韋 蓉，陸海英，王 恬，劉曉宇

上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海 201203

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）指膝關(guān)節(jié)軟骨完整性受破壞, 關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨發(fā)生相應(yīng)的病理改變而引起的關(guān)節(jié)癥候群，是最常見的骨關(guān)節(jié)炎之一。隨著人口老齡化和肥胖患病率的增加，近年來，KOA 病 例 不 斷 增 多，2010 年—2019 年，全 球 范 圍 內(nèi) 的KOA 發(fā) 病 率 增 加 了27.5%[1‐2]。據(jù) 報 道，我 國KOA 患病率達到18%[3]。該病發(fā)病率高、致殘率高，可引起關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形和功能性殘疾，嚴重降低了病人的生活質(zhì)量[4]。KOA 的干預(yù)手段包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期KOA 的有效方法，應(yīng)用較廣泛，但不足之處在于選擇最佳手術(shù)時機較為困難。而使用非手術(shù)治療的KOA 病人在臨床上也取得了一定的改善效果，且與手術(shù)治療相比，具有不良結(jié)局發(fā)生風險低的優(yōu)勢[5]。治療KOA 的難點在于該疾病的內(nèi)在復(fù)雜性，需要多學(xué)科專家根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)和病人的功能狀態(tài)來選擇治療措施。意大利多學(xué)科小組通過分析現(xiàn)有文獻和該領(lǐng)域?qū)＜姨岢龅慕ㄗh，形成了一套關(guān)于KOA 非手術(shù)治療的最佳實踐管理專家共識，即《膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療：最佳實踐專家共識》[6]，共包含26 項實踐建議。本研究擬對該共識進行要點解讀，以期為研究人員和臨床工作者理解共識及開展實踐提供參考。

1 主要內(nèi)容

1.1 一般治療

1.1.1 生活方式和健康教育中鼓勵病人采取健康的生活方式并進行自我管理 為KOA 病人提供疾病和治療的相關(guān)信息，并鼓勵其改變原有不良生活方式，采取可產(chǎn)生有益影響或能避免病情惡化的健康行為，如鍛煉、減肥、穿著舒適的鞋等[7‐9]。注意應(yīng)根據(jù)每例病人的特殊性、社會和家庭背景等特征，提出具有針對性的干預(yù)策略。

1.1.2 體重管理強烈建議KOA 病人進行體重管理 體重過高是KOA 發(fā)展的主要危險因素之一，超重[體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）25.0～29.9 kg/m2]或 肥 胖（BMI≥30.0 kg/m2）病人應(yīng)適當進行飲食和鍛煉相結(jié)合的減肥計劃，且最低減重量至少為初始體重的5.0%～7.5%。有研究表明，僅通過減肥無法對KOA 病人的疼痛和功能產(chǎn)生顯著影響，但似乎體重下降越多，病人獲益也越多。此外，專家著重強調(diào)了多學(xué)科評估方法的重要性，包括機體代謝和心血管評估等，以多學(xué)科評估結(jié)果為依據(jù)，提出最適合病人個體特征的減肥方案[7]。對于體重正常的病人，需做好健康教育，告知其保持健康體重的重要性。

1.2 保守治療

1.2.1 理療 KOA 病人可考慮使用激光、超聲波、電療和熱療等物理療法。物理治療儀是通過熱、光、電、電磁波、超聲波等物理介質(zhì)或手段，達到治療肌肉及骨骼系統(tǒng)疾病的目的。①激光治療：利用兩種激光源形成的電磁能所產(chǎn)生的效應(yīng)進行治療。②超聲治療：超聲波是一種頻率高于人類聽覺極限的聲波，輻射時會產(chǎn)生一種高強度的微信號，深入到組織內(nèi)部。細胞及細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)的振動、沖擊和摩擦能產(chǎn)生熱量，因此超聲波既有機械效應(yīng)，也有熱效應(yīng)。③電療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是目前應(yīng)用最廣泛的止痛物理療法，對許多神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、韌帶和肌腱疾病的治療極為有效。該技術(shù)是在皮膚上施加特定的電脈沖，通過導(dǎo)電板刺激位于皮膚下方的觸覺敏感神經(jīng)纖維，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動經(jīng)感覺神經(jīng)向上傳遞到脊髓，從而阻斷“疼痛之門”。④熱療：熱能可通過多種機制傳遞給組織，包括傳導(dǎo)、對流、轉(zhuǎn)換和輻射。每種機制均可以將熱能傳遞到更深的組織或直接作用于淺表結(jié)構(gòu)，從而達到緩解肌肉酸痛、改善血液循環(huán)的作用。物理治療儀均是通過調(diào)節(jié)能量供應(yīng)的參數(shù)產(chǎn)生作用，其主要治療形式見表1[10‐11]。

