蔣惠芬，徐華，馮柯紅，龔宇，劉香，趙磊，范蓮

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院眼科，江蘇 蘇州 215025)

先天性鼻淚管阻塞是嬰幼兒的常見眼病，發(fā)病率為2%～4%，主要表現為生后不久眼部出現的溢淚、伴有膿性分泌物等癥狀。先天性鼻淚管阻塞通常是由覆蓋于鼻淚管鼻側末端的Hasner 瓣發(fā)生膜性阻塞所致(高達70%)，此外淚道引流系統(tǒng)的其他發(fā)育異常也可能引起阻塞，例如鼻淚管、淚小管或淚點的狹窄，淚點、淚小管的閉鎖或缺如，以及極少見的整個淚道系統(tǒng)的發(fā)育不良。臨床上，部分兒童可自愈或通過按摩等方法保守治療治愈，但仍有許多患兒需要行淚道探通術的治療。長期以來，學術界對于先天性鼻淚管阻塞患兒行淚道探通的手術時機一直存有爭議。為探尋先天性鼻淚管阻塞的最佳探通時機，現對2017年11月至2018年12月就診于蘇州大學附屬兒童醫(yī)院眼科并行淚道探通術的先天性鼻淚管阻塞的患兒660 人進行回顧性觀察分析，并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2018年12月因眼部溢淚、溢膿癥狀來本院就診，經按摩、局部用藥后癥狀持續(xù)存在并行淚道沖洗證實為先天性鼻淚管阻塞的患兒660 人，其中男396 人，女264 人，單眼阻塞555 人，雙眼阻塞105 人，年齡3～48 個月。按年齡將患兒分為3月齡組、4月齡組、5月齡組、6月齡組、7～12月齡組及13～48月齡組，患兒在門診局麻下行淚道探通術。

1.2 淚道探通術

治療前排除患兒有先天性心臟病、上呼吸道感染等手術禁忌，禁食禁飲1h，向患兒家長講解手術流程、注意事項及可能的并發(fā)癥后擬行淚道探通術。患兒仰臥于治療床上，束縛帶包裹患兒，一位家長雙手夾持固定患兒頭部兩側及下頜，另一位家長固定患兒膝蓋。治療者位于患兒頭側，患眼點倍諾喜表面麻醉，2mL 注射器取生理鹽水2 mL 接沖洗針頭垂直進入下淚小點后入下淚小管，先行淚道沖洗一次，膿液特別多的沖洗多次至反流液無膿后行淚道探通術。翻轉患兒上瞼暴露上淚小點，淚小點細小的用淚點擴張器擴張淚小點，探針由上淚小點垂直插入約1 mm，然后呈90°轉彎，將上眼瞼稍向顳下方牽拉，使淚小管緊張變直，探針順淚小管走向進入淚總管及淚囊，頂住骨壁后，松開眼瞼，探針略偏鼻側向下走行約2.5～2.8 cm，感到明顯的破膜落空感后，探針接2 mL 注射器緩慢注入生理鹽水，無明顯液體反流證明淚道已通暢，此時患兒常有吞咽動作或鼻孔流水表現?；純夯丶液髧诶^續(xù)淚囊區(qū)按摩，預防再次堵塞，一周復診。如癥狀仍存在則再次沖洗探通，最多探通3 次，如仍未愈則采取其他治療方式。

1.3 淚道探通效果的評價標準

治愈：溢淚溢膿消失，擠壓淚囊區(qū)無分泌物溢出，沖洗淚道通暢，在后續(xù)隨訪過程中再無溢淚溢膿現象。無效：仍有溢淚或有膿性分泌物癥狀，沖洗淚道不通暢。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ檢驗比較各組淚道探通術成功率，＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同性別患兒淚道探通效果

本研究共納入先天性鼻淚管阻塞患兒660 人，其中男396 人(474 只眼)，女264 人(291 只眼)，男女發(fā)病比例為1.5∶1。男性患兒發(fā)病率高于女性患兒，但兩組間2 次淚道探通成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。

表1 不同性別患兒淚道探通效果

2.2 單雙眼阻塞淚道探通效果

本研究中單眼阻塞555 人，雙眼阻塞105 人，單眼阻塞占84.09%，雙眼阻塞占15.91%。結果顯示單眼淚道堵塞患兒多于雙眼阻塞，但兩組間2 次淚道探通成功率均無統(tǒng)計學差異(＞0.05)。見表2。

