常玉霞， 張雙雙

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450000)

腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡的第三大疾病，僅次于心臟病和癌癥[1-2]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是腦卒中最常見的類型，占腦卒中的60%～80%[3]，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)[4]，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。有研究[5]表明，有效時(shí)間窗內(nèi)行血管再通治療，挽救缺血半暗(ischemic penumbra,IP)腦組織，是救治及改善AIS預(yù)后的關(guān)鍵。2018年新版美國AIS早期管理指南[6]指出患者到院至溶栓時(shí)間(door to needle time,DNT)需控制在60 min內(nèi)，然而僅有少部分AIS患者可以在此時(shí)間窗內(nèi)接受治療。因此，如何最大限度地縮短AIS患者的DNT用時(shí)仍是臨床上亟待解決的問題[7]。

品管圈(quality control circle,QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所人員，解決工作現(xiàn)場(chǎng)問題，提升工作績效，自動(dòng)自發(fā)組成的工作小組。圈體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員分工合作，運(yùn)用品質(zhì)管理手法對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)問題進(jìn)行分析，并制定改善目標(biāo)，是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行業(yè)解決工作現(xiàn)場(chǎng)問題的有效途徑。本院于2019年6月就如何最大限度地縮短AIS患者DNT用時(shí)開展QCC活動(dòng)，建立AIS一站式溶栓模式，聯(lián)動(dòng)多學(xué)科合作，在縮短AIS患者DNT用時(shí)上取得良好效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年6—11月河南省人民醫(yī)院急診科啟動(dòng)腦卒中綠色通道評(píng)估并進(jìn)行溶栓治療的110例患者作為研究對(duì)象。其中選取2019年6—8月QCC活動(dòng)前56例溶栓患者為對(duì)照組，2019年9—11月QCC活動(dòng)后的54例溶栓患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診入院。②啟動(dòng)腦卒中綠色通道并進(jìn)行評(píng)估、采血、CT成像等診療。③發(fā)病3 h內(nèi)確診為AIS[8]且成功實(shí)施靜脈溶栓的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在外院已做相關(guān)檢查,未行標(biāo)準(zhǔn)化流程檢查。②資料不完整,或中途退出者。③發(fā)病時(shí)間超過3 h的AIS疑似病例。2組患者的性別、年齡、入院方式、NIHSS評(píng)分[9]、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組患者按照常規(guī)流程救治。120急救送入可疑AIS患者后，經(jīng)分診臺(tái)護(hù)士分診后推入搶救室，醫(yī)生詢問病史并查體，完善病歷后開具相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查單，護(hù)士建立靜脈通路，搶救室護(hù)士陪同家屬及患者前往影像科行頭顱CT檢查，患者返回?fù)尵仁液?，醫(yī)生電腦閱片，有溶栓適應(yīng)證者，醫(yī)生與家屬談話，口頭詳細(xì)告知溶栓相關(guān)事宜及并發(fā)癥，同意溶栓者，與家屬簽署溶栓知情同意書；醫(yī)生開具阿替普酶，家屬取藥后，護(hù)士加藥并給予溶栓治療，溶栓同時(shí)密切關(guān)注患者血壓等生命體征有無變化，并與家屬商議住院事宜。觀察組采用QCC管理措施：具體如下：①確定小組成員 選取我院以急診科為主導(dǎo)，聯(lián)動(dòng)院前科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、放射科、介入診療中心6個(gè)科室，組建成共20人的QCC。團(tuán)(圈)隊(duì)中70%圈員擁有中級(jí)以上職稱、85%圈員擁有3 a以上品管員經(jīng)驗(yàn)，具有雄厚的專業(yè)實(shí)力和豐富的QCC經(jīng)驗(yàn)，適合開展本主題。②確定主題2019年6月全體圈員投票選定本次活動(dòng)主題為“急性AIS患者一站式溶栓模式”，確定圈名為“蛟龍圈”，寓意在蛟龍的環(huán)繞下，救治生命專線分秒必爭(zhēng)，保證患者的平安祥和。QCC活動(dòng)正式會(huì)議平均每兩周一次，圈員幾乎全程參與，無法出席者，讓其翻閱圈會(huì)記錄了解狀況，讀后簽名。