賴天為，覃 綱，韋柳青，楊西寧，易成滿，陳 凱，廖肖玲，農(nóng)艷霞，樊艷萍，周玉寧

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院,廣西 530001

隨著連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)技術(shù)的日益成熟，在臨床上已廣泛應(yīng)用于感染性休克、膿毒癥、心力衰竭、嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等危重癥病人的救治。CRRT 在持續(xù)24 h 治療過程中常因病人外出檢查、生命體征變化、導(dǎo)管血流量不足、突發(fā)報(bào)警等各種原因需要進(jìn)行臨時(shí)回血循環(huán)待機(jī)的情況，如果處理不當(dāng)，不僅影響治療效果，縮短體外循環(huán)壽命，甚至?xí)斐审w外循環(huán)管路的浪費(fèi)，增加病人治療費(fèi)用?；匮龣C(jī)的關(guān)鍵是對(duì)體外循環(huán)管路進(jìn)行循環(huán)。目前，臨床專家對(duì)CRRT 上機(jī)前濾器及管路的預(yù)充推薦使用肝素生理鹽水預(yù)防凝血[1‐2]；另外，有研究報(bào)道，生理鹽水應(yīng)用于治療過程中體外循環(huán)管路的沖洗，能減緩機(jī)器各壓力值的上升，對(duì)于預(yù)防體外循環(huán)管路的凝血有一定的作用[3‐5]。但對(duì)于回血待機(jī)病人的體外循環(huán)管路，使用何種方法進(jìn)行循環(huán)，缺乏具體的研究。為了更好地保護(hù)體外循環(huán)管路，確保繼續(xù)進(jìn)行CRRT 治療，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過觀察生理鹽水與肝素鹽水循環(huán)法對(duì)回血待機(jī)體外循環(huán)管路的影響，以期形成科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的循環(huán)操作標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7─2021 年5 月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科接受CRRT 治療過程中出現(xiàn)回血待機(jī)情況的100 例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡47～81 歲；②符合CRRT 治療指證；③無凝血功能障礙，接受那屈肝素鈣抗凝；④血液過濾器、管路和氣泡收集器的凝塊為白色或干凈，指纖維呈白色且過濾器或血液管路內(nèi)沒有可見的凝塊，凝塊為淺粉色指為一些深紅色纖維[6]；⑤回血待機(jī)發(fā)生在治療的24 h 內(nèi)；⑥病人或授權(quán)家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀察時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)；②病人不能接受、生命體征不平穩(wěn)、死亡等終止治療；③血液過濾器、管路和氣泡收集器的凝塊為大量凝塊，指<50%的透析器內(nèi)的深紅色纖維和/或血線內(nèi)的最小凝塊，凝塊為主要凝塊，指透析器內(nèi)>50% 的深紅色纖維或透析器和/或血管內(nèi)的大量凝塊[6]；④資料不全。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 分組及循環(huán)方法 采用便利抽樣法，按照循環(huán)方法隨機(jī)分為生理鹽水組與肝素鹽水組各50 例病人，再按循環(huán)時(shí)長組合分為4 組，A 組：生理鹽水循環(huán)<15 min；B 組：生理鹽水循環(huán)15～30 min；C 組：肝素鹽水循環(huán)<15 min；D 組：肝素鹽水循環(huán)15～30 min。4 組基本資料見表1。各組具體循環(huán)方案為：采用不停泵密閉式雙向回血法回血[7]，再以100 mL/min 的泵速循環(huán)管路，生理鹽水組采用500 mL 對(duì)體外循環(huán)管路進(jìn)行循環(huán)；肝素鹽水組采用500 mL 生理鹽水+100 mg 肝素對(duì)體外循環(huán)管路進(jìn)行循環(huán)，再用500 mL 生理鹽水將肝素鹽水沖洗干凈。再次上機(jī)后確保治療參數(shù)前后一致。

表1 4 組病人基本資料比較

1.3 處方情況 設(shè)備與材料百特Prismaflex 機(jī)型和M150 血濾器（AN69 膜）套管；血流速：200 mL/min；置換液與透析液的流速均為1 500 mL/h；脫水量：150 mL/h；抗凝：低分子肝素(LMWH)稀釋液持續(xù)泵入；抗凝目標(biāo)：APTT 目標(biāo)值維持在1.5～2.0 倍[8]；治療模式：連續(xù)性靜‐靜脈血液濾過(continuous veno‐venous hemofil‐tration，CVVH）采用后稀釋。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 CRRT 壓力值 記錄循環(huán)結(jié)束再上機(jī)時(shí)（T0）、上機(jī)1 h（T1）、上機(jī)2 h（T2）、上 機(jī)3 h（T3）、上機(jī)5 h（T5）機(jī)器跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)、濾器前壓(filter pressure，PBE)和濾器壓力下降值(filter pressure decrease value，△P)；比較5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的壓力值以及各時(shí)間點(diǎn)與T0的差值。

