梅建偉 尚鵬鑫 張明逸 張英強

【摘要】張發(fā)榮教授擅用中醫(yī)藥治療糖尿病，積累了豐富的臨床價驗，形成了自己獨特的診療方法。堅持“以人為本”的個性化辨證治療思路，治療用藥不拘泥于一方或一法，要審證求因，知常達變，參照規(guī)律，具體分析，靈活運用。通過整理研究張發(fā)榮教授診治糖尿病方案，總結(jié)為：從陰虛燥熱論治，從脾胃論治，從肝論治、從腎論治，從濕熱痰濁證治，從水腫論治，從瘀論治的治療原則及方法。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;中醫(yī)藥;優(yōu)化方案;張發(fā)榮;中醫(yī)藥治療

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）02--02

糖尿?。―M）是一組由多病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性病疾，是由于胰島素分泌（或）利用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害、導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變，功能減退及衰竭;病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征[1]。

祖國醫(yī)學中糖尿病屬“消渴”病范疇，早在公元前2世紀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論述。其中不僅觀察到了消渴?。骸帮嬕讳讯保ā端貑枴庳收摗罚┬”愣酁槠渲靼Y，還描述了消渴病人“善渴、數(shù)飲”（《影問·刺熱篇》）、“善渴”（《靈樞·都氣臟腑病形篇》）、“消肌膚”（《靈樞·五變篇》）“善而瘦”（《素問·氣厥論》）等多飲、多食、消瘦的消渴病主要癥狀。特別是祖國醫(yī)學對糖尿病病因的認識，很早就闡述到消渴病的發(fā)病與體質(zhì)、飲食等因素有關(guān)?！端貑枴ねㄔu虛實論》謂：“消癉……偏枯·……肥貴人則膏梁之疾也?！端貑枴て娌≌摗分^：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也?！薄胺省?，指形體肥畔;“貴”指地位顯貴，養(yǎng)尊處代，體力活動較少;“膏梁”“肥美”“甘美”，指飲食過度，尤食高脂飲食過度。2000多年前的這種認識，與當今國內(nèi)外的調(diào)查資料顯示的生活越富裕，營養(yǎng)過剩，體力活動越少、人體越肥胖，糖尿病發(fā)生率越高相一致[2]。

國家級名中醫(yī)張發(fā)榮教授醫(yī)德高尚、博覽群經(jīng)，傳承古訓、兼收并蓄、通融古今，勇于創(chuàng)新，對糖尿病的診斷、治療，調(diào)攝卓有見識。他重視臨床療效、將經(jīng)方、時方、驗方熔于一爐、靈活化裁。根據(jù)患者所患糖尿病的病史、病程、既往史、家族遺傳史等，從復(fù)雜多變的病機中，因地制宜，以人為本，辨證論治，有的放矢，臨床取得了對糖尿病治療之良好效果[3]?，F(xiàn)就其治療糖尿病的優(yōu)化方案整理如下。

1.從陰虛燥熱論治

全國名中醫(yī)張發(fā)榮教授率先提出糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標。二者又互為因果。臨床上因病程的長短以及病情程度的不同，陰虛燥熱的表現(xiàn)又有側(cè)重。一般病初以燥熱多見;病程遷延者，則以陰虛或氣陰兩虛為主，兼有燥熱。臨床表現(xiàn)以血糖高，將別是空腹血糖升高，口渴，口干、多飲，小便多、大便干，也可見多食易饑、五心煩熱、骨蒸潮熱、肢麻肉瞤、眩暈耳鳴、手足心熱、肛門灼熱。治療應(yīng)清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。以石膏，知母清泄肺胃邪熱兼能護陰保津，針對性強、改善口渴、多飲癥狀效果明顯。有便秘者，多配伍通便泄熱的大黃作主藥。便通熱泄，自然具有保津存液之效果。一般熱重者用生大黃泡服，熱輕者用熟大黃，或用大黃久煎以減輕其苦寒之性。張教授又特別提出：在糖尿病中后期，有的病人出現(xiàn)糖尿病胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為間斷性大便干燥，或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。在便秘時往往伴隨有心煩，口干以及血糖升高等。對這類患者治療應(yīng)當以養(yǎng)陰增液，益氣活血為治法。藥可選玄參、麥冬、熟地、黃芪、太子參、當歸、桃仁等降低血糖甚妙[4]。其中用黃芪意義有二：其一，平衡升降，黃芪長于升舉清氣，腹瀉者可防止清氣下趨，便秘者可因為清開而濁降;其二，益氣化津，黃芪益氣之功宏，氣旺則能生血，津血同源，方中用當歸亦取此意。當歸，桃仁活血兼有潤腸之功，如恐其力不足，可酌情佐以火麻仁、郁李仁之類。這些皆是治療消渴的有效方藥。現(xiàn)代研究證明以上諸藥均有一定的降血糖的作用。