③現(xiàn)狀分析 通過人員、設(shè)備、信息、制度、方法5方面進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示:院內(nèi)救治流程各環(huán)節(jié)耗時(shí)不均衡；無腦卒中專用通道，CT檢查用時(shí)需40 min；患者及家屬對(duì)AIS救治知識(shí)相對(duì)欠缺，擔(dān)心負(fù)擔(dān)太重及治療效果，醫(yī)療決策延遲,知情同意簽署時(shí)間需30 min;無一站式救治團(tuán)隊(duì)，患者需要在急診科、影像科、介入科之間來回轉(zhuǎn)運(yùn)，在60 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療僅27%；治療總有效率為71.43%和患者滿意度為89.7%，有待進(jìn)一步改善現(xiàn)狀。20名圈員分析現(xiàn)狀中存在的問題按5、3、1打分法進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20法則確定240分以上為攻堅(jiān)點(diǎn),攻堅(jiān)點(diǎn)包括：組建多學(xué)科合作，優(yōu)化AIS急救靜脈溶栓流程；優(yōu)化卒中專科設(shè)備，明確指引標(biāo)識(shí)，優(yōu)化環(huán)境；創(chuàng)新院前院內(nèi)宣教形式，豐富宣教內(nèi)容，縮短知情同意簽署時(shí)間；組建AIS一站式溶栓團(tuán)隊(duì)；開展院前院內(nèi)無縫銜接，為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。④目標(biāo)設(shè)定 各科室根據(jù)AHA指南要求[10],制定完成腦卒中溶栓流程及要求相關(guān)工作的優(yōu)化時(shí)間目標(biāo)。設(shè)定患者入院到進(jìn)行CT檢查時(shí)間≤10 min，知情同意書簽署時(shí)間≤20 min，DNT用時(shí)目標(biāo)定為優(yōu)于指南時(shí)間≤15 min，治療總有效率提升至90%以上，患者滿意度提升至95%以上。⑤方案實(shí)施 優(yōu)化靜脈溶栓流程：增設(shè)智慧共享信息平臺(tái)，建立面向院內(nèi)診治流程的數(shù)據(jù)采集機(jī)制，準(zhǔn)確、客觀地記錄關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，對(duì)診療行為數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析。神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、放射科、介入診療中心、院前科等科室分別制定靜脈溶栓工作流程，明確靜脈溶栓治療和配合工作，逐步完成AIS一站式靜脈溶栓流程。優(yōu)化配置，改善布局：將河南省急救中心重新規(guī)劃設(shè)計(jì)，連通一站式多模態(tài)影像卒中救治平臺(tái)，將CT、磁共振和血管造影機(jī)置于同一個(gè)手術(shù)室，獲知患者全套腦血流循環(huán)臨床資料，用于AIS診斷、指導(dǎo)治療及推測(cè)預(yù)后，并配備轉(zhuǎn)運(yùn)床和滑軌CT，患者可在手術(shù)和各種成像設(shè)備自由轉(zhuǎn)移，提高AIS院內(nèi)救治無縫銜接有效性。創(chuàng)新宣教形式，豐富宣教內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員對(duì)院外公眾實(shí)行定期義診，增加網(wǎng)絡(luò)宣傳；在院內(nèi)知情同意談話時(shí)增加直觀書面或視頻資料輔助告知，而不是單單以醫(yī)生口頭闡述、患者和家屬被動(dòng)接受的方式，從而提高患者和家屬知情準(zhǔn)確率，縮短家屬?zèng)Q策時(shí)間。組建一站式溶栓團(tuán)隊(duì)：加強(qiáng)腦卒中救治知識(shí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行一站式救治的情景模擬訓(xùn)練及搶救操作技能的實(shí)踐訓(xùn)練，并對(duì)溶栓過程進(jìn)行VR模擬訓(xùn)練，旨在為AIS患者開通綠色通道，提高AIS院內(nèi)救治總有效率及患者滿意度。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①比較2組患者的CT用時(shí)、知情同意簽署用時(shí)及合格率、DNT用時(shí)及達(dá)標(biāo)率。②比較2組患者治療總有效率及患者滿意度。③分別于實(shí)施QCC活動(dòng)前、后進(jìn)行圈員自我評(píng)分，分析觀察組圈員QC手法無形成果，分析其應(yīng)用QC手法解決臨床實(shí)際問題的能力。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CT、知情同意簽署用時(shí)及合格率、DNT用時(shí)及達(dá)標(biāo)率比較 改善后觀察組CT用時(shí)、知情同意書簽署用時(shí)、DNT用時(shí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組知情同意書簽署合格率、DNT用時(shí)合格率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者CT、知情同意簽署用時(shí)及合格率、DNT用時(shí)及達(dá)標(biāo)率比較