1.4.2 血濾器性能 廢液尿素氮（FUN）/血液尿素氮比值（BUN），用于評(píng)估溶質(zhì)的清除及濾器的性能[9]，>80%說明濾器性能好。采集血液與廢液標(biāo)本檢測回血循環(huán)時(shí)（T0）、再上機(jī)1 h（T1）、再上機(jī)3 h（T3）、再上機(jī)5 h（T5）的FUN 與BUN 值；計(jì)算并比較4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的FUN/BUN 以及各時(shí)間點(diǎn)與T0的變化值。

1.4.3 CRRT 體外循環(huán)管路有效使用時(shí)長的計(jì)算 有效使用時(shí)長=治療總時(shí)長?回血循環(huán)時(shí)長；治療總時(shí)長=停止治療時(shí)間?開始治療時(shí)間。停止治療標(biāo)準(zhǔn)：血液過濾器、管路和氣泡收集器的凝塊堵塞，機(jī)器 跨 膜 壓(transmembrane pressure，TMP)持 續(xù)>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靜脈壓力增高至300 mmHg 以 上[10]，或 治 療 達(dá) 到72 h。比 較4 組CRRT 體外循環(huán)管路有效使用時(shí)長。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析；定性資料以例數(shù)、構(gòu)成比（%）表示，進(jìn)行Pearsonχ2或Fisher′s 精確檢驗(yàn)；多組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較使用具有Ben‐ferroni 檢驗(yàn)的方差分析(ANOVA)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)結(jié)束再次上機(jī)進(jìn)行CRRT 治療機(jī)器TMP及其變化值比較（見表2、表3）

表2 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)TMP 值比較(±s) 單位：mmHg

表2 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)TMP 值比較(±s) 單位：mmHg

① 與同組T0比較，P<0.01；② 與A 組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05；③ 與B 組同時(shí)間點(diǎn)比較P<0.05。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28 T0 T1 T2 T3 T5 P 122.65±10.77 121.30±9.93 118.32±11.64 119.75±9.70 0.744 0.528 131.52±10.42①130.33±10.10①128.32±10.92①129.21±9.88①0.420 0.739 139.96±10.87①138.44±10.45①136.77±10.62①137.29±9.61①0.434 0.729 148.09±11.25①147.37±9.93①143.96±11.10①143.71±9.33①1.193 0.317 156.74±10.31①156.67±9.11①152.82±10.91①151.11±8.54①②③2.221 0.091 F 值733.100 925.689 731.000 767.224<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)TMP 變化值比較(±s) 單位：mmHg

表3 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)TMP 變化值比較(±s) 單位：mmHg

① 與A 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.05；② 與B 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.01；③ 與C 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.01。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28△(T1?T0)8.87±2.05 9.04±2.16 10.00±1.88 9.46±1.95 1.440 0.236△(T2?T0)17.30±2.49 17.15±2.40 18.46±2.70 17.54±3.01 1.106 0.351△(T3?T0)25.44±3.01 26.07±3.03 25.64±3.93 23.96±3.31①2.078 0.108△(T5?T0)34.09±2.75 35.37±2.79 34.50±3.45 31.36±3.13①②③8.932<0.001

2.2 循環(huán)結(jié)束再次上機(jī)進(jìn)行CRRT 治療機(jī)器PBE 及 其變化值比較（見表4、表5）

表4 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器PBE 值比較(±s) 單位：mmHg

表4 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器PBE 值比較(±s) 單位：mmHg

① 與同組T0比較，P<0.01；② 與A 組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28 T0 T1 T2 T3 T5 P 120.61±10.49 121.48±8.12 118.27±13.41 120.21±10.88 0.374 0.772 128.30±10.26①129.44±7.24①126.55±13.31①128.21±10.35①0.318 0.812 133.13±10.35①134.41±7.40①131.55±13.03①133.11±9.99①0.317 0.813 142.44±12.25①143.19±8.45①139.23±12.95①141.00±10.18①0.606 0.613 151.44±11.52①154.30±7.46①149.73±12.02①148.43±9.50①②1.686 0.175 F 值451.519 587.233 462.304 506.143<0.001<0.001<0.001<0.001

