雷曉芬，魏紹輝

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織（WHO）將不孕不育癥定義為至少12 個(gè)月以上未采取任何避孕措施，性生活正常卻沒有成功妊娠[1]。不孕不育被認(rèn)為是一個(gè)全球性的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上約15%的人口受到不孕癥的影響[2]。在美國，10%～15%的夫婦有生育問題[3],而在我國,不孕不育發(fā)病率已高達(dá)25%，呈上升趨勢[4]。不孕癥病人由于無法妊娠容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、病恥感、社會(huì)孤立、壓力等負(fù)性情緒[5‐7]。越來越多的證據(jù)表明，影響不孕癥病人生活質(zhì)量的主要因素與抑郁、生育壓力有關(guān)[8‐11]。不孕不育本身和治療過程不僅會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不利影響，還會(huì)對(duì)其配偶產(chǎn)生影響。目前國內(nèi)對(duì)于不孕不育病人抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的研究主要集中于病人個(gè)體[5,9]，較少將不孕不育夫婦作為整體研究夫婦間抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的交互影響關(guān)系。由于不孕不育是夫妻中常見的問題，痛苦和幸?？赡苁艿絺€(gè)人對(duì)不孕癥看法的影響，也可能受到配偶看法的影響。因此，主客體互倚模型（actor‐partner interdependence model,APIM）作為一種創(chuàng)新的二元分析方法，適用于不孕不育的研究，同時(shí)可估計(jì)一個(gè)人自身的特征與一個(gè)人的伴侶的特征對(duì)結(jié)果變量的影響[12]。為此，本研究在主客體互倚模型的基礎(chǔ)上建立不孕不育夫婦的主客體假設(shè)模型，旨在比較夫婦間不孕壓力、抑郁和生活質(zhì)量水平，并研究三者之間的路徑關(guān)系，為制定不孕不育夫婦護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2020 年5 月—10 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心就診的450 對(duì)不孕不育夫婦，采用問卷調(diào)查的方法進(jìn)行橫斷面研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①夫妻雙方至少有一方被診斷為不孕不育癥；②確定進(jìn)入治療周期的夫婦；③小學(xué)以上文化程度，有閱讀并理解問卷內(nèi)容的能力；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和嚴(yán)重精神障礙；②有認(rèn)知障礙致無法完成問卷作答；③臨床資料不全、信息填寫不全的病人。根據(jù)Kendall 樣本量粗略估計(jì)的計(jì)算方法，樣本量=量表最大條目數(shù)×（5～10）[13]，本研究使用的調(diào)查量表?xiàng)l目數(shù)最多有46 個(gè)條目，考慮到20%的樣本流失量，故確定樣本量為470對(duì)夫婦。研究初期發(fā)放940 份調(diào)查問卷，最終共回收900 份有效問卷，問卷回收有效率為95.74%。

1.2 研究方法 對(duì)納入的研究對(duì)象，在生殖中心門診要求就診的夫婦分開獨(dú)立填寫調(diào)查問卷。研究者向研究對(duì)象講解本次調(diào)查目的、內(nèi)容、填寫要求、資料保密性,對(duì)知情同意參加研究的夫婦發(fā)放問卷,填寫后當(dāng)場收回，然后對(duì)符合要求問卷編碼錄入。

1.2.1 不孕不育夫婦基本情況調(diào)查表 本調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，包括人口社會(huì)學(xué)資料和不孕不育疾病特征資料。人口社會(huì)學(xué)資料包括性別、年齡、居住地、文化程度、就業(yè)狀況、家庭月收入、結(jié)婚時(shí)間、生育史；疾病相關(guān)資料包括不孕不育原因、類型等。

1.2.2 病人健康問卷抑郁量表（PHQ‐9） PHQ‐9 為自評(píng)工具，包括9 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，“完全不會(huì)”計(jì)0 分，“幾天”計(jì)1 分，“一半以上的日子”計(jì)2 分，“幾乎每天”計(jì)3 分，總分0～27 分，0～4 分為沒有抑郁癥，得分越高，抑郁癥狀越重。此量表在本研究中的Cronbach′s α 系數(shù)為0.957[14]。