表1 理療方法分類

1.2.2 身心鍛煉 推薦KOA 病人進行傳統(tǒng)瑜伽、太極氣功和孫式太極拳等身心鍛煉[12]。身心鍛煉結(jié)合了身體運動、冥想和呼吸技巧，具有改善身體力量、平衡性、靈活性和總體健康狀況等益處[13]。①哈他瑜伽：建議老年KOA 女性病人進行為期8 周的哈他瑜伽訓(xùn)練，每周參加1 次60 min 的課程訓(xùn)練和4 次30 min 的家庭訓(xùn)練，具有緩解疼痛的效果。②太極氣功：推薦KOA病人進行為期8 周的太極氣功訓(xùn)練，每周2 次，每次60 min，主要提高其生活質(zhì)量。③孫式太極拳：推薦KOA 病人進行為期12 周的孫式太極拳鍛煉，每周1 次，每次60 min，主要改善其身體機能。共識還強烈推薦20 周的孫式太極拳鍛煉，可緩解疼痛和改善身體機能。

1.2.3 肌肉強化鍛煉 KOA 病人可選擇不同阻抗類型（彈力帶/自身體重/器械）、收縮類型（等長/等張/離心收縮）、監(jiān)督方式或運動強度和持續(xù)時間的肌肉強化運動，作為緩解疼痛、改善身體功能和生活質(zhì)量的有效干預(yù)[14]。

1.2.4 有氧運動 建議KOA 病人定期進行有氧運動，如快走、跑步和騎自行車等。短期運動（如3 個月有氧運動，每周3 次，每次1 h）可減輕KOA 病人的疼痛程度，改善其身體功能和生活質(zhì)量[12,15]。但目前仍缺乏高質(zhì)量研究證明有氧運動的短期和長期療效。

1.2.5 水中運動 水中運動是水與運動的結(jié)合，利用水的特性使病人在水中進行鍛煉，水產(chǎn)生的自然阻力可以達到增強肌肉力量的效果。KOA 病人進行水中運動具有改善身體功能和生活質(zhì)量等益處，此外熱水還能發(fā)揮止痛的作用，尤其適用于因過度疼痛而無法進行完全負重鍛煉的病人[16]。與陸上鍛煉相比，水中運動具有提高病人的舒適感、耐受性等優(yōu)勢，因此當病人不能忍受陸上鍛煉時，可選擇此法代替。

1.2.6 浴療法 指通過熱療（礦泉水、泥漿或其他療效泥）達到治療的目的，是一種對KOA 病人疼痛和身體功能具有短期和長期療效的補充方法，適用于有合并癥、藥物治療禁忌證或不耐受的病人，需與僅使用飲用水的水療進行辨別[16]。多項系統(tǒng)評價和隨機對照研究表明，浴療法對KOA 病人疼痛、功能表現(xiàn)和生活質(zhì)量有顯著影響，其臨床療效可維持3 個月以上[17‐22]。

1.2.7 針刺 不推薦為KOA 病人提供針刺治療。有證據(jù)表明，針刺能改善KOA 病人的疼痛和功能，但這些益處并不顯著，還可能會給病人造成一定的經(jīng)濟損失，因此不推薦使用[7,9]。但不同的是，我國發(fā)布的“KOA 中醫(yī)診療指南（2020 年版）”[23]推薦將針刺作為KOA 的中醫(yī)療法之一，包括毫針療法、溫針療法和電針療法等，并證實了該療法對KOA 病人的疼痛緩解和關(guān)節(jié)功能改善具有積極作用?！肚Ы鹨矸健ぞ淼诙分刑岢鲠槾叹哂型庵巫饔?，《醫(yī)學(xué)綱目·卷之十二》亦提到了治療KOA 的針刺手法及取穴，總體以局部取穴為主，配合針刺手法操作，可達到止痛的目的[24]。針刺屬于中醫(yī)治療范疇，在我國的發(fā)展源遠流長，其對KOA病人的治療作用均得到了大量古籍的記載和研究的證實，因此，針對KOA 病人可酌情采用針刺進行治療。

