對醫(yī)療服務中醫(yī)囑、執(zhí)行、計費、報告、結算全環(huán)節(jié)進行審核，通過事前提醒、事中控制、事后反饋分析，進行實時監(jiān)管、精準監(jiān)管和主動監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)準確收費，降低違規(guī)風險，提高監(jiān)管效率，確保醫(yī)保基金合理使用。