車(chē) 鵬，胡 俊，唐雪莉，黃 可，黎林果，銀春燕

（四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000

系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析（Systematic Review/Meta Analysis，SR/MA）是公認(rèn)的評(píng)判臨床療效及制訂臨床指南和規(guī)范的基石，臨床醫(yī)生可以通過(guò)閱讀質(zhì)量較好的SR/MA來(lái)掌握并更新信息［1］。但部分SR/MA存在設(shè)計(jì)缺陷、研究質(zhì)量低，可能影響其證據(jù)強(qiáng)度。因此，在應(yīng)用循證證據(jù)之前，需對(duì)SR/MA進(jìn)行質(zhì)量再評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）是評(píng)價(jià)干預(yù)性研究效果的最佳方案和金標(biāo)準(zhǔn)［2］。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)針對(duì)某一問(wèn)題的RCT系統(tǒng)全面地收集相關(guān)研究，嚴(yán)格評(píng)價(jià)及篩選后進(jìn)行定性或定量合成并得出結(jié)論。2007年發(fā)表的AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）是目前廣泛使用的對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的工具［3］。2017年9月，AMSTAR工作組對(duì)AMSTAR進(jìn)行了修訂并發(fā)布AMSTAR 2，是目前國(guó)際推薦的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［4］。《四川精神衛(wèi)生》雜志是由四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)主管、四川省精神衛(wèi)生中心主辦，國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)行的精神醫(yī)學(xué)類(lèi)學(xué)術(shù)期刊。對(duì)其發(fā)表的SR/MA進(jìn)行分析，有助于了解精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展特點(diǎn)及規(guī)律。本研究采用AMSTAR 2對(duì)《四川精神衛(wèi)生》雜志發(fā)表的干預(yù)類(lèi)RCT的SR/MA進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，分析其已發(fā)表的SR/MA現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，為今后學(xué)者撰寫(xiě)SR/MA提供一定的參考借鑒，明確相關(guān)注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

于2021年7月31日計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文種限中文，設(shè)置期刊-刊名為“四川精神衛(wèi)生”，檢索時(shí)限為1988年至2021年6月30日。中文檢索詞：“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta 分析”“系統(tǒng)綜述”“薈萃分析”。檢索式：（期刊-刊名=“四川精神衛(wèi)生”）AND（“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”O(jiān)R“Meta分析”O(jiān)R“系統(tǒng)綜述”O(jiān)R“薈萃分析”）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：《四川精神衛(wèi)生》雜志從1988年創(chuàng)刊至2021年6月30日發(fā)表的所有干預(yù)類(lèi)RCT的SR/MA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究計(jì)劃書(shū)；②研究對(duì)象為動(dòng)物的文獻(xiàn)；③SR/MA的摘要或譯文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究者獨(dú)立對(duì)檢出文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行評(píng)估，對(duì)排除的文獻(xiàn)記錄排除理由，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行相互核對(duì)，如有爭(zhēng)議交由第三名研究者判定。采用Excel 2016制作數(shù)據(jù)提取表，由兩名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)后交叉核對(duì)，如遇分歧討論解決。提取項(xiàng)目包括作者、發(fā)表時(shí)間、作者數(shù)量、作者單位、基金資助以及質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

1.4 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及GRADE分級(jí)

采用AMSTAR 2對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。AMSTAR 2共16個(gè)條目［3］，由兩名研究者分別使用AMSTAR 2對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，如有分歧則通過(guò)討論解決。AMSTAR 2條目評(píng)價(jià)評(píng)為“是”計(jì)1分，“部分是”計(jì) 0.5 分，“否”計(jì) 0分。對(duì)“未進(jìn)行Meta 分析”“僅納入 RCTs”“僅納入 NRSI”評(píng)價(jià)選項(xiàng)不計(jì)分，符合該評(píng)價(jià)選項(xiàng)的用“未進(jìn)行Meta分析”“僅納入 RCTs”“僅納入 NRSI”標(biāo)識(shí)。AMSTAR 2 評(píng)分范圍0～16分，評(píng)分越高，表明文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