2.從脾胃論治

脾與胃在功能上，同為氣血生化之源，后天之本，在飲食物的受納，消化及水谷精微的吸收、輸布等生理過程中起著主要作用。脾與胃在生理上，脾為陰土，喜燥惡濕，胃為陽土，喜潤惡燥，兩者共同完成水谷的受納、腐熟、運化、吸收的功能。脾胃失調(diào)，臨床以脘腹痞悶，舌苔厚膩為特點，可見不思飲食，惡心、嘔吐、頭昏沉，四肢困倦，大便稀溏等。臨床上糖尿病“三多一少”癥狀不明顯或根本沒有。治當健胃消食，運脾化濕，主藥用蒼術(shù)、藿香、陳皮、厚樸。蒼術(shù)為健脾化濕之圣品，有較好的調(diào)整血糖的作用，一般可用30g.。法夏既能燥脾濕、運脾陽，又能順陽明腑氣下降之性，對于脾不運濕，胃不降濁所致之中焦痞滿、惡心、嘔吐等為必用之品。因其兼有化痰之功，又可助中焦燥濕和胃止嘔。本證型法夏一般可用10-20克，痞、嘔突出者，可用至30g以上。藿香為醒脾要藥，有開胃解困之功。陳皮，厚樸燥濕兼理中焦之氣。如舌苔厚膩而腐、白蔻、草蔻、草果、紅蔻、砂仁等均可用之。茯苓，苡仁淡滲中焦之濕又能補益脾氣，有補而不膩的特點。木香、雞內(nèi)金等也是本型常用之藥。濕為陰邪，粘滯難去;太陰脾土，喜燥惡濕，得陽始運，故芳香燥濕之品宜多選用。氣郁佐柴胡，香附疏肝解郁以治肝木侮土;脾虛佐黨參，白術(shù)以助脾氣，但量不宜大，恐其滋膩礙濕。現(xiàn)代藥理研究證明，許多健脾藥物如人參、黃芪、山藥、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓等均有降糖作用[5]。

3.從肝論治

臨床上，糖尿病患者容易發(fā)生抑郁，焦慮等癥狀[6]。張教授重視糖尿病患者的情志活動，強調(diào)糖尿病本身更是直接影響患者性格和精神狀態(tài)的重要因素。糖尿病及其并發(fā)癥給患者帶來的痛苦，造成工作和生活上的種種困難，使患者由于煩惱、失望而產(chǎn)生焦慮和抑郁。糖尿病人常因情緒緊張而影響體內(nèi)胰島素分泌，在焦慮狀態(tài)時，血胰島素含量減少。在孤獨，絕望或憂郁狀態(tài)時，有時可伴發(fā)糖尿病。肝主疏泄，促進消化吸收。肝屬木，脾胃屬土，土得木而達。肝的疏泄功能可使全身氣機疏通暢達，既可助脾之運化，使清陽之氣升發(fā)，水谷精微上歸于肺;又能助胃之受納腐熟，促進濁陰之氣下降，使食糜下達于小暢。肝失疏泄，臨床常見抑郁寡歡，多愁善感，或急躁易怒，記憶力減退、失眠、健忘、注意力不集中、甚至喪失生活信心，產(chǎn)生自殺念頭，頭脹頭痛，肋痛、口干，口苦、納食不化、舌紅、苔黃、脈弦。治療上肝氣郁滯血瘀者，治以理氣解郁，活血化瘀，方用血郁湯、主要用藥有香附、牡丹皮、蘇木、赤芍、炮山甲、山楂、桃仁、降香、通草、紅花、麥芽等。氣滯較著，加柴胡、青皮，加強疏肝理氣之功。頭痛較劇，加川芎，活血定痛。僅有肝氣郁滯，無血瘀者，以越鞠丸為基礎(chǔ)方。五郁之病，先起于肝氣郁結(jié)。方以香附理氣解郁為主、氣行則血行，氣暢則痰、火、濕、食諸郁自解。蒼術(shù)善燥脾濕，適用于糖尿病患者之脾為濕困，運化失司，而見食欲不振。川芎理氣活血，善走頭目，適用于糖尿病性頭痛，且能輔助香附理氣導滯，增強治療胸脅脹痛的效果。神曲消食和胃，適用于有糖尿病胃腸功能紊亂之腹脹，納差患者。梔子，知母與香附相伍，能清解胸中郁熱，善治心煩不安、胸中懊悶等癥。