表2 單雙眼阻塞淚道探通效果

2.3 不同月齡淚道探通術成功率

患兒在局麻下行淚道探通術，其總體一次性探通成功率為86.67%。因7月齡以上的患兒每個月樣本數過少，故按年齡將患兒分為3月齡組、4月齡組、5月齡組、6月齡組、7～12月齡組及13～48月齡組，其中4月齡組患兒最多(191 例224 只眼)，各組一次性探通的成功率分別為96.92%，91.52%，86.86%，81.93%，81.67%和80.26%。隨著年齡增長，一次性探通手術成功率逐步下降，而行多次探通的可能性逐漸增加，除3月齡組與4月齡組外，其余各組均有患兒需行3 次淚道探通術。比較其他各組與3月齡組的成功率，利用χ檢驗，發(fā)現除4月齡組外，其余各組與3月齡組相比均有顯著差異(＜0.05)。研究中除一例26 個月大的患兒出現淚小點撕裂外，未觀察到其他嚴重并發(fā)癥。見表3。

表3 不同月齡淚道探通術成功

3 討論

先天性鼻淚管阻塞是嬰幼兒出生后一年內引起長期溢淚最常見的病因，約2%～6%的患兒生后2～4 周即可發(fā)現，表現為常流淚、眼睛粘稠、眼瞼結痂以及內眥區(qū)輕腫，按壓可見膿性分泌物流出。大約三分之一的先天性鼻淚管阻塞患兒表現為雙側受累，無遺傳或性別傾向。本研究中患兒絕大多數為單眼阻塞，男性患兒多于女性患兒，這可能受人口地域分布的影響。先天性鼻淚管阻塞引起的長期溢淚和(或)膿性分泌物可引起眼瞼皮膚濕疹性皮炎和慢性結膜炎，需要局部抗生素的治療。大部分先天性Hasner 瓣阻塞可在出生后4～6 周自行開放，因此在極早期可先行觀察、局部按摩和抗生素滴眼液滴眼等保守治療。

目前，臨床上對于先天性鼻淚管阻塞的治療方案仍有爭議，過去主張先通過局部藥物和按摩等保守治療，待到患兒大于6 個月甚至1 歲時才采取手術探通治療。但文獻報道的保守治療成功率偏差極大，Singh 等認為保守治療有效率只有3.43%，而劉莎利等研究發(fā)現先天性鼻淚管阻塞至12 個月時自愈率可達73.97%。關于行淚道探通術的具體時機，國內外諸多研究報道的差異也很大。Sathiamoorthi 等的研究發(fā)現先天性鼻淚管阻塞自行緩解率在出生后9 個月達到穩(wěn)定、首次探通成功率在生后15 個月后開始下降，故其支持在9 至15 個月之間采取淚道探通術。然而，這長時間的等待自愈、避免手術探通的代價卻無形中增加了患兒數月的先天性鼻淚管阻塞的癥狀以及局部抗生素的使用時間。早年間，國內吳倩等研究認為2～4月的患兒行探通術效果最好，可達97% 的一次成功率，且隨著年齡的增加一次性成功率明顯下降。唐作翼等發(fā)現2～3 個月齡患兒一次淚道探通成功率最高，但與4～6 個月齡比較差異無統(tǒng)計學意義。2021年岑超等的研究也提示先天性鼻淚管阻塞行淚道沖洗及淚道探通治療的時機越早、年齡越小，淚道探通的一次性成功概率越大。因此，為了更精確地研究不同月齡組的成功率，我們將3～6 個月的患兒按各個月齡分組，7月齡以上的患兒因每個月樣本數過少，故分為7～12月齡和13～48月齡兩組。研究發(fā)現淚道探通術總體一次性探通成功率為86.67%，該結果與臺灣Chih-Heng Hung 等的報道相一致，其首次探通的總成功率為81%。本文中3月齡組一次性探通成功率最高，可達96.92%；4月齡組成功率略降低，但與3月齡組相比無明顯統(tǒng)計學差異；而其他各組成功率均顯著低于3月齡組。我們的研究結果將淚道探通成功率細化至生后每個月，發(fā)現3～4月齡是行淚道探通術的最佳時機，尤以3月齡為更佳。