1.2.8 髕骨帶 髕骨帶應(yīng)用屬于一種自我管理干預(yù)策略，KOA 病人可考慮使用[7]。具有髕骨疼痛癥狀的病人應(yīng)用髕骨帶可使疼痛得到緩解，并能參加身體活動和康復(fù)鍛煉，但目前仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)證明其療效。

1.3 關(guān)節(jié)內(nèi)注射

1.3.1 透明質(zhì)酸 KOA 病人可采取關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸能改善KOA 病人的疼痛和關(guān)節(jié)功能，療效可持續(xù)長達6 個月；制劑分子質(zhì)量越高，止痛效果也越好；且重復(fù)給藥具有安全性和有效性，可多療程給藥[10,25]。

1.3.2 皮質(zhì)類固醇 關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇適用于KOA 中重度疼痛病人。皮質(zhì)類固醇對疼痛癥狀具有短期療效，可快速緩解疼痛，通常能在1 周內(nèi)減輕疼痛，但療效僅持續(xù)3～4 周[7,16]。經(jīng)保守治療無效或存在藥物治療禁忌證的病人可考慮使用該方法，應(yīng)特別注意重復(fù)給藥具有潛在危害。

1.3.3 富血小板血漿 關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿可應(yīng)用于KOA 病人。富血小板血漿通常是在超聲引導(dǎo)下注入膝關(guān)節(jié)間隙，可刺激軟骨細胞增殖，修復(fù)軟骨、緩解癥狀，且至今未有嚴重不良反應(yīng)報道[26]。未來還需進行大量研究來證實其長期療效。

1.4 藥物治療

1.4.1 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖可改善KOA 病人的疼痛和功能癥狀[27‐29]。氨基葡萄糖的治療作用可持續(xù)長達12 個月，且不易發(fā)生不良反應(yīng)，是一種安全的治療方法。Gregori 等[27]的研究表明，僅硫酸氨基葡萄糖具有長期療效，并且不適合與其他氨基葡萄糖鹽混合使用。

1.4.2 軟骨素 軟骨素僅能短期內(nèi)（最長6 個月）用于治療KOA 性疼痛和功能癥狀，其療效具有安全性[28]。但其關(guān)節(jié)治療效果次于硫酸氨基葡萄糖。

1.4.3 鱷梨大豆未皂化物 鱷梨大豆未皂化物是鱷梨和大豆油的提取物，每天的正常使用劑量為300 mg左右，可用于改善KOA 病人的疼痛和功能癥狀，但其療效尚無科學(xué)證據(jù)支撐[7‐8]。

1.4.4 非甾體抗炎藥 口服非甾體抗炎藥包括環(huán)氧化酶?2 抑制劑等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效，可應(yīng)用于KOA 病人[7,9,16]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在有限的時間內(nèi)，以對疼痛和功能的最低有效劑量給藥，注意觀察病人的合并癥，監(jiān)測是否有胃腸道、肝、腎和心血管的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。目前尚無針對非甾體抗炎藥長期療效的研究，因此無法確定長期使用該藥的益處及危害。

1.4.5 阿片類藥物 KOA 病人需謹慎使用阿片類藥物。具有非甾體抗炎藥禁忌證或治療無效的KOA 病人可考慮選擇阿片類藥物進行止痛[7]。但該藥的止痛效果不顯著，且風險較大，因此用藥時需密切觀察病人反應(yīng)，使用最低有效劑量。

1.4.6 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚可緩解KOA 病人的輕度疼痛。與非甾體抗炎藥和阿片類藥物相比，對乙酰氨基酚安全性較高，但短期用藥量過多或長期應(yīng)用會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，因此需定期進行停藥試驗，對于用藥收益大于潛在危害的病人，應(yīng)使用最低有效劑量[7,16,30]。對乙酰氨基酚有增加肝功能異常的風險，與酒精同時使用時會產(chǎn)生加倍的副作用。

1.4.7 外用制劑 外用制劑可考慮使用非甾體抗炎藥，其具有凝膠、乳膏、噴霧劑或膏藥等劑型，用于疼痛且皮膚未破損處，可穿透皮膚進入深層組織或關(guān)節(jié)，達到止痛的目的。外用非甾體抗炎藥在血液中的濃度比口服非甾體抗炎藥要低得多。由于使用其他制劑缺乏科學(xué)依據(jù)，不建議KOA 病人使用[7,9]。

1.5 輔助器

1.5.1 助行器 助行器包括手杖、拐杖和助步器等，可通過減少下肢負荷、增強穩(wěn)定性以及輔助運動來幫助病人行走，降低跌倒風險。應(yīng)在評估病人的合并癥、偏好和行動能力后，適當選擇上述輔助工具供病人使用，教會病人助行器的使用方法，確保其有效性和安全性[7]。

