吳自成+陳新成+蓋廣超+黃啟化+王余軍+吳平

[摘要] 目的 探討自發(fā)性腦出血經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下血腫清除術(shù)治療的臨床療效。方法 將隨機(jī)選取的2014年6月—2016年10月該院收治的54例自發(fā)性腦出血患者分為兩組，每組27例。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)內(nèi)鏡行血腫清除術(shù)；對(duì)照組顯微鏡下行血腫清除術(shù)，觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)、療效及預(yù)后。結(jié)果 兩組手術(shù)成功率均為100.0%（P>0.05）。 實(shí)驗(yàn)組血腫清除率（95.5%）并發(fā)癥發(fā)生率（7.4%）、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（15.2±5.4）分等項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但再出血率（11.1%）高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血各具優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)患者病癥實(shí)際擇優(yōu)選擇手術(shù)方法，以獲得最佳治療效果。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；血腫清除術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（c）-0112-03

Comparison of Clinical Curative Effect of Evacuation of Hematoma under the Endoscope and Microscope in Treatment of Spontaneous Cerebral Hemorrhage

WU Zi-cheng， CHEN Xin-cheng， GAI Guang-chao， HUANG Qi-hua， WANG Yu-jun， WU Ping

Department of Neurosurgery， Xinyi Peoples Hospital， Xinyi， Jiangsu Province， 221400 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of evacuation of hematoma under the Endoscope and microscope in treatment of spontaneous cerebral hemorrhage. Methods 54 cases of patients with spontaneous cerebral hemorrhage admitted and treated in our hospital from June 2014 to October 2016 were randomly divided into two groups with 27 cases in each， the experimental group adopted the evacuation of hematoma through the Endoscope， while the control group adopted the evacuation of hematoma through the microscope， and the operative indexes， curative effect and prognosis of the two groups were observed. Results The operative success rate of the two groups was 100.0%（P>0.05）， the hematoma clearance rate， incidence rate of complications and neurologic impairment indexes and re-bleeding rate in the experimental group were respectively 95.5%， 7.4%，（15.2±5.4）points and 11.1%， which were better than those in the control group（P<0.05.） Conclusion The evacuation of hematoma under the Endoscope and microscope in treatment of spontaneous cerebral hemorrhage each has advantages， and we should select the operative method according to the patients disease in clinic in order to obtain the best treatment effect.

[Key words] Spontaneous cerebral hemorrhage； Nerve endoscope； Microscope； Evacuation of hematoma； Clinical curative effect

自發(fā)性腦出血（SICH）是指非外傷情況下腦血管自發(fā)性破裂所引起的腦出血，具有致殘率高、致死率高的特點(diǎn)[1]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療SICH的常用手術(shù)方法，療效顯著，但全面提高手術(shù)安全性與有效性仍然不容忽視。顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科常用醫(yī)療設(shè)備，文章現(xiàn)以2014年6月—2016年10月該院收治的54例SICH患者為例，對(duì)兩種器械下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療SICH的臨床療效進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的54例SICH患者為研究對(duì)象，全部患者均具備手術(shù)指征，隨機(jī)將入選病例均分為兩組。實(shí)驗(yàn)組27例：男14例，女13例；患者年齡（61.2±7.4）歲，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間（8.4±2.2）h。對(duì)照組27例：男15例，女12例；患者年齡（60.9±8.1）歲，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間（8.2±1.9）h。兩組患者基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均以顱內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前積極完善顱腦CT等相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)生命體征，有效降壓，按體重0.25～2.00 g/kg配置20%甘露醇快速靜脈滴注以緩解顱內(nèi)壓。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)步驟：借助CT影像明確血腫邊界的體表投影，確定皮膚切口位置、器械入路方向等；患者術(shù)中氣管插管復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾；于頭皮預(yù)先標(biāo)記位置做5 cm左右切口，逐層深入至骨膜，牽引撐開后常規(guī)顱骨鉆孔，擴(kuò)大骨窗至直徑2 cm左右；取腦穿刺針避開腦功區(qū)及表面血管穿刺血腫，置入管狀擴(kuò)張器至血腫中心，常規(guī)固定后建成手術(shù)通道；導(dǎo)入0°硬質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)鏡，借助內(nèi)鏡逐步徹底的吸除血腫，注意吸引器盡量不要觸及周圍腦組織；確認(rèn)清除滿意后退出手術(shù)器械，逐層嚴(yán)密縫合，依情況置管引流，常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組手術(shù)步驟：術(shù)前影像檢查、麻醉消毒等準(zhǔn)備與實(shí)驗(yàn)組一致；于皮膚預(yù)先標(biāo)記處做馬蹄形切口，注意避開血管區(qū)與功能區(qū)，逐層切開并牽引后，以銑刀開10 cm左右的骨窗；常規(guī)剪開硬腦膜，以穿刺針充分探查血腫，顯微鏡下清除血腫、夾閉出血分支血管等；確認(rèn)血腫清除滿意后，常規(guī)置管引流，縫合傷口，腦壓過高者可行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后護(hù)理與實(shí)驗(yàn)組一致。觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)、療效及預(yù)后

