孟令康，朱 丹，朱 勇（通信作者）

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210000）

（2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸中心 江蘇 南京 210000）

肛周膿腫是肛腺阻塞及感染引起的疾病，以肛門周圍紅腫疼痛為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于嬰幼兒及青壯年[1-2]。肛周膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是切開引流，在大多數(shù)情況下，使用抗生素不會縮短治療周期，也不會降低復(fù)發(fā)率。然而，如果肛周膿腫伴有周圍蜂窩織炎，或伴隨全身性疾病則應(yīng)當(dāng)使用抗生素[3]。隨著新技術(shù)、新術(shù)式的發(fā)明和應(yīng)用，現(xiàn)將肛周膿腫的手術(shù)治療進展綜述如下。

1.切開引流

肛周膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是及時切開引流，膿腫形成后單純使用抗生素治療只會延誤手術(shù)時機，加重病情，手術(shù)的及時性是影響預(yù)后的顯著因素[4]。但手術(shù)后使用抗生素可降低肛瘺形成率[5]。手術(shù)切口入路及引流方法取決于膿腫的位置及類型，在手術(shù)中應(yīng)注意完全清除感染灶，保護括約肌的完整性，盡可能保護肛門功能。（1）皮下膿腫及低位括約肌間膿腫可選擇線性或放射狀切口直接切開，切口應(yīng)盡量靠近肛門邊緣以充分引流。高位括約肌間膿腫可選擇沿膿腫做放射狀切口，切開部分內(nèi)括約肌擴大引流創(chuàng)面，使膿腔引流通暢，但這種手術(shù)方式會損傷括約肌，對肛門功能影響較大，所以這一手術(shù)方式仍存在爭議。經(jīng)括約肌間入路適用于高位括約肌膿腫，該術(shù)式在括約肌間溝后方做弧形切口并在膿腔中置引流管或負壓引流器以持續(xù)引流，避免形成復(fù)雜的瘺管和括約肌不必要的損傷。（2）單側(cè)坐骨直腸窩膿腫易沿著坐骨直腸間隙向?qū)?cè)播散形成馬蹄形膿腫，馬蹄形膿腫可在肛門兩側(cè)和肛門后正中做放射狀切口，食指充分打開膿腔纖維間隔使兩側(cè)膿腔與后位相通以引流膿液，切口間作對口引流[6]。切開引流術(shù)是外科最基礎(chǔ)的術(shù)式，該術(shù)式主要目的是排膿后緩解患者當(dāng)前臨床癥狀，待形成肛瘺后再行肛瘺手術(shù)治療，如此患者將遭受二次手術(shù)的痛苦，增加經(jīng)濟負擔(dān)。在術(shù)中正確尋找并處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，李銘德[7]對98 例肛周膿腫患者行切開引流術(shù)，并在術(shù)中對內(nèi)口進行了掛線或切除，一次性治愈率達到了100%，隨訪2 年無1 例患者復(fù)發(fā)。若術(shù)者經(jīng)驗不足激進處理內(nèi)口則容易發(fā)生肛門功能損傷，假道或復(fù)雜性肛瘺等情況。切開引流術(shù)雖然簡單易行，但切口較大，療程較長，術(shù)后換藥過程給患者帶來巨大的痛苦，愈合后瘢痕較重，并不適用于高位的肛周膿腫。

2.新型術(shù)式

2.1 直腸內(nèi)膿腫切開引流術(shù)

該手術(shù)方法是使用探針經(jīng)內(nèi)口探查膿腔后用電刀縱行切開，沿切口將腸壁兩側(cè)做擴大切除，產(chǎn)生足夠的空腔利于引流。Patrick 等[8]回顧性分析了109 例接受直腸內(nèi)膿腫切開引流術(shù)的膿腫患者，平均隨訪時間為13.6 周的治愈率達到了90.6%。該術(shù)式適用于肛提肌上膿腫，成功率高，避免使用了昂貴的醫(yī)療耗材，術(shù)后大便失禁的風(fēng)險低，是治療肛提肌上膿腫的理想方法。該術(shù)式在直腸腔內(nèi)做切口，將肛門括約肌的損傷程度降到最小，但是該術(shù)式損傷了腸壁，有發(fā)生腸瘺和再次感染的風(fēng)險，其安全性仍有待商榷。

2.2 括約肌間探查術(shù)聯(lián)合括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）或內(nèi)口關(guān)閉術(shù)

