陳秀曉 隋文倩 吳圓圓

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院超聲科，威海 264400

急性腸系膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一種嚴(yán)重的胃腸道缺血性疾病，急診比較少見的急腹癥之一。腸系膜靜脈血栓主要累及腸系膜上靜脈或脾靜脈及門靜脈，占腸道缺血性疾病的5%～15%［1］，病死率高達(dá)50%［2-3］。該病常發(fā)病急驟，表現(xiàn)為劇烈腹痛，臍周或下腹痙攣性腹痛，以膽囊炎、闌尾炎、急性腸胃炎或泌尿系結(jié)石來就診的患者居多［4］。由于該病早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之部分臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)也相對(duì)不足，早期往往很難得到明確診斷，容易漏診和誤診，延誤治療能給患者帶來更大的創(chuàng)傷，甚至威脅生命，這也是高病死率的主要原因［5］?，F(xiàn)回顧性分析1例急診值班期間診斷的ASMVT超聲表現(xiàn)，報(bào)道如下。

病例資料

患者，女，52歲，主訴急性下腹痛3 h于2020年7月3日來青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院急診科就診，患者20年乙肝病史，曾于4 d前行脾臟切除及膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)。急診血常規(guī)顯示：白細(xì)胞8.56×109/L。體格檢查：中下腹壓痛，無明顯反跳痛，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。超聲所見：下腹可見條索樣低回聲，范圍10.2 cm×0.5 cm×0.5 cm，遠(yuǎn)心端可見多條分支，其內(nèi)透聲差，可見菲薄管壁，無明顯搏動(dòng)感，探頭加壓不能壓閉，未見明顯血流信號(hào)（圖1、圖2），其旁可見伴行腸系膜動(dòng)脈血管，管腔內(nèi)血流充盈良好，頻譜形態(tài)正常，收縮期峰值流速（Vmax）：0.35 m/s，舒張期流速（Vmin）：0.05 m/s（圖3），周圍腸系膜增厚，回聲增強(qiáng)。超聲提示：下腹條索狀低回聲-腸系膜上靜脈遠(yuǎn)心段血栓栓塞可能。結(jié)合超聲診斷，行腹部增強(qiáng)CT，下腹部腸系膜上靜脈遠(yuǎn)心段走行區(qū)門靜脈期呈節(jié)段性強(qiáng)化（圖4）。綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，查凝血：D-二聚體2.95μg/ml（參考值0～0.5μg/ml）。診斷急性腸系膜上靜脈血栓，收入血管介入外科。住院后立刻抗凝藥物治療，低分子肝素皮下注射，禁飲食，胃腸減壓，補(bǔ)液，密切觀察病情變化。48 h復(fù)查彩超，腸系膜上靜脈血栓較前無明顯變化，遠(yuǎn)心端部分分支內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，探頭加壓管腔可壓閉，局部腸系膜水腫較前減輕。患者腹痛明顯減輕，下腹輕壓痛。持續(xù)服用抗凝藥物6個(gè)月后復(fù)診，腸系膜上靜脈管腔內(nèi)見線條樣血流信號(hào)，管壁厚，探頭加壓部分能壓閉（圖5）。

圖1 腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成 圖2 局部放大腸系膜上靜脈內(nèi)血栓 圖3 血栓旁伴行腸系膜上動(dòng)脈頻譜 圖4 門靜脈期顯示部分節(jié)段腸系膜上靜脈無強(qiáng)化 圖5 6個(gè)月后復(fù)診，腸系膜上靜脈管腔內(nèi)見線條樣血流信號(hào)

討 論

ASMVT是一種少見、進(jìn)展快、高病死率的疾病，患者腸系膜上靜脈急性或亞急性血栓形成，不能有效形成側(cè)支循環(huán)，從而發(fā)生腸梗死。該病病因主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性又稱為特發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成，與發(fā)病因素?zé)o關(guān)，病因尚不明確；而繼發(fā)性因素又分為遺傳性和獲得性，遺傳性因素如LeidenV因子突變，凝血酶原G20210A突變，蛋白S、蛋白C或抗凝血酶原Ⅲ缺乏［6］；獲得性因素常見有肝硬化門脈高壓脾切除［7-8］，長期口服避孕藥、腹部手術(shù)史或創(chuàng)傷史、惡性腫瘤、感染、下肢深靜脈血栓史等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，繼發(fā)性ASMVT發(fā)病率約為80%［9］。

ASMVT起病急，常以急腹癥來院，如果早期不能盡快明確診斷，會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，待病情發(fā)展為腸壞死后，必須剖腹探查，切除壞死腸管，若切除腸管過長，可能會(huì)出現(xiàn)短腸綜合征等并發(fā)癥，對(duì)患者造成更嚴(yán)重?fù)p傷，該病的早期抗凝治療，能有效避免腸管切除或者減少腸壞死范圍。該病還具有不穩(wěn)定性的特征，如果未能得到有效控制病情會(huì)隨時(shí)發(fā)生突發(fā)狀況，如腸壞死、休克，甚至威脅生命。近年來，隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，腹部增強(qiáng)CT或者CT靜脈成像能清晰顯示門靜脈及腸系膜上靜脈血流［10］，直接有效評(píng)估血栓形態(tài)、大小、累及范圍，然而這些檢查針對(duì)性強(qiáng)，需要注射造影劑，不適合急診患者早期篩查。急診患者往往行腹部CT平掃或者腹部超聲檢查來診斷急腹癥，而腹部CT平掃往往較難明確診斷該病。超聲檢查具有以下特點(diǎn)：（1）灰階超聲能清晰顯示腸系膜血管位置、走行、范圍、血栓特點(diǎn)、周圍組織關(guān)系，彩色多普勒超聲能測(cè)量血流流速，觀察血流分布情況、頻譜形態(tài)以及栓塞或梗阻程度；（2）超聲能全面檢查周圍腸管分布、腸壁有無增厚水腫、管腔有無擴(kuò)張梗阻、腹腔積液等；（3）ASMVT確診后超聲對(duì)該病可動(dòng)態(tài)觀察，隨時(shí)簡潔方便觀察血栓進(jìn)展及病情變化；此外，超聲檢查可重復(fù)性、可操作性好，又具有安全、無輻射、高效等優(yōu)點(diǎn)。但是，超聲檢查也存在一定的局限性，受患者體型影響較大，患者過度肥胖，聲波穿透力不夠，檢測(cè)不到病變；再者急診患者病情危急，不能提前做胃腸道處理，部分患者受腹腔腸氣遮擋，無法顯示腸系膜血管，從而影響疾病診斷；再加之部分基層醫(yī)院超聲醫(yī)師甚至臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，使得該病的早期診斷更加困難，從而漏診、誤診、延誤治療。

綜上所述，ASMVT的早診斷、早治療尤為重要，早期有效治療可以減少患者腸管壞死，降低病死率。急診超聲檢查對(duì)該病檢出有較高價(jià)值，尤其是對(duì)早期ASMVT篩查有重大意義。