1.5.2 矯形支具 KOA 病人可考慮使用膝關(guān)節(jié)支具，如膝內(nèi)翻矯正支具、膝外翻矯正支具和髕股支具。①膝內(nèi)翻矯正支具通過提供一個內(nèi)翻方向的力來矯正脛股關(guān)節(jié)，該力旨在減少膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎病人的外翻錯位。②膝外翻矯正支具則提供一個外翻方向的力量，旨在減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎病人的內(nèi)翻錯位。③髕股支具旨在為髕股關(guān)節(jié)炎病人調(diào)整髕骨位置[7]。但目前仍缺乏有力證據(jù)證明膝關(guān)節(jié)支具對KOA 病人疼痛和身體功能的影響。

1.5.3 足部矯形器 KOA 病人可適當使用足部矯形器，如楔形鞋墊、減震鞋墊和足弓支撐鞋墊。①楔形鞋墊是放置在鞋內(nèi)的矯正器，其內(nèi)側(cè)或外側(cè)呈一定角度，從而改變脛股間的負荷分布：內(nèi)側(cè)楔形鞋墊在內(nèi)側(cè)更高，可將重量轉(zhuǎn)移到內(nèi)側(cè)脛股間室，因此適用于膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)外翻畸形者；外側(cè)楔形鞋墊則是外側(cè)較高，可將重量向外側(cè)脛股間室轉(zhuǎn)移，適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)翻畸形者。②減震鞋墊具有吸收行走過程中產(chǎn)生的沖擊負荷的作用。③足弓支撐鞋墊可用來支撐和調(diào)整足部[7]。但目前關(guān)于足部矯形器對KOA 病人疼痛、功能和生活質(zhì)量等應(yīng)用效果的高質(zhì)量研究較少。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 不推薦常規(guī)采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，包括清創(chuàng)術(shù)、半月板切除術(shù)和軟骨修復(fù)手術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可考慮用于消除因膝關(guān)節(jié)閉鎖、急性損傷、松動體等造成的機械關(guān)節(jié)堵塞，尤其適用于保守治療無效的 輕 中 度KOA 病 人[7,16,30]。

2.2 截骨矯形術(shù) 符合以下特征的輕中度癥狀局限性KOA 病人，可推薦采用截骨矯形術(shù)（脛骨/股骨）：①關(guān)節(jié)錯位；②年輕病人；③高功能需求（活動期病人）；④輕度或中度單側(cè)KOA；⑤體重正常[30]。

2.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 對于癥狀嚴重且經(jīng)藥物和保守治療無效的病人，應(yīng)考慮使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前還沒有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的標準化適應(yīng)證，一般是基于病人臨床情況、意向以及醫(yī)生評估進行決定，最重要的手術(shù)依據(jù)為其主要適應(yīng)證。根據(jù)文獻摘要和綜述等總結(jié)出的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，詳見表2[31‐32]。

表2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用依據(jù)

3 小結(jié)

《膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療：最佳實踐專家共識》是由來自生理學(xué)、風濕病學(xué)、骨科學(xué)和骨質(zhì)疏松學(xué)科的專家共同組成的多學(xué)科小組所制定的KOA 最佳實踐共識。該共識提出了健康教育、物理治療、非藥物治療、藥物治療和器具應(yīng)用等一系列非手術(shù)治療措施，以及采用手術(shù)治療的適應(yīng)證，為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇KOA最佳治療方法提供了指導(dǎo)和科學(xué)依據(jù)。但目前關(guān)于KOA 病人的非手術(shù)治療效果仍然缺乏高質(zhì)量證據(jù)的支持，后續(xù)還需開展大量研究來加以驗證。我國關(guān)于KOA 的中西醫(yī)臨床治療方法多種多樣，其中包括非手術(shù)治療，但目前關(guān)于非手術(shù)治療的專家共識還較少。需要注意的是，該共識不推薦將針刺用于KOA 病人的治療，但在我國卻得到了廣泛應(yīng)用。國內(nèi)多項研究表明，針刺療法可有效改善KOA 病人的骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)和膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量，且具有較高的治療安全性[33‐34]。因此，可根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展等，適當選擇針刺療法進行治療。本研究通過對該共識進行解讀，以期促進國內(nèi)現(xiàn)有非手術(shù)治療措施與國外相結(jié)合，為廣大KOA 病人提供更完善的醫(yī)療服務(wù)。