許銳

廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院乳腺科，廣州 510120

醫(yī)學生臨床實習安排在大學四年理論學習之后，在醫(yī)學理論知識學習與醫(yī)學實踐技能之間架起了一座橋梁，是醫(yī)學生綜合素質(zhì)從純知識型向知識-技能型的轉(zhuǎn)折。乳腺外科臨床帶教是醫(yī)學生接觸乳腺各種疾病知識、理論聯(lián)系實踐的關(guān)鍵階段，這一階段的學習直接影響到學生乳腺疾病知識體系的構(gòu)建［1］。

傳統(tǒng)的臨床帶教模式采用“主題導(dǎo)向”，以教師為主導(dǎo)，按照教學大綱安排教學內(nèi)容。這種方法的優(yōu)點是系統(tǒng)講解理論知識，節(jié)省教學資金和教學資源，然而教學信息量往往很大，不利于調(diào)動學生的主動性和積極性，也沒有挖掘?qū)W生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，限制了臨床思維的建立。

隨著我國信息化工作的不斷深入推進，“互聯(lián)網(wǎng)”“云計算”“區(qū)塊鏈”“大數(shù)據(jù)”等技術(shù)的發(fā)展，日常的工作、生活已經(jīng)離不開網(wǎng)絡(luò)，潛移默化中我們已經(jīng)進入“互聯(lián)網(wǎng)+”時代。教育行業(yè)也受到了信息化帶來的影響，“互聯(lián)網(wǎng)+”也給醫(yī)學的傳統(tǒng)教學模式帶來了思考。2021年12月，在第十二屆新華網(wǎng)教育論壇上，教育部高等教育司司長吳巖表示，混合式教學要成為今后高等教育教學新常態(tài)［2］。

混合式教學法把面授學習與網(wǎng)絡(luò)學習混合，使學習不僅局限于課堂和書本，而更注重學習內(nèi)涵、學生的信息技術(shù)素養(yǎng)和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)［3］。我們嘗試把這種線上-線下混合式教學法應(yīng)用于乳腺外科臨床帶教中，期待能夠提高臨床帶教質(zhì)量，使學生盡快地融入臨床角色，從而達到預(yù)期的教學效果。

線上教學部分

1、基于線上的教學手段

教師在教學中使用各種多媒體技術(shù)，例如視頻軟件、APP、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等，賦予了教學內(nèi)容生動活潑的形式［4-5］。但也要注意教師中信息技術(shù)水平參差不齊，如何能熟練掌握這些智能軟件工具，成為現(xiàn)代教學發(fā)展中急需解決的問題，也成為教學技術(shù)的基本功之一。

2、基于線上的教學信息

互聯(lián)網(wǎng)使醫(yī)學教育打破了時間和空間上的桎梏，互聯(lián)網(wǎng)海量的信息和醫(yī)學知識迅速地更新的特點相輔相成。大量生動的、形象的、特殊的病例圖片、數(shù)據(jù)、視頻等信息能夠方便獲?。?］。另外基于互聯(lián)網(wǎng)能夠從多方面和多角度獲取教學資源，方便優(yōu)秀教師的教學資源進行共享，彌補青年教師教學知識和經(jīng)驗的不足［7］。

3、基于線上的帶教模式

本科室基于使用的廣泛性、便捷性，借助微信群建立師生間的溝通渠道［8］。乳腺外科實習學生的輪訓時間一般為1個月?；谖⑿湃旱膸Ы棠Ｊ桨凑諘r間節(jié)點的安排如下：（1）破冰期（入科1 d）。實習學生新來到一個科室，因為環(huán)境的陌生、人員的陌生、知識的陌生，對學習產(chǎn)生恐慌。微信群在這一時期，首先推送乳腺外科?？平榻B（視頻、PPT形式），包括科室環(huán)境、科室情況、收治病種、物品擺放、?？茖W習資料，其次群里的既往輪科學生帶領(lǐng)“破冰”，消除陌生感。（2）初識期（入科2～5 d）。介紹乳腺外科的基礎(chǔ)知識，包括理論知識和臨床操作兩部分。理論知識通過PPT和視頻講解的形式，臨床操作通過獨立視頻的方式呈現(xiàn)。（3）進展期（入科6～20 d）。學習乳腺外科常見病種的基礎(chǔ)知識、臨床路徑、診療方案。通過PPT、百度文庫、有道云筆記的方式。分時段分享臨床案例。（4）嫻熟期（入科21～30 d）。根據(jù)自己學習心得，就一個知識點進行總結(jié)，形式為PPT、微課、視頻，交帶教老師審核。

從學生方面，通過微信群的帶教，解決如下問題：（1）對當天日常工作中的疑問進行解答；（2）當天帶教老師布置工作的繼續(xù)回答；（3）交流新知識點學習心得、體會；（4）與老師交流醫(yī)患溝通技巧，提高人文素質(zhì)，培養(yǎng)醫(yī)者仁心。