該術(shù)式具體方法是沿括約肌間溝或膿腫最高點切開引流，在括約肌間溝做弧形切口進行探查，若發(fā)現(xiàn)括約肌間有明確的瘺管，則使用3-0 可吸收線將其內(nèi)口側(cè)瘺管縫扎，此為LIFT 術(shù)。若括約肌間有膿腫但未發(fā)現(xiàn)瘺管，將內(nèi)括約肌和內(nèi)口進行縫扎，若括約肌間未發(fā)現(xiàn)瘺管和膿腫，則縫扎齒線水平的可疑內(nèi)口。若膿腔較深可放置引流管，最后縫合括約肌間溝的切口。Rojanasakul[9]在2007 年提出LIFT 術(shù)，該術(shù)式用于治療經(jīng)括約肌型肛瘺和復(fù)雜性肛瘺成功率高，安全有效。他從2014 年將該術(shù)式用于治療肛周膿腫，回顧性分析了86 例行LIFT 術(shù)式患者，其中66 例患者存在明確瘺管，隨訪90 d 的結(jié)果表明，治愈率為86%，其余20 例患者術(shù)中未見明顯瘺管，行LIFT 術(shù)后，治愈率在70%，所有患者均無肛門失禁[10]。LIFT 手術(shù)具有肛門功能保護好，術(shù)后疼痛輕，切口小，恢復(fù)快等優(yōu)點[11-12]，但目前國內(nèi)教科書中肛周膿腫屬于該術(shù)式的禁忌證，尚無LIFT 術(shù)式用于肛周膿腫的報道，因此缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)研究。Rojanasakul 醫(yī)生作為LIFT 手術(shù)的發(fā)明者和推廣者，擁有豐富的肛腸外科經(jīng)驗[13]，但是肛周膿腫尚沒有形成增厚的纖維管壁，術(shù)中識別瘺管較為困難，激進探查可能會損傷括約肌形成假道，所以其他外科醫(yī)生應(yīng)用此術(shù)式能否達到文獻所報道的治愈率仍然是一個疑問，仍需大量臨床研究去驗證這一術(shù)式的可推廣性、安全性及有效性。

2.3 內(nèi)口燒灼+瘺管搔刮術(shù)（emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts, PERFACT）

PERFACT 術(shù)式將內(nèi)口處的黏膜進行燒灼，定期搔刮膿腔以產(chǎn)生新鮮的肉芽組織。Garg[14]在2016 年的一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，8 例肛提肌上膿腫患者接受這一手術(shù)的治療，在中位隨訪時間9 個月的治愈率是80%，患者在48 h 內(nèi)即可回歸工作。該手術(shù)具有操作時間短，恢復(fù)時間快，失禁率低等優(yōu)點。但在他們的2021 年一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時間的延長，PERFACT 手術(shù)的長期治愈率下降到50%，Garg 認為這是由于內(nèi)口愈合后，使尚未痊愈的括約肌間隙形成一個封閉的空間，無法保持引流通暢導(dǎo)致延遲性復(fù)發(fā)[15-16]。PERFACT 術(shù)未損傷括約肌，對肛門功能起到了較好的保護，但長期治愈率下降，并且患者需要定期搔刮膿腔，較為痛苦，受患者依從性影響較大，因此仍需長期的、大量的隨機對照試驗來證實該術(shù)式的療效。

2.4 經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（transanal opening of the intersphincteric space, TROPIS）

TROPIS 術(shù)式由印度醫(yī)生Garg 在2015 年提出[16]，具體方法是經(jīng)內(nèi)口將括約肌間隙完全切開，切除部分內(nèi)括約肌，搔刮炎性壞死組織，清除感染灶，保持括約肌間隙曠置引流，必要時使用置管引流，直至創(chuàng)面愈合。Garg等[17]在2017年一項前瞻性研究納入16例膿腫患者，隨訪6 ～21 個月，完全愈合率為84.6%。他們在2021 年回顧性分析了122 例行TROPIS 術(shù)的患者，其中有10 例因復(fù)發(fā)再次接受了TROPIS 術(shù)后痊愈，在中位隨訪時間為36 個月的總治愈率達到了87%[16]。研究表明該方法對馬蹄形膿腫治療效果顯著，對合并原發(fā)性瘺管的膿腫提供了一種一次性根治的外科治療方法。在另一項樣本量為258 例行TROPIS 手術(shù)的回顧性研究分析表明，在中位隨訪時間為33 個月的總治愈率達到了90.6%。Garg 認為TROPIS 術(shù)式克服了現(xiàn)有手術(shù)無法處理括約肌間隙瘺道這一主要缺點[15]，同時該術(shù)式未損傷外括約肌，肛門功能得到了最大程度的保護，合并原發(fā)瘺管的膿腫即可在一期手術(shù)后得到根治。該術(shù)式要求在術(shù)中找到內(nèi)口，能否找到內(nèi)口是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[18]，如果周圍組織水腫嚴(yán)重，往往很難找到內(nèi)口，對手術(shù)醫(yī)生來說是一個比較大的挑戰(zhàn)。目前臨床上還未廣泛應(yīng)用，仍需多中心的隨機對照試驗進一步研究。