4從腎論治

糖尿病病情纏綿，難以痊愈。久病之傷，窮必及腎，腎為五臟六腑之本，乃水火之宅，寓命門之水為真陰，涵命門之火為真陽。五臟六腑之陽，非腎陰不能滋養(yǎng);五臟六腑之陽，非腎陽不能溫煦。腎陰和腎陽，二者相互制約，相互依存，相互為用，維持著人體生理上的動態(tài)平衡[7]。本證型臨床以惡病質(zhì)、脈微細，或血糖久治難降為特點，可見腰酸膝軟，行走飄浮。偏陰虛可兼心煩，失眠多夢，手足心熱，或面部潮紅，熱氣上沖;偏陽虛者可兼畏寒，肢體欠溫，膝冷，五更作泄、小便清長、夜尿多，或陽萎、性功能障礙等。治療培元固本，填實腎精，兼調(diào)陰陽。主藥用枸杞、?？?。枸杞補腎并能益肝陰肝血，肝腎同源，肝血足則腎之陰精必旺，通?？捎?0g以上。桑椹為補腎之專劑，益精養(yǎng)血功效良好而平穩(wěn)，療效與劑量有正相關(guān)關(guān)系，臨床用量30～60g。此二藥性味平和，無副作用，可長期服?，F(xiàn)代研究證明枸杞、桑椹均具有較好的降血糖作用，并有抗組織老化、延年益壽之效，對糖尿病人很有好處。偏陰虛者宜用黃精、制首烏、女貞子、棗皮，可用熟地、桑寄生、玄參、旱蓮草、麥冬。有虛火者可選加知母、黃柏、龜板、牡丹皮。偏陽虛者酌選菟絲子、覆盆子、淫羊藿、紫河車、鹿膠。小便清長、夜尿多以覆盆子為佳，腰膝酸軟、精神疲乏菟絲子、覆盆子、淫羊藿均可用。紫河車、鹿膠乃血肉有情之品，對久病體質(zhì)低下者，確有良效。用煎劑浪費太多，散劑療效優(yōu)于湯劑。陽虛而有寒象，多選用肉桂、附片，不效則加鹿茸粉每天0.5g

沖服，干姜、桂枝、細辛類溫里通陽藥亦可選用，一般用量不宜過大。男性以性功能障礙為主癥者，可把菟絲子、淫羊藿、雄蠶蛾作為主藥。雄蠶蛾為血肉有情之品，補腎壯陽力專效宏，宜打粉沖服，每日10～15g。有瘀血征象的陽萎，水蛭、蜈蚣也可應(yīng)用。上藥偏溫，對于陽萎無熱象者宜。如兼有熱象，佐小劑量黃柏、知母即可。對于難降之高血糖患者，補腎法尤為重要，需持之以恒，堅持服用。

5.從濕熱痰濁論治

臨床可見肥胖型消渴患者，此類患者由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘酒醴，好逸少動，而致濕濁內(nèi)蘊，阻遏氣機，水液不能化為津液敷布、濕熱化燥化火，煉液為痰，日久形成濕熱痰濁.濕熱痰濁積聚，肌膚盛滿有余，常見乏力身困、口甘口苦、大便粘膩不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。此型患者的胰島素抵抗，較其他各型更為明顯。治療上宜清利濕熱、化痰降濁?？捎霉衔?、桔梗、半夏、郁金、山楂、萊菔子、防己、車前草、澤泄?jié)善帷⒁痍?、澤蘭、石菖蒲等諸藥。

6.從水腫論治

糖尿病治療不當或失治，日久可導致肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，終至膀胱氣化無權(quán)，水液停聚，泛濫肌膚，而成水腫。此外、糖尿病病久成瘀，瘀血阻滯，三焦水道不利，往往可使水腫纏綿難愈.此類消渴患者以水腫為特點，可見小便量少、頭身困重、舌厚膩等。病因瘀阻水停，或腎虛不化水液，或痰濁內(nèi)阻，或氣血不足。水液停聚為唯一突出特證。但水既內(nèi)停，利水之法在所必用。主藥用澤瀉、前仁、白茅根、益母草。澤瀉利水兼瀉腎濁，化飲為水，能將日久集聚而成的腎中穢濁之邪，水飲從尿中排出，水腫兼面黑發(fā)紺，呼氣有尿臭味的糖尿病人，澤瀉為必用之品，每日可用60g或以上。益母草利水兼能化腎瘀，對于瘀血阻滯下焦導致小便不利而發(fā)水腫者，本品當為首選。但其作用溫和，用量宜大，常用30～60g。益母草與澤瀉同用，既可加強利尿消腫的目的，又可增加瀉腎濁，化腎瘀的功效，二者互為所用。水腫兼瘀者加澤蘭、牛膝，二者既活血化瘀，又能利水消腫。兼腎虛者加牛膝、豬苓，利水而不傷陰，兼能護腎陰。兼痰濁者加茯苓、冬瓜皮，利水又能健脾。兼氣血不足者加黃芪、白術(shù)、茯苓、白芍，補氣利水又可升清以助降濁邪。玉米須、亞腰葫蘆用于治療糖尿病水腫，針對性強，血糖高者用之尤為合適。

