王素云， 孫素珂， 王曼甄， 孫春杰， 劉清佳

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥理研究中心，鄭州 450052； 2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州 451191)

生物等效性試驗(yàn)是一種在健康志愿者中展開的，憑借生物利用度研究的方法，以藥代動力學(xué)參數(shù)為指標(biāo)，比較同一藥物的相同或不同劑型的制劑在相同試驗(yàn)條件下，其活性成分吸收程度與速度是否具有統(tǒng)計學(xué)差異的試驗(yàn)。生物等效性試驗(yàn)在新藥研發(fā)以及仿制藥的一致性評價中均具有重要地位[1-2]。在生物等效性試驗(yàn)中，無論是篩選入組時的生化指標(biāo)結(jié)果還是用于判斷藥物是否等效的藥代動力學(xué)參數(shù)均來源于血液樣本[3-4]。因此，采集合格的血液樣本對于保證試驗(yàn)結(jié)果的客觀性與準(zhǔn)確性至關(guān)重要。但在采血時出現(xiàn)的溶血現(xiàn)象不僅給受試者造成多次采血的麻煩，還有可能發(fā)生皮下血腫等不良反應(yīng)，對血液樣本的質(zhì)量及后期檢測結(jié)果的有效性產(chǎn)生不利影響[5-7]。因此，本研究采用logistic回歸分析法對生物等效性試驗(yàn)中采血溶血的影響因素進(jìn)行分析，以為臨床選用針對性護(hù)理預(yù)防措施提供參考依據(jù)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年10月—2019年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院參與生物等效性試驗(yàn)的受試者520例作為研究對象，男359例，女161例；年齡18～56(29.38±6.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常有臨床意義者；酗酒者；3個月內(nèi)有獻(xiàn)血史者；體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)者；1個月內(nèi)有用藥史者。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 判定方法 溶血判定由參與離心的研究人員肉眼觀察并判斷血液樣本的溶血情況和程度。對于有爭議的樣本，通過測定其血清血紅蛋白(Hb)確定是否已發(fā)生溶血及溶血分級。溶血判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度溶血：血清Hb<1 g·L-1，離心血清呈粉紅色；中度溶血：血清Hb 1～2 g·L-1，離心后血清為紫紅色；重度溶血，血清Hb>3 g·L-1，離心血清呈紅色或深紅色[8]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄受試者的年齡、性別、采血季節(jié)(春、夏、秋、冬)、試驗(yàn)周期(單周期、二周期、四周期)、采血護(hù)士工作年限(<3 a、3～5 a、>5 a)、是否拍打采血部位(是、否)、靜脈穿刺次數(shù)(多次、單次)、止血帶綁扎時間(≥1 min、<1 min)、靜脈通暢度(不通暢、通暢)、采血管類型(EDTA管、肝素管)、采血方法(注射器經(jīng)留置針采血、一次性采血針負(fù)壓采血)。

表1 logistic多因素回歸分析變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 溶血發(fā)生率 520例受試者共采集19 652個血液樣本，904個樣本出現(xiàn)溶血，溶血發(fā)生率為4.60%。

2.2 單因素分析結(jié)果 溶血組和非溶血組的采血季節(jié)、試驗(yàn)周期、采血護(hù)士工作年限、是否拍打采血部位、靜脈穿刺次數(shù)、止血帶綁扎時間、靜脈通暢度、采血管類型及采血方法的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 單因素分析結(jié)果

2.3 多因素logistic回歸分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示，冬季采血、四周期、拍打采血部位、多次穿刺、止血帶綁扎時間長、靜脈不通暢、使用肝素管以及采用注射器經(jīng)留置針采血是促進(jìn)溶血發(fā)生的獨(dú)立因素。見表3。

表2(續(xù))

