甄文劍　李娜　尹保強(qiáng)

【摘要】目的 針對(duì)老年高血壓腦出血患者，對(duì)比開顱血腫清除術(shù)，研究神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取在我院老年高血壓腦出血患者68例，分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組和開顱血腫清除術(shù)組，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率和Glassow評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 兩組臨床治療有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著減少，并且大大提高了血腫清除率（P<0.05）；神經(jīng)內(nèi)鏡治療組Glassow評(píng)分3分以上患者明顯多于開顱血腫清除術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除老年腦出血血腫的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，并改善了腦出血患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡；微創(chuàng)手術(shù)；開顱血腫清除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.24.0.02

腦出血是神經(jīng)外科最常見的一種急癥性疾病[1]，特別是老年高血壓患者，臨床致死率和致殘較高，及時(shí)有效的血腫清除對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。新近研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡在腦部手術(shù)中獨(dú)居優(yōu)勢(shì)[2]，采用神經(jīng)內(nèi)鏡行血腫清除術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)[3]。本次研究選擇老年合并高血壓的腦出血患者，對(duì)比研究神經(jīng)內(nèi)鏡行血腫清除術(shù)與普通開顱血腫清除術(shù)的療效差異，以獲得治療腦出血血腫的最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，確定患者選擇條件。入組條件：（1）診斷為急性腦出血；（2）年齡>65歲；（3）既往有高血壓疾病史；（4）具有手術(shù)指征；（5）患者均為幕上高血壓腦出血在30 mL以上的。排除條件：（1）合并動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等疾??；（2）腦干出血患者；（3）合并嚴(yán)重性疾病，影響預(yù)后者。

選擇2014年6月～2016年6月我院符合條件的高血壓腦出血患者68例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)原則將其分為神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)組和開顱血腫清除術(shù)組。其中，神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)組38例，男20例，女18例，年齡65～75歲，出血量為30～50 mL；開顱血腫清除術(shù)組30例，男16例，女14例，年齡65～75歲，出血量30～50 mL。

1.2 方法

兩組患者均行氣管插管，心電監(jiān)護(hù)，全麻狀態(tài)下行手術(shù)治療。

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)組：選擇神經(jīng)內(nèi)鏡纖維器械，分為內(nèi)外兩層套管，內(nèi)套管頭端相當(dāng)較為圓頓，不易損傷腦組織，內(nèi)鏡可通過其中。患者術(shù)前行頭顱CT，明確出血部位，標(biāo)記出血位置，一般選取距離血腫中心最近的顱骨標(biāo)記，但應(yīng)避開顱內(nèi)重要功能區(qū)。選取好骨孔位置后，以此為中心選取長(zhǎng)度為4 cm直切口，分層皮膚后，在顱骨上鉆取骨孔為1.5 cm。切開硬膜，用雙極電凝局部腦組織后緩慢切開。用腦穿套管針根據(jù)頭顱CT顯示出血位置行穿刺治療，并建立手術(shù)通道使用。再由腦穿套管針在內(nèi)鏡輔助下緩慢行顱內(nèi)血腫清除操作。手術(shù)過程完畢后，可保留頭部引流管，用骨蠟涂抹骨壁，明膠海綿填充后并分層縫合頭皮。術(shù)后24 h內(nèi)拔出頭部引流管。

開顱血腫清除術(shù)組：開顱血腫清除術(shù)組行傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）血腫清除率：（術(shù)前腦出血體積值-術(shù)后腦出血剩余體積值）÷術(shù)前腦出血體積值×100%。

（2）Glasgow評(píng)分[4]：1分為死亡；2分為植物生存狀態(tài)；3分為重度殘疾狀態(tài)；4分為輕度殘疾狀態(tài)；5分為恢復(fù)正常狀態(tài)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄并評(píng)估兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、血腫清除率等，并采用使用格拉斯哥評(píng)分（GOS）評(píng)估患者術(shù)后狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以“x±s”表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效對(duì)比

兩組臨床治療有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 Glassow評(píng)分評(píng)估兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后

兩組比較，神經(jīng)內(nèi)鏡治療組Glassow評(píng)分3分以上患者明顯多于開顱血腫清除術(shù)組（P<0.05）。

3 討 論

高血壓性腦出血的顯著特點(diǎn)是，出血速度快，發(fā)展迅速，占位效應(yīng)較大，嚴(yán)重?fù)p傷到周圍腦組織，病情危急。傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷大，血腫清除效率低，成為制約腦出血患者康復(fù)水平進(jìn)步的重要因素。神經(jīng)內(nèi)鏡下行血腫清除術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷小，視野清晰，手術(shù)視野增寬，止血較為徹底，血腫清除較為干凈等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前腦出血血腫清除術(shù)的研究熱點(diǎn)。

腦基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓性腦出血，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。如患者繼發(fā)腦疝時(shí)就要盡快搶救生命為主，仍已開顱血腫清除術(shù)結(jié)合去骨瓣減壓術(shù)為主。老年患者絕大多數(shù)伴有不同程度腦萎縮，腦內(nèi)空間較年輕人大，幕上腦出血超過30 mL仍可耐受，但

30～50 mL出血量時(shí)腦疝風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，及時(shí)的血腫清除術(shù)是控制疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期手術(shù)較晚期手術(shù)療效更好，特別是超早期手術(shù)治療高血壓腦出血。盡管早期手術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)，如再次腦出血等，但是早期手術(shù)，特別是微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展和臨床應(yīng)用，可以及早發(fā)現(xiàn)并處理責(zé)任血管，減少出血量的持續(xù)增加，改善血液壓迫對(duì)大腦組織的持續(xù)性損傷；及時(shí)的血腫清除術(shù)還可以減少血液分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)另一優(yōu)點(diǎn)是可以更精確地處理?yè)p傷，盡可能減少對(duì)皮質(zhì)脊髓束的損傷，從而減少繼發(fā)性偏癱、失語(yǔ)等并發(fā)癥發(fā)生率。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)逐漸成為腦出血手術(shù)的新的首選治療方法。

本研究結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者的Glassow評(píng)分。總之，腦出血治療中血腫的處理是影響患者預(yù)后的主要因素，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除血腫是一種新型有效的微創(chuàng)治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Ma J，Li H，Liu Y，You C，Huang S，Ma L.Effects of Intensive Blood Pressure Lowering on Intracerebral Hemorrhage Outcomes：A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].Turk Neurosurg.2015，25（4）：544-551.

[2] 黃 憲.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床特點(diǎn)與療效[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（32）：66-67.

[3] 閆 亮.對(duì)比觀察神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，3（5）：78-79.

[4] 張文彬，楊國(guó)瑛，樊保華，等.超早期經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，25（4）：231-235.

[5] 黃建榮.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2015，23（10）：3-4.

[6] 呂新兵，張洪兵，田力學(xué)，等.高血壓基底節(jié)腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（7）：514-517.

本文編輯：吳宏艷