7.從瘀論治

糖尿病由于陰虛燥熱，熱邪傷津，津虧血少，血液粘滯不行，乃成為瘀?；驘嵝白苽}絡(luò)，迫血妄行，血液溢出脈外，積而成瘀。也可由于氣機郁滯，無法正常推動血液運行而成瘀，也可由于消渴日久，氣虛血瘀，因氣虛無力推動血行，血行遲緩可致瘀，或氣虛統(tǒng)攝無力，血液離經(jīng)，停滯于體內(nèi)成瘀。瘀血既是糖尿病病理變化的產(chǎn)物，反過來又是導致糖尿病眾多并發(fā)癥的致病因素，瘀血內(nèi)阻，變證叢生，使消渴病情更加復(fù)雜，對整個疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。因此必須活血化瘀，祛除瘀血，方可使血行津布，瘀化氣暢，達未病先防，既病防變的目的。臨床以唇舌瘀暗、局部脈絡(luò)青紫為特點，可見局部刺痛、壞疽、小便點滴難盡、出血等。瘀因于氣陰之虛，治療以活血化瘀為主，兼顧其本。主藥用三七粉、血竭、水蛭。三七活血化瘀，兼有良好的行氣止痛的作用，五臟六腑、四肢百骸無處不到。血竭活血破血，辛香走竄善入絡(luò)脈逐瘀，止痛作用強。水蛭破瘀通絡(luò)，為蟲蟻之品，升降靈動，凡沉疴頑疾，變瘀著絡(luò)者，無不用之以松透病根。三藥配合具有“化”（三七）、“通”（血竭）“破”（水蛭）的特點，是散瘀摧堅的上品。若瘀阻在腦，加牛膝引瘀血下行，川芎入腦直達巔頂，桃仁、紅花更助化瘀之力。瘀在腦，必阻腦竅，加郁金、石菖蒲或冰片等芳香開通腦竅。瘀阻在心，宜加薤白、瓜殼開閉通陽，葛根升發(fā)心陽，桂枝振奮心氣，延胡索、木香行氣止痛，酸棗仁安定心神。若恐化瘀之力不足，桃仁、紅花、赤芍、土鱉蟲均可選用。瘀在肩背加姜黃、桂枝，瘀在下肢加牛膝、孩兒茶。以上三七、血竭、延胡索均宜打粉沖服。針對若瘀阻在腦，加牛膝引瘀血下行，川芎入腦直達巔頂，桃仁、紅花更助化瘀之力。瘀在腦，必阻腦竅，加郁金、石菖蒲或冰片等芳香開通腦竅。瘀阻在心，宜加薤白、瓜殼開閉通陽，葛根升發(fā)心陽，桂枝振奮心氣，延胡索、木香行氣止痛，酸棗仁安定心神。若恐化瘀之力不足，桃仁、紅花、赤芍、土鱉蟲均可選用。瘀在肩背加姜黃、桂枝，瘀在下肢加牛膝、孩兒茶。

綜上所述，張發(fā)榮教授診治糖尿病始終堅持“以人為本”的個性化辨證治療思路，反復(fù)強調(diào)以上的理論，經(jīng)驗，治法及證型，臨床上對于那些發(fā)現(xiàn)較早，病情較為單純的患者，可能僅屬某一型，治法也易于對應(yīng)。但對于晚期病人，病情比較復(fù)雜，可能就不能簡單地歸為某一型或治療用某一法了。要具體情況，參照以上規(guī)律，具體分析，靈活運用。

參考文獻：

[1]葛俊波，徐永健，王辰.內(nèi)科學[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2018：725～748

[2]張發(fā)榮.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病治療學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：3～87

[3]岳仁宋，胡波.川派中醫(yī)藥名家系列從書、張發(fā)榮[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2018：11～17

[4]呂景山、施今墨藥對[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：150～153

[5]金汀龍，陳霞波.臨床常用中藥降糖作用研究進展[M].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（5）：526～528

[6]梁曉春.抑郁與肝氣郁結(jié)及疏肝的治療作用[M].北京中醫(yī)藥，2013.32（1）：3～6

[7]張景岳：景岳全書.三消干渴[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：1104～1108

*基金項目：四川省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（編號：2020JC0006）。

作者簡介：梅建偉，男，46歲，成都市第八人民醫(yī)院，成都市第二人民醫(yī)院，主任醫(yī)師，博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合糖尿病防治。

作者簡介：梅建偉，男，46歲，成都市第八人民醫(yī)院，成都市第二人民醫(yī)院，主任醫(yī)師，博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合糖尿病防治。