2.5 改良Hanley 手術(shù)

Sancho-Muriel 等[19]通過對會陰間隙進行外科解剖，在尸體模型上模擬馬蹄形膿腫最佳的引流方式，在2018 年提出改良Hanley 手術(shù)，該手術(shù)通過在尾骨和肛門之間做小切口，通過肛尾韌帶引流肛管后深間隙，在膿腔內(nèi)放置引流管，在兩側(cè)坐骨直腸窩做兩個單獨的切口，切口間放置橡皮筋引流。該術(shù)式保留了完整的括約肌，降低了肛門失禁的風(fēng)險，充分引流膿腔減少二次手術(shù)風(fēng)險。但是該術(shù)式尚處在臨床試驗階段，缺乏數(shù)據(jù)支持，仍需要繼續(xù)研究。

2.6 三間隙引流術(shù)（three-cavity clearance, TCC）

該術(shù)式將黏膜下間隙、括約肌間隙及括約肌外間隙分別切開并充分引流。陳滟等[20]在2016 年首次報道了這種方法治療25 例肛周膿腫，成瘺率僅為12%，無一例患者出現(xiàn)大便失禁。劉瀏榮等[21]回顧性分析了48 名接受了TCC 手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛緩解快，創(chuàng)面愈合時間快，肛瘺形成率低，并且肛門功能Wexner 評分較傳統(tǒng)的切開引流術(shù)更高。張心怡等[22]進行了TCC 術(shù)治療肛周膿腫多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)與切開引流術(shù)相比住院時間更短，術(shù)后疼痛更輕，成瘺率和復(fù)發(fā)率更低。因此該術(shù)式可降低肛瘺形成率，減輕術(shù)后疼痛，無括約肌損傷，更好地保護肛門功能，有較大的臨床應(yīng)用前景。

2.7 針刺拔罐術(shù)

該術(shù)式通過使用手術(shù)刀片將腫塊刺破使膿性分泌物自然排出，通過拔罐的負壓作用以充分引流，每2 ～3 d重復(fù)抽吸一次直至沒有膿液引出。Fan 等[23]對15 例淺表性膿腫患者進行針刺拔罐治療后全部恢復(fù)良好。該術(shù)式只適用于淺表的膿腫，術(shù)后切口小，瘢痕少，功能保護好。但是該術(shù)式?jīng)]有處理患者內(nèi)口，僅通過負壓引流，存在引流不暢的問題，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)及成瘺的風(fēng)險，仍需要臨床數(shù)據(jù)去驗證針刺拔罐術(shù)式的有效性。

3.小結(jié)

肛周膿腫的治療目標(biāo)是充分引流的同時盡可能保護肛門功能，減少復(fù)發(fā)，降低成瘺率，普遍采用的手術(shù)方式是切開引流術(shù)，術(shù)中根據(jù)內(nèi)口的情況決定是否掛線，切開引流術(shù)為外科最經(jīng)典的術(shù)式，在治療肛周膿腫仍然發(fā)揮著重要作用，但是在治療過程中為患者帶來巨大的痛苦，生活質(zhì)量急劇下降，愈合后手術(shù)瘢痕不美觀，甚至對肛門功能有不同程度的影響。微創(chuàng)手術(shù)是外科的發(fā)展趨勢，近年來發(fā)明的新術(shù)式秉持微創(chuàng)理念，讓手術(shù)切口微型化，保留括約肌的術(shù)式不斷涌現(xiàn)，提高了手術(shù)成功率和患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但是各類新術(shù)式應(yīng)用于臨床時間較短，臨床療效仍有較大的爭論，所以還需進一步完善臨床試驗去驗證臨床效果，隨著外科技術(shù)和生物材料的不斷發(fā)展，對解剖結(jié)構(gòu)的認識不斷加深，醫(yī)生應(yīng)從解剖層次的角度去探索新術(shù)式，根據(jù)病灶位置與解剖的關(guān)系選擇合適的手術(shù)入路，同時新技術(shù)和新材料的應(yīng)用，也讓肛周膿腫的外科治療方法有了更廣闊的探索空間。