進一步分析原因，小月齡的患兒主要是單純的鼻淚管下端Hasner 瓣堵塞，探通后不易再堵。隨著堵塞的時間延長，淚道內長期炎癥的刺激使得堵塞的瓣膜逐漸增厚，鼻淚管逐漸狹窄甚至形成多處堵塞，因而增加了多次探通的機率及風險。我們研究發(fā)現3月齡的患兒一次性探通成功率已經高達96.92%，對比其他報道，更早期的探通并不能帶來更高的成功率，且年齡小于3 個月的患兒吞咽功能不完善，沖洗液嗆入氣管風險較大，加上確有部分患兒通過保守治療可以治愈，故我們認為3～4 個月是先天性鼻淚管阻塞患兒進行淚道探通的最佳時機，尤以生后3 個月為更佳。值得注意的是保守治療時按摩的手法力度頻次一定要規(guī)范，這直接關系到保守治療的成功率；淚道探通術后仍需要局部用藥按摩鞏固療效。對于膜性阻塞，淚道探通可及時打開梗阻而完全緩解癥狀；然而，如果阻塞是由于下鼻甲至鼻淚管的骨性突出，或淚囊炎等感染導致的鼻淚管水腫，淚道探通則可能不會成功。因此，對于再次堵塞的患兒可再行一次淚道探通，如仍舊堵塞，不宜反復多次沖洗探通，應進一步尋找病因，改行淚道置管、淚囊鼻腔造口術等其他治療方式。

淚道探通潛在的并發(fā)癥包括形成假道和損傷鼻淚管、淚小管和淚點。因此在安全性方面，我們的研究中除一例26月大的患兒術中不慎出現淚小點撕裂外，余患兒未觀察到其他嚴重并發(fā)癥。既往研究報道顯示除術后少量淚小點或鼻出血，探通失敗，持續(xù)流淚和黏液流出等以外，有關淚道探通術的不良事件非常少見，甚至沒有研究報道過任何嚴重不良事件。2012年美國兒童眼病研究組的一項對比兩種方法治療單側先天性鼻淚管阻塞成本效益的前瞻性隨機對照研究顯示直接門診局麻下淚道探通組比延遲觀察組的癥狀減少了3 個月，很大程度上避免了觀察組后續(xù)全麻下行淚道探通的需要，且花費的費用顯著低于全麻探通的費用；該項研究認為直接門診局麻下行淚道探通是一種有效且可能節(jié)省成本的治療選擇，特別是對于單側先天性鼻淚管阻塞的患兒早期直接探通要優(yōu)于等待自愈。由此可見，對先天性鼻淚管阻塞的患兒進行較早期的淚道探通是安全有效且經濟的，其不僅可以獲得較高的一次性成功率、減少反復多次手術的可能，同時亦能盡早減輕患兒長期溢淚、黏液性分泌物的癥狀，減少局部抗生素使用的時間以及緩解患兒家長保守觀察護理的身心壓力。本研究的欠缺之處在于并未觀察記錄患兒的出生胎齡(早產或足月產)，分娩方式(順產或剖宮產)，遺傳及孕期感染、輻射及用藥情況等方面對淚道探通成功率的影響，因為既往研究提示早產兒的先天性鼻淚管阻塞發(fā)病率明顯高于足月兒，剖宮產患兒因缺乏產道擠壓而發(fā)生先天性淚道阻塞的相對風險增加。

另外，有學者認為先天性鼻淚管阻塞不是同質性的疾病，其干預時機應根據疾病自行緩解的頻率、是否進行了正確的保守治療以及先天性鼻淚管阻塞的癥狀是否影響了整個家庭的生活質量而定；傳統(tǒng)的逐步治療的方法(保守治療，探通，重復探通，硅膠管置入和/ 或球囊擴張，最后淚囊鼻腔造口術)或許不是先天性鼻淚管阻塞的最佳治療模式；對膜性的先天性鼻淚管阻塞行淚道探通術具有很高的成功率，而對于復雜性的先天性鼻淚管阻塞應采取侵入性的手術，建議根據阻塞類型實施不同的干預方式。盡管我們的研究顯示先天性鼻淚管阻塞患兒早期行淚道探通安全有效且經濟、一次性成功率高，但在實際臨床工作中，我們需在既往累積的經驗基礎上，根據每個患兒的實際情況以及家庭生活質量的要求，予以合理的個性化的建議與治療。對于合適的先天性鼻淚管阻塞患兒，出生后3～4 個月是其行淚道探通術的最佳時機，尤以3月齡為更佳。