表5 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器PBE 變化值比較(±s) 單位：mmHg

表5 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器PBE 變化值比較(±s) 單位：mmHg

① 與A 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.05；② 與B 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.01；③ 與C 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.01。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28△(T1?T0)7.70±1.22 7.96±2.33 8.27±1.39 8.00±1.68 0.415 0.743△(T2?T0)12.52±1.50 12.93±2.18 13.27±1.64 12.89±2.13 0.578 0.631△(T3?T0)21.83±3.89 21.70±3.26 20.96±2.98 20.79±3.10 0.631 0.597△(T5?T0)30.83±3.21 32.82±4.00 31.46±4.13 28.21±3.94①②③6.902<0.001

2.3 循環(huán)結(jié)束再次上機(jī)進(jìn)行CRRT 治療機(jī)器△P 及 其變化值比較（見表6、表7）

表6 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器△P 值比較(±s) 單位：mmHg

表6 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器△P 值比較(±s) 單位：mmHg

① 與同組T0比較，P<0.01；② 與A 組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28 T0 T1 T2 T3 T5 P 33.87±6.23 32.78±5.55 32.46±5.70 32.86±4.86 0.278 0.841 40.83±6.89①39.41±5.94①38.36±6.13①38.96±4.66①0.740 0.531 46.52±6.40①45.78±6.14①44.68±6.03①45.29±4.60①0.414 0.743 53.39±5.95①53.44±5.17①51.73±5.18①51.57±4.19①1.014 0.390 59.30±5.40①59.85±5.04①57.86±6.74①55.89±4.17①②2.977 0.035 F 值424.938 555.441 395.703 443.557<0.001<0.001<0.001<0.001

表7 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器△P 變化值比較(±s) 單位：mmHg

表7 不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)機(jī)器△P 變化值比較(±s) 單位：mmHg

① 與A 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.05；② 與B 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.01；③ 與C 組同時(shí)間點(diǎn)差值比較，P<0.01。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28△(T1?T0)6.96±1.94 6.63±2.22 5.91±1.85 6.11±1.42 1.540 0.209△(T2?T0)12.65±2.12 13.00±2.39 12.23±2.16 12.43±2.73 0.484 0.694△(T3?T0)19.52±2.54 20.67±2.82 19.27±2.33 18.71±2.39①②2.855 0.041△(T5?T0)25.44±2.78 27.07±3.10 25.41±3.71 23.04±2.76①②③7.992<0.001

2.4 循環(huán)結(jié)束再次上機(jī)進(jìn)行CRRT 治療不同時(shí)間點(diǎn)與 回血循環(huán)時(shí)FUN/BUN 及其變化值比較（見表8、表9）

表8 4 組不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)FUN/BUN 比較(±s)

表8 4 組不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)FUN/BUN 比較(±s)

① 與同組T0比較，P<0.01；② 與A 組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28 T0 T1 T3 T5 P 89.39±3.11 88.55±3.03 89.59±2.74 88.71±2.95 0.724 0.54 86.75±2.46①85.97±2.23①87.13±2.07①86.47±2.24①1.154 0.331 84.40±2.56①83.47±2.56①84.77±2.28①84.44±2.05①1.438 0.237 80.48±2.36①80.38±2.61①81.56±2.37①82.46±2.03①②4.675 0.004 F 值157.504 154.708 121.618 95.053<0.001<0.001<0.001<0.001

表9 4 組不同監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)FUN/BUN 變化值比較

2.5 體外循環(huán)管路有效使用時(shí)長比較(見表10)

表10 體外循環(huán)管路有效使用時(shí)長比較（±s） 單位：h

表10 體外循環(huán)管路有效使用時(shí)長比較（±s） 單位：h

① 與A 組比較，P<0.01；② 與B 組比較，P<0.05；③ 與C 組比較，P<0.05。

組別A 組B 組C 組D 組F 值P例數(shù)23 27 22 28有效使用時(shí)長22.96±3.30 22.22±2.68 23.09±3.15 25.43±2.65①②③6.174 0.001

