華長城,劉海風(fēng),楊 飛

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折之一,高能量損傷是導(dǎo)致中青年股骨頸骨折的常見原因[1]。近年來，青壯年股骨頸骨折逐漸增多，且多為巨大暴力所致，骨折移位明顯，多為不穩(wěn)定型骨折，此型骨折股骨頭血運(yùn)破壞較大，治療不當(dāng)容易出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頭壞死。2015年1月～2018年11月，亳州市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科采用空心加壓螺釘治療56例中青年股骨頸骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；② 無絕對手術(shù)禁忌證；③ 閉合骨折；④ 傷后至手術(shù)時間≤3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心肺功能障礙；② 病理性骨折。本組56例，男19例，女37例，年齡27～56歲。Garden分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型34例。致傷原因：車禍傷33例，高處墜落傷8例，摔傷15例。傷后至手術(shù)時間5 h～3 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上，行患肢牽引，并保持患肢內(nèi)收內(nèi)旋15°～20°進(jìn)行骨折復(fù)位，經(jīng)正、側(cè)位透視確認(rèn)骨折達(dá)功能復(fù)位。在股骨大轉(zhuǎn)子下2.5～4.0 cm處，透視下經(jīng)皮向股骨頭方向鉆進(jìn)3枚? 2 mm的導(dǎo)針，直達(dá)股骨頭軟骨面下0.4 mm處，要確保偏下方的導(dǎo)針通過了股骨距，3枚導(dǎo)針要盡量呈倒三角形對稱排列，經(jīng)正、側(cè)位X線攝片顯示導(dǎo)針的位置及角度均滿意后，測量導(dǎo)針進(jìn)入皮下的長度，順導(dǎo)針旋入3枚加壓空心螺釘，釘尾加壓膨大的位置要緊貼骨皮質(zhì)，拔出導(dǎo)針，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后即行股四頭肌主動收縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動，術(shù)后8 h開始皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓共15 d。術(shù)后第1天逐漸被動屈髖、屈膝練習(xí)。術(shù)后第2天進(jìn)行主動直腿抬高練習(xí)。術(shù)后3個月開始逐漸負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～60個月。術(shù)后6個月56例骨折復(fù)位均滿意；49例隨訪7～12個月，復(fù)位質(zhì)量滿意，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死2例；31例隨訪36～60個月，復(fù)位質(zhì)量滿意，其中骨折不愈合1例，股骨頭壞死3例，髖內(nèi)翻伴螺釘切割穿出1例。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,女，51歲，右股骨頸骨折(GardenⅣ型)，行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示骨折移位明顯，伴有旋轉(zhuǎn)和后傾；C.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位，空心釘分布合理，長短適中；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后36個月X線片，顯示骨折骨性愈合，無股骨頭壞死塌陷，尾端少量退釘 圖2 患者，男，39歲，左股骨頸骨折(GardenⅢ型)，行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示骨折移位明顯；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位，空心釘呈倒三角分布；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折對位對線可，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折對位對線可，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折骨性愈合，無股骨頭壞死塌陷；F.術(shù)后24個月X線片，顯示骨折骨性愈合，無股骨頭壞死塌陷及退釘切割；G.術(shù)后36個月X線片，顯示骨折骨性愈合，無股骨頭壞死塌陷及退釘切割，骨折線塑形好 圖3 患者，女，52歲，右股骨頸骨折(GardenⅢ型)，行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折部分移位；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折對位對線可，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折對位對線可，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 股骨頸骨折治療方法的選擇股骨頸骨折首選手術(shù)治療，根據(jù)年齡、骨折類型采用不同的手術(shù)方式?？招募訅郝葆斂梢栽诠钦坶g產(chǎn)生持續(xù)的加壓作用，將螺釘置于股骨頸內(nèi)可以較少地干擾股骨頭、股骨頸外面的血運(yùn)，呈倒三角形分布可以和骨組織形成立體框架，提高對抗骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、剪切力，在復(fù)位滿意的情況下能有效減少骨折不愈合、股骨頭壞死并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本組術(shù)后骨折復(fù)位均滿意，隨訪36～60個月時出現(xiàn)骨折不愈合1例，股骨頭壞死3例，髖內(nèi)翻伴螺釘切割穿出1例。

3.2 手術(shù)技巧① 復(fù)位技巧：術(shù)中一般牽引內(nèi)收內(nèi)旋患肢都能達(dá)到滿意的復(fù)位。閉合復(fù)位不佳者予以患肢極度屈膝屈髖內(nèi)收牽引，這樣可以松弛關(guān)節(jié)囊及肌肉使相互咬合的骨折端分開，重新找到解剖位置，達(dá)到復(fù)位目的。張英澤教授(2009年)報道在股骨頭頸結(jié)合處打入1～2枚3.0 mm的斯氏針進(jìn)行聯(lián)動復(fù)位可取得很好的臨床效果。閉合復(fù)位困難者，可行直接前方入路切開復(fù)位植骨，增加骨折愈合概率[3]。② 螺釘布局：空心釘布局要遵循貼邊、平行、倒品的原則[4]。貼邊是貼近骨皮質(zhì)，可以增加螺釘?shù)陌殉至?。平行是在正位像上空心釘與股骨頸軸線平行,空心釘之間相互平行[5]，對骨折端有個持續(xù)滑動加壓作用，增加骨折端力的刺激，促進(jìn)骨折愈合。倒品是在股骨頸內(nèi)形成一個倒三角立體框架，符合力學(xué)傳導(dǎo)的特性，增加整體把持力和抗壓力，增加了骨折端的穩(wěn)定。③ 確保螺釘對骨折端起到加壓作用：對于復(fù)雜的股骨頸骨折，術(shù)中不僅中立位透視，還要增加極度內(nèi)旋和外旋透視，以防透視時拱形突出的股骨大轉(zhuǎn)子對處于前后位的螺釘產(chǎn)生遮擋，造成假性變短，起不到加壓作用，不利于骨折的愈合。

3.3 手術(shù)體會降低股骨頭壞死率是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，應(yīng)注意：① 早期手術(shù)復(fù)位和固定骨折可以解除對血管的壓迫，減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，減少骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生[6]。② 復(fù)位質(zhì)量對骨折愈合起著決定性的作用，所以要盡可能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，對于實(shí)在不能達(dá)到解剖復(fù)位的粉碎骨折也要達(dá)到陽性支撐(骨折的近端在遠(yuǎn)端的外側(cè))，這樣有利于降低股骨頭壞死率。③ 空心釘對骨折端有持續(xù)加壓的作用，促進(jìn)骨折愈合，減少股骨頭壞死，取出螺釘后，股骨頭失去了螺釘?shù)闹?，再加上?fù)重外力的刺激，股骨頭可能發(fā)生塌陷壞死，所以取釘一定要植骨。④ 術(shù)后適當(dāng)?shù)牧α看碳た梢詼p少急性骨丟失，促進(jìn)骨痂的形成。但要早活動晚負(fù)重，否則容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、骨折不愈合等內(nèi)固定物失效。

綜上所述,空心加壓螺釘治療股骨頸骨折穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少，但是需要有效的復(fù)位、可靠的固定和良好的術(shù)后管理。