微信群為師生交流提供了良好的平臺，學生可以將平素不愿意、不好意思當面對教師表達的話以及臨床實踐過程中的心得體會發(fā)于微信群內(nèi)，使教師能換位思考，從學生的角度來體驗學生的學習經(jīng)驗，同時教師可以協(xié)助學生整理思路，從紛繁復(fù)雜中抽絲剝繭，梳理脈絡(luò)，并及時回答學生的疑問，也有助于老師全方位掌握學生的學習、生活、心理情況，提供具體的指導(dǎo)，增進師生的情感交流，有研究表明這是促進教學反饋，實現(xiàn)“教學相長”的有效方法［9］。

作為一種認知工具，微信優(yōu)勢明顯，它有助于分層指導(dǎo)。根據(jù)學生的接受程度不同，針對學生學習過程中多元化的需求，設(shè)計多層次、互補性的學習問題。作為情感激勵工具，微信有助于老師表達對學生的激勵，有助于激發(fā)學生自主學習的興趣。學生帶著問題參與學習過程，潛移默化中發(fā)展終身學習的能力。

線下教學部分

1、以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）教學法

PBL教學法在臨床醫(yī)學中的具體運用就是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學法［10-12］。它突出了以學生為主體，學生在提出問題、尋求答案、解決問題的過程中主動獲取知識，同時培養(yǎng)了自主學習的能力。在乳腺外科臨床帶教中，帶教老師可以把臨床病例提前通過線上微信群發(fā)布給學生，在通過線下以小組為單位進行討論、發(fā)言，也可以用一定方式呈現(xiàn)討論結(jié)果，例如病歷匯報或者情景模擬。

2、行為學習法

乳腺外科除了理論知識學習，還包括臨床操作部分，帶教老師自身需要夯實業(yè)務(wù)能力，對常見的臨床操作做到規(guī)范、熟悉，在臨床實踐中，學生已經(jīng)通過線上視頻學習后，讓學生親身實踐，在實際操作中發(fā)現(xiàn)錯誤、糾正不足［13-14］。

3、激勵學習法

在這個階段，教師要注重對優(yōu)秀作業(yè)、優(yōu)秀學生的表揚、激勵［15］。一方面讓小組代表介紹作品，進行小組展示，讓學生獲得成就感和團隊榮譽感，進一步提高學習的積極性和持續(xù)性，有條件的可以給予學生一些物質(zhì)獎勵；學生還可以通過小組內(nèi)的互相評價或自我評價，實現(xiàn)多樣化的評價方式，提高學生的學習興趣。再者，優(yōu)秀作品通過教師的再加工，可以收納入乳腺外科資源庫，從而豐富教學資源。

線上-線下混合式教學法的體會

通過線上-線下混合式教學法的構(gòu)建，打破了時間、空間的界限，改平面教學為立體教學，既有理論知識，又有實際操作，既有文字材料，又有聲音、圖像、動態(tài)視頻的輔助，給予學生全方面的體驗，實現(xiàn)了多維度教學的有機結(jié)合［16-17］。我們的體會如下：（1）線上-線下緊密結(jié)合，實現(xiàn)無縫鏈接，形成線上預(yù)習-線下實操-線上討論的模式。通過師生的共同努力，逐步形成乳腺科課程公共資源庫［18］：按課程收集相關(guān)教學資源，包括PPT、視頻、講義、文本資料等，存儲在課程公共資源庫中，供學生自由查閱，提高主動學習意識，加深對學習知識的理解，滿足學生深入學習的個性化需求。（2）加強師生互動。通過網(wǎng)絡(luò)，學生與教師可實現(xiàn)積極的互動，學習結(jié)束后，學生可以通過網(wǎng)絡(luò)隨時與教師進行交流，在線交流縮短了師生之間的距離，有利于提升學生的學習質(zhì)量。（3）加強生生互動。通過小組合作實現(xiàn)生生互動，在很大程度上調(diào)動學生學習的積極性，利用小組成員的個人優(yōu)勢進行交流、互動和共同學習，不僅鍛煉了學生之間團結(jié)合作的精神，而且提高了學生的責任心與學習動力。其次，理論知識、操作技能優(yōu)秀的學生，將有機會制作相應(yīng)的學習課件、錄制相應(yīng)的操作視頻，極大地提高了學生學習的主動性和積極性。

然而，此種教學模式也有弊端，其內(nèi)容少于傳統(tǒng)課程，它以知識點的形式呈現(xiàn)，學生有可能會專注于解決問題，而忽視學習目標。再者，此教學模式需要教師在工作時間之外，投入業(yè)余時間進行線上教學，時間的保證也是迫切需要解決的問題?？傊€上-線下混合式教學法在乳腺外科臨床帶教中是一個很好的嘗試，很多細節(jié)還需要不斷完善，包括相應(yīng)的評價機制，以更好地實現(xiàn)從以教為中心向以學為中心的學習模式的轉(zhuǎn)變［19-20］。