李 龍

（雅安市人民醫(yī)院麻醉科 四川 雅安 625000）

股骨頸骨折是老年人常見髖部骨折類型，手術(shù)治療是老年股骨頸骨折的主要治療方法。由于老年人身體機(jī)能顯著下降，對麻醉及手術(shù)的耐受性較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛顯著，加強(qiáng)圍術(shù)期手術(shù)麻醉管理至關(guān)重要[1]。既往全身麻醉是主要的麻醉方式，但無法抑制術(shù)中應(yīng)激性反應(yīng)，血流動力學(xué)波動較大，且術(shù)后容易發(fā)生不良反應(yīng)，整體應(yīng)用效果并不理想[2]。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯能夠精準(zhǔn)定位，阻滯完善，發(fā)揮較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且藥物引起的全身反應(yīng)小，能夠達(dá)到較好的麻醉效果。老年股骨頸骨折治療在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念下采取神經(jīng)阻滯可使患者早期行功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而可縮短住院時間并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本文選取72 例老年股骨頸骨折患者，分組觀察，分析超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻與全麻用于股骨頸骨折老年患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年3 月在雅安市人民醫(yī)院手術(shù)治療的72 例老年股骨頸骨折患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組各36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT 檢查確診為股骨頸骨折；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists, ASA）分級在Ⅱ～Ⅲ級；③擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②認(rèn)知或精神障礙；③存在周圍神經(jīng)阻滯禁忌證等。觀察組男16 例，女20 例；年齡60 ～89 歲，平均年齡（75.8±9.2）歲。對照組男15 例，女21 例；年齡60 ～90 歲，平均年齡（76.1±9.4）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組給予全身麻醉：（1）入室后心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，面罩吸氧，開放上肢靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)使用舒芬太尼0.2 ～0.3 μg/kg、丙泊酚1 ～1.5 mg/kg、順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg。（2）待患者意識消失肌松滿足后給予氣管插管，連接麻醉機(jī)行控制通氣，麻醉維持行持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）丙泊酚2 ～10 mg/（kg·h），維持腦電雙頻指數(shù)為40 ～60。（3）術(shù)畢前30 min 連接自控鎮(zhèn)痛泵，泵入右美托咪啶2 μg/h，首負(fù)荷量2 μg，鎖定時間10 min，單次劑量0.5 μg[4]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯：在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯，將探頭平行放置于腹溝股韌帶位置，掃查顯示股動脈、股神經(jīng)和髂筋膜，以平面外技術(shù)進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入髂筋膜間隙，待回抽無血、無氣后，注入0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)氣管絕對壓力（Manifold Absolute Pressure, MAP）及心率（heart Rate, HR）變化。（2）抽取靜脈血3 mL，離心獲得血清，用化學(xué)發(fā)光法檢測并比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 的皮質(zhì)醇（cortisol, COR）、去甲腎上腺素（norepinepHRine, NE）水平。（3）采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analog Scale, VAS）比較兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h 的疼痛水平。（4）觀察并比較兩組患者有無躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。（5）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：鎮(zhèn)痛滿意，肌松良好，血流動力學(xué)平穩(wěn)；良好：鎮(zhèn)痛較為滿意，肌松良好，血流動力學(xué)有所波動；差：肌松較差，血流動力學(xué)波動顯著[6]。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較

手術(shù)后，觀察組麻醉優(yōu)良率（97.22%）顯著高于對照組（80.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者麻醉優(yōu)良率比較（例）

2.2 兩組患者手術(shù)MAP 及HR 水平比較

兩組患者術(shù)前MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中、術(shù)畢的MAP、HR 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)MAP 及HR 水平比較（ ± s）

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)MAP 及HR 水平比較（ ± s）

注：MAP，術(shù)后進(jìn)氣管絕對壓力；HR，心率；1 mmHg ≈0.133 kPa。

MAP/mmHg術(shù)前術(shù)中術(shù)后觀察組 3686.72±11.0380.33±10.2782.04±12.10對照組 3686.61±11.2495.18±12.5690.75±12.37 t 0.2215.1525.123 P＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)HR/（次·min-1）術(shù)前術(shù)中術(shù)后觀察組 3676.89±11.1473.05±10.4876.13±9.89對照組 3677.21±10.9892.43±12.2984.36±10.78 t 0.3945.1974.831 P＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1 d 的COR、NE 水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后2 d 的COR、NE 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較（ ± s）