GRADE分級(jí)通過(guò)研究局限性、不一致性、不直接性、不精確性及發(fā)表偏倚5個(gè)降級(jí)因素對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)，其中RCT證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)被預(yù)設(shè)為高級(jí)，降1級(jí)為中級(jí)，降2級(jí)為低級(jí)，降3級(jí)及以上為極低級(jí)［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入文獻(xiàn)的基金資助、作者數(shù)量、作者單位數(shù)量及性質(zhì)、質(zhì)量評(píng)價(jià)工具以及AMSTAR 2的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果以［n（%）］表示，計(jì)量資料以（±s）表示。對(duì)不同發(fā)表時(shí)間、作者數(shù)量、作者單位數(shù)量、基金資助情況的文獻(xiàn)AMSTAR 2評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)不同作者單位性質(zhì)的文獻(xiàn)AMSTAR 2評(píng)分比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢出文獻(xiàn)198篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)145篇，閱讀標(biāo)題及摘要后排除17篇，閱讀全文后排除12篇，最終納入文獻(xiàn)24篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況

納入24篇［6-29］干預(yù)類(lèi)RCT的SR/MA，其中2005年1篇［6］，2008年 1 篇［7］，2009年 3篇［8-10］，2011年 4篇［11-14］，2012 年 1 篇［15］，2014 年 1 篇［16］，2015 年 3篇［17-19］，2017 年 1 篇［20］，2019 年 3 篇［21-23］，2020 年 5篇［24-28］，2021年1篇［29］；基金資助情況：有基金資助5篇（20.83%），無(wú)基金資助19篇（79.17%）；作者數(shù)量：≤2人9篇（37.50%），≥3人15篇（62.50%）；作者單位數(shù)量：19篇（79.17%）文獻(xiàn)的作者來(lái)自同一單位，5篇（20.83%）文獻(xiàn)的作者來(lái)自2個(gè)及以上單位；作者單位性質(zhì)：僅大學(xué)2篇（8.33%），僅醫(yī)院18篇（75.00%），均含大學(xué)與醫(yī)院4篇（16.67%）；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具：僅采用Cochrane Handbook評(píng)價(jià)的有9篇（37.50%），僅采用Jadad評(píng)價(jià)的有2篇（8.33%），Cochrane Handbook及Jadad評(píng)價(jià)均使用的有1篇（4.17%），未采用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的有12篇（50.00%）。24篇干預(yù)類(lèi)RCT的SR/MA AMSTAR 2總評(píng)分為1～11分［（5.21±3.63）分］。見(jiàn)表1。

表1 納入的SR/MA一般資料

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)納入的SR/MA在AMSTAR 2各條目中的符合程度：沒(méi)有文獻(xiàn)完全符合16個(gè)條目的要求。24篇文獻(xiàn)均完整報(bào)告的有條目1“是否包括PICO各要素”；報(bào)告程度≥50%的條目有條目5“是否由兩人獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選”12篇（50.00%），條目6“是否由兩人獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取”12篇（50.00%），條目8“是否詳細(xì)地描述了納入研究的基本特征”20篇（83.30%），條目9“是否使用合理工具評(píng)估納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”12篇（50.00%）。見(jiàn)表2。

表2 納入的SR/MA方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果［n（%）］

續(xù)表2：

2.4 不同類(lèi)別的文獻(xiàn)AMSTAR 2評(píng)分比較

在24篇SR/MA中，發(fā)表于AMSTAR 2發(fā)布前與發(fā)布后（t=-5.499）、作者數(shù)量≤2人與作者數(shù)量≥3人（t=-6.736）、有無(wú)基金資助（t=3.319）、不同作者單位性質(zhì)（F=7.827）的文獻(xiàn)AMSTAR 2總評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。作者單位數(shù)量1個(gè)與作者單位數(shù)量≥2個(gè)（t=-1.526）的文獻(xiàn)AMSTAR 2總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)別的文獻(xiàn)AMSTAR 2評(píng)分比較（±s，分）

表3 不同類(lèi)別的文獻(xiàn)AMSTAR 2評(píng)分比較（±s，分）

t/F P項(xiàng) 目發(fā)表時(shí)間-5.499＜0.010作者數(shù)量-6.736＜0.010作者單位數(shù)量-1.5260.140有無(wú)基金資助3.3190.003作者單位性質(zhì)AMSTAR2發(fā)布前（n=15）AMSTAR2發(fā)布后（n=9）≤2人（n=9）≥3人（n=15）1個(gè)（n=19）≥2個(gè)（n=5）有（n=5）無(wú)（n=19）僅為醫(yī)院（n=18）僅為大學(xué)（n=2）醫(yī)院和大學(xué)（n=4）AMSTAR 2評(píng)分（分）3.07±2.67 8.78±2.06 1.72±0.36 7.30±3.17 4.63±3.69 7.40±3.21 9.30±1.89 4.13±3.31 3.86±3.17 10.50±0.00 8.63±1.93 7.8270.003