3討論

CRRT 是長時(shí)間、連續(xù)性的過程，在治療過程中常出現(xiàn)治療被迫中斷的情況[11]。為確保病人治療能繼續(xù)進(jìn)行，維持體外循環(huán)有效性，需要進(jìn)行回血循環(huán)操作。本研究對(duì)比生理鹽水與肝素鹽水循環(huán)在不同循環(huán)時(shí)長情況下，機(jī)器壓力以及其變化值、FUN/BUN 以及其變化值、體外循環(huán)管路有效使用時(shí)長。

TMP、ΔP 及PBE 均是預(yù)測凝血的敏感指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，4 組循環(huán)方式再次上機(jī)CRRT 治療，同一組內(nèi)T0、T1、T2、T3、T5的壓力均逐漸增高，說明不同循環(huán)方式均對(duì)體外循環(huán)管路壓力有影響；但在T5點(diǎn)，肝素鹽水循環(huán)15～30 min 機(jī)器的壓力與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，具體表現(xiàn)在肝素鹽水循環(huán)15～30 min 組的TMP、△P 顯著低于生理鹽水組，而PBE 顯著低于生理鹽水循環(huán)15～30 min 組，與其他組之間的壓力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)；說明回血待機(jī)使用肝素鹽水循環(huán)15 min 以上能緩解再上機(jī)5 h 以后的壓力。相比單個(gè)壓力數(shù)值，為進(jìn)一步研究影響程度，壓力變化趨勢更有意義[12]。通過對(duì)壓力變化值的比較發(fā)現(xiàn)，肝素鹽水循環(huán)15～30 min 比生理鹽水循環(huán)或肝素鹽水循環(huán)<15 min 能顯著降低再次上機(jī)5 h 以后的TMP、PBE、△P 變化值，且對(duì)比生理鹽水循環(huán)15～30 min 組，肝素鹽水循環(huán)15～30 min 組TMP、△P 從T3開始降低；說明肝素鹽水循環(huán)15～30 min，能降低5 h 以后機(jī)器的壓力變化值。這可能與“肝素涂層”的形成以及肝素分子的“脫落效應(yīng)”[14]有關(guān)。并且有研究表明，肝素鹽水沖洗的動(dòng)脈導(dǎo)管可延長使用壽命，顯著降低了堵塞的可能性[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間的肝素鹽水循環(huán)與生理鹽水循環(huán)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此建議，對(duì)于回血待機(jī)<15 min 的病人，可采用生理鹽水循環(huán)，對(duì)于≥15 min 以上的回血待機(jī)病人，應(yīng)該采用肝素鹽水循環(huán)，可減緩體外循環(huán)管路壓力的升高。

FUN/BUN 作為評(píng)估溶質(zhì)的清除效果及濾器性能的指標(biāo)，會(huì)隨著過濾效率的降低而下降[14]。多種因素會(huì)影響過濾效率，例如溶質(zhì)濃差極化、膜表面的溶質(zhì)污染（吸附）和過濾器降解/堵塞[15‐16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論采用何種循環(huán)方法，F(xiàn)UN/BUN 均逐漸下降，各組再次上機(jī)3 h 內(nèi)的比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），到T5點(diǎn)肝素鹽水循環(huán)15～30 min 的FUN/BUN比值明顯高于生理鹽水組（P<0.01)，但與肝素鹽水循環(huán)<15 min 組同一時(shí)間點(diǎn)的FUN/BUN 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同時(shí)在T5點(diǎn)，肝素鹽水循環(huán)15～30 min 組的FUN/BUN 比值變化均比其他組的明顯減小。說明肝素鹽水循環(huán)≥15 min 對(duì)減緩過濾效率的降低有作用。通過統(tǒng)計(jì)體外循環(huán)管路的有效使用時(shí)長發(fā)現(xiàn)，肝素生理鹽水循環(huán)15～30 min 組比其他組明顯延長。并且有研究指出，許多細(xì)菌能與肝素鹽水結(jié)合[17]，對(duì)體外循環(huán)管路保護(hù)有一定效果。因此，對(duì)于回血待機(jī)≥15 min 的病人，建議使用肝素鹽水循環(huán)，有利于保護(hù)膜表面及濾器，提高治療效果。

4 小結(jié)

在CRRT 治療過程中，遇到中途臨時(shí)回血待機(jī)<15 min 時(shí)，推薦使用生理鹽水循環(huán)管路；當(dāng)回血待機(jī)≥15 min 以上時(shí)，使用肝素生理鹽水循環(huán)，能保護(hù)體外循環(huán)管路，提高治療效果，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本次研究因樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。