表3 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較（ ± s）

注：COR，皮質(zhì)醇；NE，去甲腎上腺素。

COR/（nnmol·L-1）麻醉誘導(dǎo)前術(shù)后即刻術(shù)后1 d術(shù)后2 d觀察組 367.25±1.087.78±0.878.14±0.907.65±0.93對照組 367.28±1.108.94±0.959.06±0.888.18±1.02 t 0.2133.2163.0920.478 P＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05組別 例數(shù)組別 例數(shù)NE/（pg·mL-1）麻醉誘導(dǎo)前術(shù)后即刻術(shù)后1 d術(shù)后2 d觀察組 36 246.76±11.75 253.41±13.30 256.27±12.01 249.98±11.74對照組 36 247.12±12.14 274.39±15.65 262.57±10.16 250.36±11.32 t 0.36420.9826.3010.387 P＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.4 兩組VAS 疼痛評分比較。

觀察組術(shù)后2、6、12、24、48 h 的VAS 疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組老年股骨頸骨折患者VAS 評分比較（ ± s，分）

表4 兩組老年股骨頸骨折患者VAS 評分比較（ ± s，分）

注：VAS，視覺模擬評分。

組別 例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h觀察組 362.68±0.722.25±0.792.04±0.68對照組 365.74±1.335.09±1.314.98±1.15 t 4.0313.9743.994 P＜0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)術(shù)后24 h術(shù)后48 h觀察組 361.86±0.601.62±0.65對照組 363.75±1.262.94±1.08 t 3.5963.132 P＜0.05＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

老年人大多合并慢性疾病，身體機(jī)能、器官儲備功能均顯著下降，是手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群。而老年股骨頸骨折大多需要行手術(shù)治療，但由于老年人骨質(zhì)疏松顯著，常規(guī)內(nèi)固定術(shù)效果并不理想，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能直接替換骨折部位，有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，但這類手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，對臨床麻醉要求較高[7]。

全身麻醉是主要的麻醉方式，能夠在患者無意識狀態(tài)下完成手術(shù)，但全麻在插管、拔管時可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加劇患者心肌氧耗，加重患者心血管負(fù)擔(dān)，加之手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，可加劇術(shù)中血流動力學(xué)波動，進(jìn)一步增加了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。神經(jīng)阻滯麻醉是一種局部區(qū)域麻醉方式，通過阻滯手術(shù)部位的主要神經(jīng)，阻斷疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到提高鎮(zhèn)痛作用，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的目的。對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來說，髂筋膜間隙阻滯根據(jù)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)均走行于髂筋膜間隙內(nèi)的解剖特點(diǎn)，通過超聲引導(dǎo)下定位，可準(zhǔn)確穿刺并注入局麻藥物，將走行于其中的神經(jīng)浸潤麻醉藥物，達(dá)到阻滯的目的，具有阻滯成功率高、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，能將局麻藥物準(zhǔn)確彌散至神經(jīng)根區(qū)域，達(dá)到良好鎮(zhèn)痛作用[10-11]。中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見指出，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉安全、高效、簡便，建立早期開展[12]。臨床計(jì)算老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時0.3%羅哌卡因的半數(shù)有效容量為25.37 mL[13]，本研究中使用0.25%羅哌卡因，按0.5 mL/kg 的劑量給藥。

全麻可抑制大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)及下丘腦的投射作用。神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用能減少全麻藥物的用量，減少全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低認(rèn)知功能障礙、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[14]。而超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯使神經(jīng)阻滯可視化，提高髂筋膜間隙阻滯的操作準(zhǔn)確性及安全性，能顯著降低局部阻滯風(fēng)險(xiǎn)，易于臨床實(shí)施[15]。通過超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可協(xié)同增效，能穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果，從而提升手術(shù)的安全性及有效率[16-17]。

本文結(jié)果顯示，手術(shù)后，觀察組麻醉優(yōu)良率（97.22%）顯著高于對照組（80.56%）；觀察組術(shù)中、術(shù)畢MAP、HR 顯著低于對照組；觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1 d 的COR、NE 水平顯著低于對照組；觀察組術(shù)后2、6、12、24、48 h 的VAS 疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分證明超聲神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全麻能提升股骨頸骨折老年患者的麻醉效果，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低術(shù)后疼痛感。

綜上所述，超聲神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全麻用于股骨頸骨折老年患者的臨床效果更好，術(shù)中血流動力更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果好，值得臨床應(yīng)用。