對(duì)納入24篇SR/MA的AMSTAR 2中的16個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，其中條目1各文獻(xiàn)均為全符合，條目2、7、10、16均不符合。在AMSTAR 2發(fā)布前與發(fā)布后發(fā)表的文獻(xiàn)，條目4、5、6、9、11、12、14、15評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。作者數(shù)量≤2人與作者數(shù)量≥3人的文獻(xiàn)，條目4、5、6、9、11、12、13、14、15評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。有無(wú)基金資助的文獻(xiàn)，條目4、5、6、9、11、14評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。不同作者單位性質(zhì)的文獻(xiàn)，條目5、6、9、11、12、13、14、15評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。作者單位數(shù)量為1個(gè)與作者單位數(shù)量≥2個(gè)的文獻(xiàn)，條目4評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同類(lèi)別的文獻(xiàn)AMSTAR 2各條目評(píng)分比較

2.5 納入文獻(xiàn)的GRADE分級(jí)

24篇文獻(xiàn)中應(yīng)用Meta分析的結(jié)局指標(biāo)共81個(gè)，其中6個(gè)結(jié)局指標(biāo)GRADE分級(jí)為高級(jí)，10個(gè)結(jié)局指標(biāo)GRADE分級(jí)為中級(jí)，其余結(jié)局指標(biāo)GRADE分級(jí)均為低級(jí)或極低級(jí)。陽(yáng)中明［8］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，阿立哌唑治療前后（D=1.75，95%CI：1.52～1.97，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）、阿立哌唑與對(duì)照組（D=0.09，95%CI：-0.18～0.01，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）、阿立哌唑與利培酮（D=0.06，95%CI：-0.19～0.07，P＜0.05）（GRADE 分級(jí)為中級(jí)）、阿立哌唑與其他（D=0.12，95%CI：-0.26～0.03，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）。陳曉鷺等［17］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，有效率（RR=1.13，95%CI：1.04～1.24，P＜0.05）（GRADE 分 級(jí)為 高級(jí)）、治愈率（RR=1.37，95%CI：1.16～1.60，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為高級(jí)）、不良反應(yīng)（RR=1.22，95%CI：0.97～1.54，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為高級(jí)）。葛祥麗等［22］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，終點(diǎn)痊愈率（RR=1.91，95%CI：1.58～2.31，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）、體質(zhì)量增加（RR=6.21，95%CI：3.37～11.45，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）、嗜睡（RR=4.26，95%CI：2.17～8.30，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）。段昌嶸等［24］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，合并抑郁組抑郁改善（SMD=-0.33，95%CI：-0.63～0.04，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）、健康組抑郁改 善（SMD=-0.67，95%CI：-1.09～-0.24，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為高級(jí)）、老年組抑郁改善（SMD=-0.38，95%CI：-0.91～0.15，P＜0.05）（GRADE 分級(jí)為高級(jí)）。孫桂芝等［26］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，副作用（RR=0.63，95%CI：0.49～0.80，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為高級(jí)）。王賢等［29］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，服藥依從性（OR=3.05，95%CI：1.98～4.69，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）、復(fù)發(fā)率（OR=0.34，95%CI：0.24～0.48，P＜0.05）（GRADE分級(jí)為中級(jí)）。