1.2.3 生育困難壓力量表（FPI） FPI 為測量不孕不育病人生育困難壓力的特定評(píng)價(jià)工具，共有46 個(gè)條目，包括5 個(gè)維度，即社會(huì)壓力、夫妻關(guān)系壓力、父母角色需求、無子女壓力和性壓力。該量表采用Likert 6 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，“完全不認(rèn)同”計(jì)1 分，“基本不認(rèn)同”計(jì)2 分，“少許不認(rèn)同”計(jì)3 分，“少許認(rèn)同”計(jì)4 分，“基本認(rèn)同”計(jì)5 分，“完全認(rèn)同”計(jì)6 分，總分46～276 分，得 分越高，生育困難壓力越高[15]。此量表在本研究中的Cron‐bach′s α 系數(shù)為0.977。

1.2.4 生育生活質(zhì)量量表（FertiQoL） FertiQoL 為驗(yàn)證不孕病人生活質(zhì)量的特定量表[16‐17]，包含34 個(gè)條目，由核心的生育生活質(zhì)量模塊和可選的治療模塊2個(gè)主要模塊組成。核心的生育生活質(zhì)量模塊包括身心關(guān)系、情緒反應(yīng)、社會(huì)關(guān)系、婚姻關(guān)系4 個(gè)維度，共24 個(gè)條目；可選的治療模塊分為環(huán)境和耐受性2 個(gè)維度，共10 個(gè)條目。FertiQoL 采用5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目為0～4 分，量表中7 個(gè)條目為反向計(jì)分，標(biāo)準(zhǔn)得分為0～100分。子量表和總量表的標(biāo)準(zhǔn)得分計(jì)算方法為相關(guān)原始分?jǐn)?shù)×25/條目數(shù)。得分越高，生活質(zhì)量越高。此量表在本研究中的Cronbach′s α 系數(shù)為0.972。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0 和AMOS24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)性分析和結(jié)構(gòu)方程模型。為了確定不孕不育壓力和抑郁對(duì)生活質(zhì)量的影響，進(jìn)行路徑分析，采用規(guī)范擬合指數(shù)(norm fitting index,NFI)、增量擬合指數(shù)（incremental fit index,IFI）、比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)、Tucker‐Lewis 指數(shù)（Tucker‐Lewis index，TLI）、擬合優(yōu)度指數(shù)(good‐ness of fit index,GFI)、近似誤差均方根(root mean square error of approximat,RMSEA)評(píng)估結(jié)構(gòu)方程模型的擬合情況，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不孕不育夫婦一般特征及不孕不育特征 450對(duì)不孕不育夫婦中，女性年齡為23～48 歲，男性年齡為23～51 歲；家庭月收入：5 000 元以下70 對(duì)(15.56%),5 000～10 000 元291 對(duì)(64.67%),>10 000 元89 對(duì)(19.77%)；結(jié)婚時(shí)間：<4 年146 對(duì)(32.44%),≥4 年304對(duì)(67.56%)；無生育史342 對(duì)(76.00%),有生育史108對(duì)(24.00%)；不孕原因：女方因素202 對(duì)(44.89%),男方因素133 對(duì)(29.56%)，雙方因素85 對(duì)（18.89%）；原發(fā)/繼發(fā)原因：原因不明30 對(duì)(6.67%),原發(fā)性不孕243對(duì)(54.00%),繼發(fā)性不孕207 對(duì)(46.00%)。其他資料見表1。

表1 不孕不育夫婦一般特征及不孕不育特征（n=450） 單位：例（%）

2.2 不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量得分情況 不孕不育夫婦中，女性抑郁220 例(48.89%)，配偶抑郁112 例(24.89%)，女性的抑郁程度高于丈夫（P<0.01）。女性生育相關(guān)壓力的4 個(gè)維度（除社會(huì)壓力外）及總分均高于配偶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。女性生活質(zhì)量的5 個(gè)維度(除耐受性外)及總分低于配偶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量得分情況及比較(±s) 單位：分