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，結(jié)果t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，結(jié)果χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本手術(shù)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1，體現(xiàn)了內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中損傷小的優(yōu)勢(shì)。

2.2 臨床療效與并發(fā)癥

兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，手術(shù)成功率100.0%。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后第1天平均血腫清除率分別為95.5%和83.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后再出血3例（11.1%），對(duì)照組術(shù)后再出血0例（0.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2例感染（7.4%），對(duì)照組術(shù)后4例肺部感染，1例皮下積液（18.5%），組間并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 預(yù)后

實(shí)驗(yàn)組平均住院天數(shù)（19.4±3.6）d，對(duì)照組平均住院天數(shù)（28.7±1.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（15.2±5.4）分，對(duì)照組（23.6±7.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

該臨床研究通過對(duì)比內(nèi)鏡和顯微鏡下血腫清除術(shù)治療SICH的操作及臨床療效，對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)做以下總結(jié)。內(nèi)鏡手術(shù)皮膚切口和骨孔更小，術(shù)中出血量少，提示內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，既能減少術(shù)中腦組織損傷，又能有效避免輸血相關(guān)并發(fā)癥[2]；內(nèi)鏡手術(shù)用時(shí)短，手術(shù)通道建立迅速，有利于早期血腫清除，對(duì)降低顱內(nèi)壓、減少腦損傷、降低并發(fā)癥具有積極作用；內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)了直視下清除血腫和止血，探照良好，操作靈活，便于對(duì)血腫死角的觀察，有利于提高血腫清除率[3]；軟組織擴(kuò)張器的應(yīng)用使操作僅局限于管內(nèi)，能最大限度的降低術(shù)中意外損傷[4]；內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，對(duì)降低致死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極意義。但是，內(nèi)鏡手術(shù)不適用于腦血管疾病所致出血，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致出血等，也不適用與顱內(nèi)血腫明顯或顱內(nèi)壓異常升高者，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格把握適應(yīng)證；術(shù)中操作空間有限，止血難度較大，對(duì)操作技術(shù)要求精準(zhǔn)高，實(shí)際應(yīng)用所用器械尚未完全普及[5]； CT呈現(xiàn)深血腫影像時(shí)與實(shí)際情況可能存在差異，擴(kuò)張器的深入可能造成腦組織損傷，故應(yīng)用于血腫形態(tài)不規(guī)則、部位較深者需謹(jǐn)慎[6]。

顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)適應(yīng)證更廣，適用于中度昏迷的急癥手術(shù)[7-8]，尤其是用于需行去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤切除術(shù)的患者；術(shù)野范圍大，能有有效避免神經(jīng)內(nèi)鏡因缺乏立體感而給術(shù)者造成的錯(cuò)覺；術(shù)中止血徹底，能有效降低再出血率；對(duì)操作技術(shù)精準(zhǔn)的要求度低于內(nèi)鏡手術(shù)，臨床適用性更強(qiáng)，普及性更廣；對(duì)CT影像的依賴程度低于內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)調(diào)整靈活性高，能降低因CT誤差所致手術(shù)損傷，適用于血腫部位較深、形態(tài)不規(guī)則或發(fā)生部位不常見的病例。但是，顯微鏡手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的耐受性要求較高，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格把握好手術(shù)指征；術(shù)中損傷及意外風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大等因素會(huì)增加患者感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，該研究中，顯微鏡手術(shù)的血腫清除率（83.6%）低于內(nèi)鏡手術(shù)的血腫清除率（95.5%），與肖安兵等[9]報(bào)道的顯微鏡手術(shù)血腫清除率（82.5%）和內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率（94.6%）基本一致，提示顯微鏡手術(shù)血腫清除效果不及內(nèi)鏡手術(shù)理想，在一定程度上影響患者預(yù)后及早期康復(fù)。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血各具優(yōu)勢(shì)，也各有不足，臨床應(yīng)根據(jù)患者病癥實(shí)際擇優(yōu)選擇手術(shù)方法，以獲得最佳治療效果。

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