3 討 論

本研究共納入24篇《四川精神衛(wèi)生》雜志發(fā)表的干預(yù)類(lèi)RCT的SR/MA，其中，作者數(shù)量≥3人的文獻(xiàn)有15篇，占62.50%，表明較多的研究是合作完成，反映出研究SR/MA需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作。19篇（79.17%）文獻(xiàn)是由同一單位人員合作完成，可能存在選擇偏倚以及相同時(shí)間內(nèi)獲取樣本少等缺陷。5篇（20.83%）文獻(xiàn)有基金資助，說(shuō)明SR/MA受重視較少。單位性質(zhì)為醫(yī)院的文獻(xiàn)數(shù)量多于單位性質(zhì)為大學(xué)及大學(xué)和醫(yī)院的文獻(xiàn)，說(shuō)明職業(yè)偏向方面醫(yī)生較老師更致力于證據(jù)的尋找及研究。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，未使用工具評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)有12篇（50.00%），僅使用Cochrane Handbook評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)有9篇（37.50%），僅使用Jadad評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)有2篇（8.33%），Cochrane Handbook及Jadad評(píng)價(jià)均使用的文獻(xiàn)有1篇（4.17%）。說(shuō)明Cochrane Handbook仍是目前SR/MA文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要工具?？傊狙芯拷Y(jié)果顯示，SR/MA主要由多作者合作、同一單位完成研究、較少有基金資助、主要使用Cochrane Handbook評(píng)價(jià)、作者單位性質(zhì)醫(yī)院多于大學(xué)，與既往研究結(jié)果基本一致［1］，但均顯示出由同一單位的人員完成研究、較少有基金資助等現(xiàn)狀。

本研究納入文獻(xiàn)AMSTAR 2總評(píng)分為1～11分。納入的文獻(xiàn)均可提取PICO各要素，但主要存在如下缺陷：①納入文獻(xiàn)條目2評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，未確定前期研究方案；②納入文獻(xiàn)條目7評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，文獻(xiàn)篩選流程僅描述匯總理由，未給出具體的排除清單和理由；③納入文獻(xiàn)條目10評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，24篇文獻(xiàn)均未報(bào)告研究資金來(lái)源，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)可能產(chǎn)生偏倚；④納入文獻(xiàn)條目16評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，均未說(shuō)明資金贊助情況以及是否存在利益沖突。此外，表現(xiàn)突出的問(wèn)題有：①納入文獻(xiàn)條目3評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，95.83%的文獻(xiàn)未解釋納入研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的原因，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)的RCT數(shù)量較少、結(jié)局指標(biāo)缺失時(shí)可選非隨機(jī)干預(yù)研究做補(bǔ)充；②納入文獻(xiàn)條目4評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，83.33%的文獻(xiàn)未完整提及是否檢索灰色文獻(xiàn)或手工檢索等，如排除灰色文獻(xiàn)，可導(dǎo)致陽(yáng)性結(jié)果概率增大；③納入文獻(xiàn)條目5、6評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，50.00%的文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取由1位研究者單獨(dú)完成或未提及由幾位研究者完成，不符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)中文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取的標(biāo)準(zhǔn)；④納入文獻(xiàn)條目9評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，50.00%的文獻(xiàn)未采用合理的工具評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；⑤納入文獻(xiàn)條目11評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，70.83%的文獻(xiàn)未使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行結(jié)果合并分析；⑥納入文獻(xiàn)條目12評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，83.33%的文獻(xiàn)未報(bào)告不同偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCT對(duì)Meta分析結(jié)果的影響；⑦納入文獻(xiàn)條目13評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，70.83%的文獻(xiàn)在對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行解釋和討論時(shí)，未考慮研究設(shè)計(jì)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；⑧納入文獻(xiàn)條目14評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，75.00%的文獻(xiàn)未對(duì)研究結(jié)果的異質(zhì)性給予滿(mǎn)意的解釋和討論，或未進(jìn)行亞組分析或回歸分析；⑨納入文獻(xiàn)條目15評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，58.33%的文獻(xiàn)未評(píng)估發(fā)表偏倚以及討論其對(duì)結(jié)果的影響。上述問(wèn)題的存在，表明現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)的寫(xiě)作有待規(guī)范，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范的流程及格式撰寫(xiě)此類(lèi)論文。

綜上所述，《四川精神衛(wèi)生》雜志發(fā)表的干預(yù)類(lèi)RCT的SR/MA類(lèi)研究數(shù)量間斷有所增加，且在AM?STAR 2發(fā)布后發(fā)表的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量有所改善，但仍存在如下問(wèn)題：①文獻(xiàn)納入及篩選環(huán)節(jié)可能存在一定的主觀(guān)性；②受版面限制，部分文獻(xiàn)可能未充分描述相關(guān)內(nèi)容，導(dǎo)致低估部分條目評(píng)分結(jié)果；③研究人群有局限性，缺乏可能影響研究結(jié)果的詳細(xì)信息，如人種、地域和受教育程度等；④方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)存在一定的主觀(guān)性，且AMSTAR 2條目多，在具體評(píng)價(jià)過(guò)程中可能會(huì)削弱對(duì)部分信息不全的文獻(xiàn)的解讀。