表2 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量得分情況及比較(±s) 單位：分

項(xiàng)目PHQ‐9 得分FPI 總分社會(huì)壓力夫妻關(guān)系壓力父母角色需要無子女壓力性壓力FertiQoL 標(biāo)準(zhǔn)得分身心關(guān)系情緒反應(yīng)婚姻關(guān)系社會(huì)關(guān)系環(huán)境耐受性妻子（n=450)7.23±7.49 173.84±49.27 36.26±13.38 37.88±12.48 39.72±11.05 26.78±8.45 29.44±10.46 55.65±19.82 13.47±5.39 12.04±6.53 13.52±4.72 13.84±5.29 13.60±5.33 9.21±3.59丈夫（n=450)3.24±5.09 161.37±51.50 35.47±13.37 33.72±12.23 37.29±14.02 23.52±10.53 28.01±10.61 61.39±22.53 14.94±6.36 15.06±5.79 14.68±5.94 23.52±10.53 14.66±5.85 9.54±4.10 t 值9.539 3.713 0.875 5.050 2.895 5.122 2.041?4.055?3.742?7.339?3.232?2.032?2.853?1.285 P<0.001<0.001 0.382<0.001 0.004<0.001 0.042<0.001<0.001<0.001<0.001 0.042 0.004 0.199

2.3 不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的相關(guān) 性（見表3）

表3 不孕不育夫婦間抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量相關(guān)性（r 值）

2.4 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量主客體互倚模型分析 運(yùn)用主客體互倚模型的思路構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，分析夫婦抑郁、生育壓力與自身及配偶的生活質(zhì)量的關(guān)系模型（見圖1）。初始模型中，NFI=0.823，IFI=0.827，TLI=0.344，CFI=0.825，GFI=0.909，RMSEA=0.288，初始模型的GFI 符合建議 標(biāo) 準(zhǔn)，NFI、IFI、CFI 也 處 于 可 接 受 范 圍，而TLI、RMSEA 未達(dá)到模型擬合要求，需要考慮對(duì)初始模型進(jìn)行修正，根據(jù)模型修正指數(shù)和初始模型的路徑系數(shù)建立妻子抑郁與妻子生育壓力、丈夫抑郁與丈夫生育壓力之間的共變關(guān)系，刪除妻子抑郁對(duì)丈夫生活質(zhì)量、妻子生育壓力與丈夫生活質(zhì)量這兩條不顯著的路徑，得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖2。修正后模型的擬合指標(biāo)NFI=0.994，IFI=0.996，TLI=0.970，CFI=0.996，GFI=0.996，RMSEA=0.062，各項(xiàng)模型擬合指標(biāo)均符合建議標(biāo)準(zhǔn)，表明修正后結(jié)構(gòu)方程模型擬合度較好。由路徑系數(shù)可知，丈夫抑郁對(duì)自身生活質(zhì)量具有負(fù)向影響（β=?0.23，P<0.05），丈夫生育壓力對(duì)自身生活質(zhì)量具有負(fù)向影響（β=?0.39，P<0.05），丈夫抑郁對(duì)妻子生活質(zhì)量具有負(fù)向影響（β=?0.25，P<0.05），丈夫生育壓力對(duì)妻子生活質(zhì)量具有負(fù)向影響（β=?0.31，P<0.05），妻子抑郁對(duì)自身生活質(zhì)量具有負(fù)向影響（β=?0.23，P<0.05），妻子生育壓力對(duì)自身生活質(zhì)量也具有負(fù)向影響（β=?0.24，P<0.05）。見表4。

