黎惠寬?莫朗波

摘要：目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗手術(shù)治療丘腦腦出血的手術(shù)指征、術(shù)式優(yōu)勢、效果及預(yù)后。方法：回顧分析丘腦出血25例（其中單純丘腦出血3例，丘腦出血繼發(fā)腦室出血19例，丘腦出血繼發(fā)腦室出血、繼發(fā)中腦出血3例）患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)指征、手術(shù)方式、治療效果及隨訪資料。結(jié)果：全部患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭部CT提示完全清除血腫20例（80.00%），次全清除血腫4例（16.00%），術(shù)后再次出血1例。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后6個月存活20例，死亡病例5例，出現(xiàn)交通性腦積水3例。結(jié)論：采用神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗手術(shù)治療丘腦出血，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，血腫清除率高，術(shù)后腦組織減壓充分，術(shù)后再次出血率低，術(shù)后死亡率低，術(shù)后后遺癥輕，術(shù)后出血交通性腦積水率低。

關(guān)鍵詞：小骨窗;丘腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡

【中圖分類號】 R722.15+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--01

隨著我國老齡化進(jìn)程的發(fā)展，腦血管疾病已成為危害老年群體的常見疾病之一[1]。 腦出血發(fā)病急劇，致殘率和致死率均較高[2]。 其中丘腦出血是常見的出血類型，丘腦位置較深，出血后容易破入腦室，出現(xiàn)梗阻性腦積水，丘腦出血預(yù)后較差，死亡率高[3]。 近年來，臨床內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，技術(shù)日趨成熟，小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能夠最大限度的減少腦組織損傷，降低患者致殘率。我科采用小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療25例丘腦出血，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我科2019年1月至2021年12月采用小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療25例丘腦出血。男15例，女10例;年齡41-89歲，平均（64）歲;單純高血壓病13例、合并高血壓病糖尿病3例、合并高血壓病冠心病3例、合并高血壓病腦梗死后遺癥2例、合并慢性阻塞性肺疾病4例。

1.2臨床表現(xiàn)

15例丘腦出血處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）小于8分，10例有意識障礙表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評分12-8分之間，5例出現(xiàn)腦疝，25例均有血腫對側(cè)肢體功能障礙。

1.3影像學(xué)檢查

根據(jù)丘腦的解剖結(jié)構(gòu)，丘腦出血可分為前外側(cè)型（包括腹前核和腹外側(cè)核）、后外側(cè)型（包括腹后外側(cè)核和枕核）、內(nèi)側(cè)型（包括背內(nèi)側(cè)核和板內(nèi)核）和背側(cè)型（主要包括背內(nèi)側(cè)核），其中后外側(cè)型最常見，約占55%，也是病死率最高的類型。另外，前外側(cè)型和后外側(cè)型容易破入腦室，引起梗阻性腦積水。所有患者均行頭部CT確診，血腫量均大于10ml，其中前外側(cè)型8例，均破入腦室，后外側(cè)型12例，均破入腦室，內(nèi)側(cè)型3例，破入腦室并累計中腦，背側(cè)型1例，累及基底節(jié)區(qū)1例。

1.4手術(shù)方式

1.4.1經(jīng)腦室穿刺點入路：適合丘腦出血向內(nèi)上方擴展，破入側(cè)腦室額角、體部和第三腦室者，但不適合出血破入后角的患者。以腦室穿刺點（發(fā)跡后2.5 cm，中線旁開2.5 cm）為中心做一長4～6 cm的皮膚弧形切口，冼開約2x2 cm直徑的骨瓣，頓性分離額上溝，由額上溝穿刺進(jìn)入腦室前角，置入套筒到達(dá)腦室前角，2.0mm或2.5mm吸引頭吸出破入腦室血腫，并反復(fù)溫水沖洗，動作輕柔，注意控制吸力，盡量不要損傷腦室壁及腦室壁表面靜脈，吸干凈腦室血腫，?？砂l(fā)現(xiàn)丘腦出血破入腦室破口，由破口進(jìn)入丘腦清除血腫，丘腦血腫常較基底節(jié)血腫韌，需耐心使用滾雪球方法吸除，發(fā)現(xiàn)出血點后予以抵近電凝。注意清除血腫的順序應(yīng)由內(nèi)向外，避免由外向內(nèi)破口容易閉合，導(dǎo)致血腫殘留較多。手術(shù)過程可使用筷子技術(shù)，助手固定套筒及沖水，術(shù)者左手持鏡及吸引頭，右手持吸引器，可精準(zhǔn)電凝出血點，避免器械套筒內(nèi)打架，清除血腫后，需反復(fù)沖水確認(rèn)無滲血，創(chuàng)面覆蓋止血紗止血，腦室前角留置引流管，引流殘余腦室血腫。

