王明明+鄧毅書

[摘要] 目前慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張癥在中重度慢性阻塞性肺疾病患者中越來越常見，慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張有與慢性阻塞性患者更嚴重的臨床表現(xiàn)，其治療也有較大異質性，因此借助影像學對慢性阻塞性肺疾病合并支擴患者的評估，將有助于慢阻肺合并支氣管擴張癥患者的治療。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；支氣管擴張；Reiff評分

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0191-04

Clinical Evaluation Value of Reiff Score on Chronic Obstructive Pulmonary Diseases Combined with Bronchiectasis

WANG Ming-ming1，2， DENG Yi-shu2

1.College of Clinical Medicine， Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China；2.Department of Respiration， Yunnan Second Peoples Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650021 China

[Abstract] Currently， the chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis is more and more common in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease， and the clinical performance of patients with chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis is more severe than that of patients with chronic obstructive pulmonary diseases， and the treatment is different， therefore， the evaluation of patients with chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis by imaging will contribute to the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary diseases.

[Key wods] Chronic obstructive pulmonary disease； Bronchiectasis； Reiff score

慢性阻塞性肺疾病是全球范圍內最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，在發(fā)達國家，慢性阻塞性肺疾病是繼心血管疾病和癌癥后，致死率第3位的疾病，相比較前兩種疾病，慢性阻塞性肺疾病的死亡率仍在上升，在未來10年仍會保持上升的趨勢[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）預測在2030年，阻塞性肺疾病將在全球范圍內成為致死率第三的疾病[2]慢性阻塞性肺疾病死亡率及患病率的增加給患者及家庭帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔[3-4]。支氣管擴張癥是指由支氣管粘膜的炎癥、感染和修復惡性循環(huán)引起的氣道直徑永久性并且漸進性擴張，并導致粘液纖毛系統(tǒng)的病變繼而引起支氣管壁破壞[5-7]。

1 慢阻肺合并支擴對患者臨床表現(xiàn)的影響

在最近的臨床研究中，慢阻肺合并支氣管擴張的患者并不少見，已經(jīng)有研究報道關于中重度慢阻肺患者有更高的支氣管擴張的患病率[8-9]，在對91例中重度慢阻肺患者的研究中，得出中重度慢阻肺患者更易合并支擴，且多有定植菌存在。慢性阻塞性肺疾病合并有支氣管擴張的病人的診斷及治療要比單獨其中一種疾病的診斷及治療復雜的多[10]。而目前的研究證實，同時患有慢性阻塞性肺疾病并支氣管擴張的患者其感染更為嚴重，患者的肺功能也相對更差[11]。由于支氣管擴張缺乏典型的臨床表現(xiàn)，通過臨床癥狀的檢出率較低。而對于支氣管擴張的常見評價指標多為影像學評價。

2 支氣管擴張的常見檢查方法

2.1 胸部X線

支氣管擴張癥盡管80%～90%的患者在X線上有表現(xiàn)，但是支氣管擴張的胸部X線表現(xiàn)是非特異性的，除非是重癥支擴，否則難以做出明確診斷，僅有40%的支氣管擴張可以通過X線進行正確的診斷，X線對支擴的診斷率相對較低[12]。

2.2 支氣管造影

支氣管造影已經(jīng)有較長時間的應用但這種方法失敗率較高，且病人感受較痛苦，現(xiàn)已極少用于臨床，但是了解支氣管造影的表現(xiàn)有助于支氣管擴張的CT診斷。

2.3 胸部常規(guī)CT

在胸部CT上支氣管擴張的間接征象包括支氣管壁厚度、管腔不規(guī)則、管腔粘液阻塞等。但10 mm層厚的CT掃描不足以診斷支氣管擴張，其確診率約為60%～80%[12]。

3 HRCT對COPD合并支氣管擴張患者使用的重要性

HRCT 肺部掃描具有客觀性、無創(chuàng)行、可操作性還可兼顧形態(tài)、功能、定位、定量等多方面的優(yōu)點，并且，可以連續(xù)薄層掃描，是COPD 患者形態(tài)學相對便捷且無創(chuàng)的方法。通過HRCT可以直觀檢測肺部結構改變的位置、范圍及破壞程度、比例等，對于支氣管擴張癥采用 HRCT 成像技術檢查掃描，可得到清晰的圖像，且不需使用造影劑即可對圖像進行處理，檢查安全性較高，是診斷支氣管擴張首選的檢查方法[12-13]。

3.1 HRCT對診斷慢阻肺合并支擴的進展

Miguel[14]的研究組最近發(fā)表的結論中，以及目前研究都支持重度COPD、COPD頻繁加重或加重程度嚴重、查見慢性定制菌的患者胸部HRCT的使用，因為支氣管擴張是這些COPD患者的最大風險。