圖1 不孕不育夫婦抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量的主客體互倚模型

圖2 修正后的模型圖

表4 最終模型的路徑系數(shù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3 討論

3.1 不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究中不孕不育夫婦中女性抑郁占48.89%，其配偶抑郁占24.89%，表明不孕不育夫婦的抑郁發(fā)生率較高，且女性抑郁程度高于其配偶。這一結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果[18‐19]一致。不孕不育夫婦一般承受著較大的生育壓力，女性生育相關(guān)壓力總分及4 個(gè)維度得分均高于其配偶，這與周飛京等[8,20]的結(jié)果一致。不孕不育夫婦的生活質(zhì)量較低，不孕不育女性生育生活質(zhì)量總分及5 個(gè)維度得分均低于其配偶。大多數(shù)研究表明不孕女性的生活質(zhì)量較其配偶低[8,20]。以上結(jié)果表明女性比男性更容易受到不孕不育的影響，這可能與以下原因有關(guān)：①不孕女性較男性擁有更高水平的抑郁狀態(tài)和生育壓力，承受更多的壓力和歧視；②中國傳統(tǒng)思想將不孕不育的責(zé)任多歸咎于女性，致使女性承受更多的心理壓力；③男女感知壓力的方式不同，女性更為敏感、細(xì)致，更容易產(chǎn)生心理問題；④不孕不育的治療給女性帶來更多的傷害，進(jìn)而使女性擁有較差的生活質(zhì)量。因此，在關(guān)注不孕不育夫婦生活質(zhì)量時(shí)，要更加關(guān)注女性，鼓勵(lì)配偶、家庭及社會(huì)給予女性更多的理解和支持。

3.2 不孕不育夫婦間抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量的主客體效應(yīng)

3.2.1 主體效應(yīng)：不孕不育夫婦自身的抑郁、生育困難壓力會(huì)負(fù)向預(yù)測自身的生活質(zhì)量 研究發(fā)現(xiàn)，不孕不育夫婦自身的抑郁、生育困難壓力與自身的生育生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即抑郁程度越高，生活質(zhì)量越低；生育困難壓力越大，生活質(zhì)量越低；反之亦然。這與國內(nèi)外研究結(jié)果[7‐8,21]相一致。不孕不育及其治療過程會(huì)給不孕不育病人帶來心理壓力，使病人產(chǎn)生抑郁、焦慮、生育壓力等負(fù)性情緒，影響生活質(zhì)量，而抑郁、生育壓力、較差的生活質(zhì)量又會(huì)反過來影響不孕不育的治療及妊娠結(jié)局。因此，應(yīng)依據(jù)不孕不育夫婦間抑郁、生育困難壓力、生育生活質(zhì)量的相關(guān)性制定干預(yù)方案，以期為提高不孕不育夫婦的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)，同時(shí)制定心理干預(yù)方案，以改善抑郁、生育壓力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

3.2.2 客體效應(yīng)：不孕不育夫婦生活質(zhì)量不僅受到來自個(gè)體的主體效應(yīng)影響，還受到來自配偶的客體效應(yīng)的影響 研究發(fā)現(xiàn)，不孕不育夫婦生活質(zhì)量不僅受到自身的抑郁、生育困難壓力的影響，還會(huì)受到配偶因素的影響，即男性的抑郁、生育困難壓力會(huì)對(duì)其配偶的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，其原因可能為：①女性自身敏感的性格特征使其更容易受到來自外界、家庭、社會(huì)的影響，受丈夫因素的影響；②受男人是一家之主的中國傳統(tǒng)思想影響，男性在家庭中占據(jù)主導(dǎo)地位，男性的決定會(huì)影響女性；③面對(duì)不孕不育時(shí)，女性本身承受著較大的生育壓力和心理負(fù)擔(dān)，丈夫的抑郁、生育壓力會(huì)增加妻子的壓力與心理負(fù)擔(dān)，從而影響生活質(zhì)量。因此，從整體的角度評(píng)估不孕不育夫婦雙方，可以更好地解釋不孕不育夫婦雙方抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的復(fù)雜性，為制定干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量存在性別差異，且個(gè)體及其配偶的抑郁和生育困難壓力會(huì)對(duì)不孕不育夫婦生活質(zhì)量可產(chǎn)生影響?？梢?，對(duì)不孕不育夫婦實(shí)施身體干預(yù)和咨詢過程中必須考慮性別差異和伴侶對(duì)情感方面的影響。本研究為橫斷面研究，樣本僅來源于1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，有待擴(kuò)大，且對(duì)不孕不育夫婦僅進(jìn)行了1 次調(diào)查研究，無法反映不孕不育夫婦抑郁、生育壓力、生活質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化，需要結(jié)合縱向研究進(jìn)一步驗(yàn)證、探討研究結(jié)果。