1.4.2經(jīng)頂結(jié)節(jié)入路：適合丘腦出血向后下方擴展，破入后角及累計中腦者。本組病例均平臥頭偏向血腫對側(cè)，使頂結(jié)節(jié)盡量與地面平行，AL-Mayfield頭架固定頭部。采用頂結(jié)節(jié)后1.5-2cm，行一約4cm半弧形切口，暴露頂結(jié)節(jié)，于頂結(jié)節(jié)行一約2x3cm骨瓣，十字切開硬腦膜，絲線懸吊，頓性分離頂上小溝，由額上溝穿刺進(jìn)入血腫腔，置入套筒到達(dá)丘腦位置。清除血腫方法同上。該入路往往缺乏解剖標(biāo)志，可以在導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入血腫腔[4-5]。

1.4.3直接血腫腔入路：如果丘腦出血向前外側(cè)擴展，破入殼核和顳葉區(qū)域，可行血腫腔入路清除血腫[6]。

2 結(jié)果

全部患者均采用小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，25例手術(shù)時間均控制在2.0-3.5小時之間。破入腦室的22例丘腦出血術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)進(jìn)入腦室破口，從破口進(jìn)入腦室可以清除部分腦室血腫，25例丘腦出血術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)血腫較韌，吸出血腫較困難，血腫內(nèi)可見超過小血管，清除血腫后創(chuàng)面容易滲血。術(shù)后復(fù)查頭部CT提示丘腦出血完全清除血腫20例（80.00%），次全清除血腫4例（16.00%），經(jīng)術(shù)后血腫腔注入尿激酶后大部分血腫均可清除，術(shù)后再次出血1例。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后6個月存活20例，死亡病例5例，出現(xiàn)交通性腦積水3例。存活的20例丘腦出血格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）較術(shù)前明顯提高，血腫對側(cè)肢體障礙改善，存活病例中有5例無法拔除氣管套管，5例死亡病例均因為肺部感染、糖尿病、慢性堵塞性肺疾病等基礎(chǔ)病無法控制死亡，3例出現(xiàn)腦積水病例均行了V-P分流術(shù)。

3 討論

3.1病因

丘腦位置深，靠近腦室，因此出血容易破入腦室引起梗阻性腦積水，研究發(fā)現(xiàn)其永久分流依賴性腦積水發(fā)生率為 15%～50%[7-8]。微創(chuàng)-軟通道穿刺置管術(shù)雖然手術(shù)時間較短，但因位置較深，引流管留置常常不理想，難以達(dá)到引流目的，不能鏡下止血，術(shù)后再出血幾率交內(nèi)鏡下清除血腫明顯升高，且只能逐漸引流，不能短時間清除血腫，解除占位效應(yīng)。內(nèi)鏡光源充足、視野廣，鏡下能夠清晰觀察血腫腔可有效降低血腫殘留，最大限度的減少腦組織的損傷[9]。常規(guī)開顱手術(shù)在清除血腫時，常由于視野暴露不清，容易造成血腫殘留，或損傷正常腦組織。本結(jié)果顯示，開顱手術(shù)及微創(chuàng)-軟通道穿刺引流術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式和神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后均能改善丘腦出血的預(yù)后，但是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有損傷較小、手術(shù)時間短及血腫殘留率低等優(yōu)點。

3.2手術(shù)入路

手術(shù)入路是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，丘腦出血向內(nèi)上方擴展，破入側(cè)腦室額角、體部和第三腦室者適合經(jīng)腦室穿刺點入路;丘腦出血向后下方擴展，破入后角及累計中腦者適合經(jīng)頂結(jié)節(jié)入路;如果丘腦出血向前外側(cè)擴展，破入殼核和顳葉區(qū)域，可行血腫腔入路清除血腫。

3.3手術(shù)方式的優(yōu)勢

微創(chuàng)-軟通道穿刺置管術(shù)雖然手術(shù)時間較短，但因位置較深，引流管留置常常不理想，難以達(dá)到引流目的，不能鏡下止血，術(shù)后再出血幾率較內(nèi)鏡下清除血腫明顯升高，且只能逐漸引流血腫，不能短時間清除血腫，解除占位效應(yīng)，造成壓迫壞死腦細(xì)胞更多，不利于術(shù)后康復(fù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于深部照明好，無視野盲區(qū)，廣視角，可抵近觀察，直視下操作，解剖結(jié)構(gòu)清晰，有利于在狹小空間里完全清除血腫，又能有效保護(hù)腦組織，不會對腦組織與血管造成損傷[8]。

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