對于慢阻肺表型的研究的一新興領域是使用影像學檢查來區(qū)分特定的亞型[15-18]，例如COPD患者上葉型肺氣腫和低運動能力，是慢阻肺的一個影像學表型。也有一些研究試圖基于HRCT掃描肺氣腫和支氣管壁增厚程度的測量來將患者區(qū)分出不同表型，這些顯示氣道增厚和肺氣腫的程度可能與肺功能檢查及與其他指標相關[19-20]。

3.2 HRCT對支氣管擴張的Bhalla視覺評分及Reiff視覺評分

HRCT還可以對支氣管擴張的范圍和嚴重程度進行分級評價，Bhalla[21]通過對以下幾個方面的內容的評級來評估支氣管擴張癥，其中包括，粘液栓的范圍、周圍支氣管壁的厚度、受累支氣管的再生，肺大泡數(shù)量和是否有肺氣腫，用這些變量來計算CT值。這項評價指標將嚴重程度分為0～25分。但這項評價指標仍較為復雜。在Bhalla評分的基礎上，Reiff對Bhalla評分進行了改良，其內容如下：肺部的每一個肺葉進行獨立評價，每一個舌葉都被作為一個獨立的肺葉進行分析。評分如下①支氣管擴張涉及的范圍（0=沒有擴張，1=局部或涉及1個肺段，2=兩個及兩個以上肺段受累）②支氣管擴張直徑的嚴重程度（0=正常，1=相較于臨近血管擴張直徑<2倍，2=相較于臨近血管擴張直徑為2～3倍，3=相較于臨近血管擴張>3倍）；③支氣管壁增厚程度（0=正常，1=0.5倍厚度相較于臨近肺動脈，2=0.5-1倍相較于臨近肺動脈，3=相較于臨近肺動脈>1倍）；④支氣管擴張的類型：分為柱狀擴張，曲張型擴張和囊性擴張；⑤支氣管擴張的主要位置：廣泛擴張是指包含5～6個肺葉的擴張。每一個肺葉的平均支氣管擴張直徑和平均支氣管擴張厚度都會評分，總的支擴涉及范圍評分是各個肺葉的評分的綜合。而支氣管直徑的擴張嚴重程度用加權平均數(shù)來描述的。同樣的，支氣管擴張壁厚的嚴重程度也是加權平均數(shù)計算。

按照Reiff的計算方法，HRCT掃描后得出的Reiff評分越高說明其肺部結構改變越明顯，這時即使肺功能檢查無異常，也應對其干預。前文已經(jīng)述及多種研究發(fā)現(xiàn)中重度慢阻肺患者可合并支氣管擴張，Miguel的研究中對慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張的患者使用Bhalla評分進行評價，來預測慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張患者的預后，表明該指數(shù)也與COPD的高死亡率獨立相關，支氣管擴張是慢性阻塞性肺疾病患者的獨立死亡因素（調整后的HR，1.15[1.05-1.26]；P= 0.002）通過使用Bhalla評分作為支氣管擴張的范圍和嚴重程度聯(lián)合得出：合并支擴患者的死亡率是無合并支擴患者的2.5倍，該變量獨立于其他因素[22-24]，建議對慢阻肺合并支擴的患者應積極早期干預。

在2013年歐洲呼吸學年會中評價這兩種CT的評分，這兩種評分都和定植菌，以及肺功能有良好的相關性，并且兩個評分之間也有良好的相關性（γ2=0.9，P<0.001）并得出結論改良后的Reiff評分與臨床相關性好，相對于Bhalla評分，Reiff評分用于臨床更便于操作。

綜上所述，由于有研究者將慢性阻塞性肺疾病的臨床評價指標和支氣管擴張的評價指標的相關性做出研究，為了進一步補充慢阻肺合并支氣管擴張的臨床病情嚴重程度的評價指標，關于Reiff評分的相關性研究有必要進一步臨床證實，若相關研究證實Reiff評分和慢阻肺合并支氣管擴張有良好的相關性，因其臨床易操作性則可以選用Reiff評分。

慢性阻塞性肺疾病因其表型不同，其臨床表現(xiàn)及預后有較大異質性，胸部HRCT可以觀察到支氣管重建情況，Reiff評分和Bhalla評分均是CT對支氣管擴張的評價指標，通過HRCT補充對慢阻肺合并支氣管擴張的評價，對證明慢阻肺合并支擴為新的臨床表型提供新的證據(jù)，也有助于提高對嚴重程度評價的準確性，最終為預后的評估和個體化治療提供依據(jù)。

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