2.2 2組患者治療總有效率及患者滿意度比較 改善后觀察組治療總有效率、滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者總有效率及患者滿意度比較[n(%)]

2.3 改善前后圈員的QC手法無形成果分析 通過本次 QCC 活動(dòng)后，提高了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用QC手法解決臨床實(shí)際問題的能力，并增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)凝聚力。見表4。

表4 改善前后圈員的 QC 手法無形成果分析(分)

3 討論

腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中AIS是最常見的卒中類型，具有致死率高、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害居民的生活質(zhì)量[11]。腦卒中的治療強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)，由于該病的最佳治療時(shí)間窗為發(fā)病內(nèi)6 h，故臨床救治過程中應(yīng)規(guī)范接診流程，盡量縮短檢查時(shí)間，確?；颊咴跁r(shí)間窗內(nèi)開展有效治療[12]。有研究[13]顯示，在發(fā)病60 min內(nèi)為患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，可以有效改善患者早期閉塞血管再通，促進(jìn)腦血管血液灌注恢復(fù)，改善患者預(yù)后。但受到多種因素的影響，常規(guī)急診救治流程仍然存在許多不完善的地方，往往會(huì)造成患者的救治延誤，進(jìn)而影響救治效果和預(yù)后。本研究通過此次QCC活動(dòng)，進(jìn)行多學(xué)科密切合作，找出工作現(xiàn)場(chǎng)DNT時(shí)間過長的根本原因，構(gòu)建并實(shí)施AIS一站式溶栓模式，促進(jìn)AIS院前院內(nèi)急救無縫銜接，多個(gè)學(xué)科AIS靜脈溶栓流程配合規(guī)范，實(shí)現(xiàn)一站式高效運(yùn)作，顯著降低病死率和病殘率，使AIS患者得到高效救治[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，QCC活動(dòng)實(shí)施后，DNT用時(shí)縮短至(14.98±3.56)min，分析原因?yàn)楸敬蜵CC實(shí)施后將河南省急救中心重新規(guī)劃設(shè)計(jì)，建立一站式多模態(tài)影像卒中救治平臺(tái)，將CT、磁共振和血管造影機(jī)置于同一個(gè)手術(shù)室，縮短CT用時(shí)至(7.44±1.31)min。實(shí)施啟動(dòng)院內(nèi)腦卒中綠色通道，先溶栓再繳費(fèi)，緩解費(fèi)用昂貴無法快速支付的困難，并增加院內(nèi)知情同意直觀書面告知和視頻資料輔助告知，顯著性縮短知情同意簽署用時(shí)至(15.51±10.02)min，為患者贏得早期靜脈溶栓救治時(shí)間。而團(tuán)隊(duì)人員定期進(jìn)行的一站式救治情景模擬訓(xùn)練及搶救操作技能的實(shí)踐訓(xùn)練，是對(duì)以往臨床急診護(hù)理救治流程的改進(jìn)和優(yōu)化，在促進(jìn)和保障各工作環(huán)節(jié)的流暢與規(guī)范，進(jìn)一步提升團(tuán)隊(duì)人員的專業(yè)知識(shí)、技能及合作的無縫銜接，最大限度地縮短了DNT用時(shí)、提高了救治有效率。在QCC活動(dòng)實(shí)施過程中領(lǐng)導(dǎo)成員和圈員分工明確、職責(zé)細(xì)化，確保其各盡其職、各盡其力，使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在各個(gè)救治環(huán)節(jié)流暢銜接，做到分秒必爭(zhēng)，進(jìn)而縮短急診救治時(shí)間，減輕神經(jīng)功能損害，降低致殘率，專業(yè)而規(guī)范的救治顯著提升患者治療總有效率，患者滿意度升至98.8%。

綜上所述，此次QCC活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定明確，具有臨床可行性。但仍有不足之處，樣本量過小，降低了研究結(jié)果的說服力。在后續(xù)效果確認(rèn)時(shí)，需繼續(xù)改進(jìn)落實(shí)靜脈溶栓流程的細(xì)節(jié)，進(jìn)一步縮短AIS患者DNT時(shí)間，為治療贏得時(shí)間，改善預(yù)后。