表3 多因素logistic回歸分析

3 討論

溶血是指血液中紅細(xì)胞的細(xì)胞膜受損，致使細(xì)胞中的Hb和其他物質(zhì)釋放入血液，導(dǎo)致血清呈淡紅色。溶血會導(dǎo)致有色物質(zhì)的吸光度、散光度誤差增加，所以在生物指標(biāo)的檢驗(yàn)中會對顯色反應(yīng)產(chǎn)生干擾，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確度降低[9]。楊永懷[10]和張曼麗[11]報道，與同一受試者的正常血液樣本比較，溶血樣本的直接膽紅素、膽紅素測定結(jié)果偏低，肌酸激酶、血清總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、肌酸激酶和鉀離子測定結(jié)果偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。白玉等[12]報道，健康體檢人群的血液樣本經(jīng)溶血處理后，離心得到的血清樣本的尿酸、總膽紅素、白蛋白等指標(biāo)的水平均高于未經(jīng)溶血處理的樣本。耿素亞等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，樣本溶血會對受試者的部分生化指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、葡萄糖的結(jié)果產(chǎn)生影響。駱蘇彥[14]發(fā)現(xiàn)，與無溶血組患者比較，溶血組患者的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長，凝血酶時間縮短，纖維蛋白原水平升高，說明血液樣本溶血對血凝指標(biāo)檢測結(jié)果有直接影響。因此，需要盡量避免人為因素引起樣本溶血發(fā)生，以提高檢測結(jié)果的可信度和準(zhǔn)確度[15]。鑒于此，不少學(xué)者分析探討了導(dǎo)致血液樣本溶血的原因及風(fēng)險因素。陳嵐等[16]明確了，手背采血、靜脈不通暢、采用肝素抗凝管以及在1月份抽血是血液樣本溶血的不利因素。在殷悅等[17]的研究中，受試者的性別、年齡及所患疾病對樣本溶血率有一定影響。馮麗等[18]和張翠翠[19]針對高危因素開展的logistic回歸分析結(jié)果顯示，靜脈留置針的型號、位置以及穿刺部位為溶血最主要的高危因素。但以上研究普遍存在樣本量偏少問題，有待開展更大規(guī)模的研究。

王杜偉等[20]研究結(jié)果顯示，在I期臨床試驗(yàn)中，女性受試者較男性受試者、年輕受試者較年長受試者更容易發(fā)生溶血。在林雯雯等[21]觀察的獻(xiàn)血者中，女性單采血小板后的外周血溶血率約高于男性0.01%。劉婧等[22]報道，女性因?yàn)殪o脈較細(xì)弱，穿刺難度大，更易發(fā)生溶血。但在本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生溶血和未發(fā)生溶血的受試者的性別、年齡并無明顯區(qū)別，與顧靜霞[23]的研究結(jié)果相一致，說明溶血的發(fā)生不受性別、年齡的影響。在單因素分析中，溶血組和非溶血組患者的采血季節(jié)、試驗(yàn)周期、采血護(hù)士工作年限、是否拍打采血部位、靜脈穿刺次數(shù)、止血帶綁扎時間、靜脈通暢度、采血管類型、采血方法存在統(tǒng)計學(xué)上差異。具體表現(xiàn)在溶血組采血多在冬季，非溶血組采血多在春季和夏季；溶血組多拍打采血部位、多靜脈穿刺、多采用注射器經(jīng)留置針采血；溶血組受試者靜脈較不通暢等。而logistic多因素回歸分析結(jié)果進(jìn)一步表明，在冬季采血、試驗(yàn)周期多、拍打采血部位、多次穿刺、止血帶綁扎時間長、靜脈不通暢、使用肝素管以及采用注射器經(jīng)留置針采血是促進(jìn)溶血發(fā)生的獨(dú)立因素。究其原因，可能如下：冬季時采血，室內(nèi)溫度偏低，受試者的血管變細(xì)，周圍循環(huán)差，血液黏滯度高，血流不通暢，導(dǎo)致采血困難以及血液樣本的溶血風(fēng)險增加[16]；止血帶的捆綁時間過長會增加血管壁的壓力和血液流動阻力，造成組織淤血與缺氧，進(jìn)而引起紅細(xì)胞破壞和溶血[24-25]；穿刺困難的時候，反復(fù)拍打采血部位和在靜脈內(nèi)反復(fù)穿刺，會引起穿刺部位血腫而發(fā)生溶血[26]；采用注射器采血時，護(hù)士手是懸空的，針頭不易固定，而針頭拔出時又易發(fā)生針刺傷，均易引起溶血[27]；工作年限短的護(hù)士對血液樣本采集相關(guān)的知識了解較少，在止血帶的綁扎、穿刺等方面也缺乏經(jīng)驗(yàn)[28]。因此，在采集血液樣本的過程中，護(hù)理人員應(yīng)針對易導(dǎo)致樣本溶血的不利影響因素采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，以降低溶血發(fā)生的風(fēng)險，進(jìn)而為新藥或仿制藥開發(fā)的生物等效性評價提供更加符合要求的樣本。