張富寶

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院 甘肅 白銀 730900）

冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或形成新血栓而引起以心肌缺血為特征的一系列綜合征，稱為急性冠脈綜合征。該病癥屬于常見的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型，多發(fā)于患有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的中老年人群，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為心力衰竭、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等，情況嚴(yán)重的患者甚至?xí)?dǎo)致其猝死，因此會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的心理和生理壓力，使得患者的生活質(zhì)量和壽命也受到嚴(yán)重影響，同時(shí)如果患者能夠得到及時(shí)有效的治療，就能夠降低患者的并發(fā)癥和病死率。經(jīng)皮冠脈介入療法是治療急性冠脈綜合征的重要手段，一般這種技術(shù)用于冠心病，心絞痛以及心肌梗死的患者。該方法主要是通過經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)來改善冠狀動(dòng)脈患者狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而達(dá)到有效改善心肌血流灌注的情況，同時(shí)也能夠增加心肌的供血和供氧量，從而減輕心臟的負(fù)荷，也能改善心肌缺氧所引發(fā)的胸悶氣短和呼吸不暢的現(xiàn)象，在操作方面，可以沿著股動(dòng)脈，穿刺成功后通過導(dǎo)絲進(jìn)入冠脈，用造影劑造影后，顯示冠脈狹窄的部位，根據(jù)狹窄的部位放支架，可以達(dá)到管腔重新恢復(fù)供血的目的。但是，大量報(bào)道證實(shí)，該術(shù)式術(shù)后仍可能再次形成血栓，約有25%患者會(huì)發(fā)生心臟不良事件，故圍術(shù)期必須配合藥物治療以改善預(yù)后。因此在手術(shù)結(jié)束做完治療之后，需要定期到醫(yī)院做復(fù)查，并且還需要及時(shí)服用藥物，需要服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等等藥物，抗血小板，抗凝的治療，另外還需要服用單硝酸異山梨酯片進(jìn)行擴(kuò)冠的治療，并做好定期的復(fù)查，溶石根據(jù)復(fù)查的結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物的劑量。比如使用抗血小板凝聚或者抗血栓的藥物，能夠避免血管再次出現(xiàn)栓塞的癥狀。我院針對(duì)此類患者聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛、通心絡(luò)兩種藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年4 月—2020 年4 月收治的70 例急性冠脈綜合征患者，以治療所用不同方案分組：對(duì)照組中，男性21 例，女性14 例，不穩(wěn)定型心絞痛者28 例，急性心肌梗死者7 例，年齡48 ～79 歲，平均年齡（63.4±12.4）歲；實(shí)驗(yàn)組中，男性19 例，女性16 例，不穩(wěn)定型心絞痛者26 例，急性心肌梗死者9 例，年齡47 ～78 歲，平均年齡（62.5±12.7）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性冠脈綜合征診療策略》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)心臟CT、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；③首次患病，患病時(shí)間不超過24 h；④具有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療適應(yīng)證；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重出血性疾病；②合并嚴(yán)重腦血管疾??；③合并凝血功能障礙；④合并肝腎功能不全；⑤合并嚴(yán)重感染性疾?。虎藓喜┬约膊?；⑦近期內(nèi)有大型手術(shù)治療史；⑧過敏體質(zhì)。

1.2 方法

1.2.1 兩組均給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。介入療法 采用Seldinger 法于橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管，常規(guī)抗凝后行冠脈造影，根據(jù)檢查結(jié)果予以球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)等治療。

1.2.2 用藥療法

對(duì)照組：術(shù)前予以患者300 mg 阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H43021055，規(guī)格：300 mg，湖南中南制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）＋180 mg 替格瑞洛（國藥準(zhǔn)字H20183320，規(guī)格：90 mg，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）口服，術(shù)后予以100 mg/次阿司匹林（qd）＋90 mg/次替格瑞洛（bid）口服。

實(shí)驗(yàn)組： 術(shù)前予以0.78 g 通心絡(luò)（國藥準(zhǔn)字Z19980015，規(guī)格：0.26 g，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）口服，術(shù)后維持用藥劑量不變，3 次/d。替格瑞洛用量及用法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心肌損傷指標(biāo)觀察：采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)CK-MB（肌酸激酶同工酶）、cTnT（肌鈣蛋白T）、H-FABP（心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白）、NT-proBNP（N 端腦鈉肽前體）。（2）不良心血管事件觀察：統(tǒng)計(jì)兩組心絞痛、心衰、心梗等發(fā)生病例。（3）比較兩組患者治療前后血小板聚集率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷指標(biāo)比較

治療后實(shí)驗(yàn)組CK-MB、cTnT、H-FABP、NT-proBNP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)水平比較（± s）

2.2 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后血小板聚集率比較

治療前，兩組患者血小板聚集率比較詫異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者血小板聚集率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表23 患者治療前后血小板聚集率比較（± s）

3.討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是利用血管造影儀于穿刺血管置入特制球囊、導(dǎo)絲、支架等疏通阻塞冠脈、改善心肌血流灌注的一種方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及操作器械的改進(jìn)，該術(shù)式已經(jīng)成為治療急性冠脈綜合征的重要舉措，為挽救患者生命、改善生活質(zhì)量作出了重大貢獻(xiàn)。然而，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)可能會(huì)加劇血管內(nèi)皮損傷，激化炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致血小板聚集，促使血栓再次形成。由此可見，抑制血小板聚集成為輔助經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的必要條件。替格瑞洛為血小板聚集抑制劑，其能夠選擇性結(jié)合P2Y12ADP 受體，抑制血小板活化，其強(qiáng)效抗血小板作用已被大量報(bào)道證實(shí)。

血栓附著于冠脈壁形成斑塊并阻塞冠脈是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機(jī)制，冠脈堵塞會(huì)導(dǎo)致心肌代謝障礙，促使心肌細(xì)胞缺血缺氧而凋亡，引起心肌損傷。因此，監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物對(duì)評(píng)估患者病情恢復(fù)情況有著重要意義。其中，CK-MB 是CK 同工酶之一，其主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，正常狀態(tài)下血液中CK-MB 濃度極低，當(dāng)心肌受損后，CK-MB 大量釋放進(jìn)入外周血中，臨床將其作為預(yù)測(cè)心臟事件的重要因子，且迄今一直是評(píng)估心肌損傷的主要標(biāo)志物。cTn（肌鈣蛋白）是心肌纖維上特有蛋白，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)將cTn 作為檢測(cè)心臟異常的金標(biāo)準(zhǔn)。其中cTnT 為cTn 常見亞單位，相關(guān)研究表明，急性心肌損傷2 ～4 h 后細(xì)胞會(huì)釋放cTnT，從而導(dǎo)致血清中cTnT 水平上升，且濃度會(huì)在24 ～36 h 達(dá)到峰值。有學(xué)者通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛患者cTnT檢測(cè)呈陽性，30 d 內(nèi)心肌梗死發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加20%。H-FABP 是心臟細(xì)胞胞質(zhì)中含量最豐富的一種蛋白質(zhì)，當(dāng)心肌受損時(shí)，H-FABP 也會(huì)隨之釋放，臨床已有研究證實(shí)H-FABP 濃度能夠直接預(yù)估心肌受損面積。NT-proBNP 是BNP（B 型利鈉肽）的代謝產(chǎn)物，其與活性BNP 等量出現(xiàn)，而BNP 半衰期短，故監(jiān)測(cè)NT-proBNP 濃度也能了解血液中BNP 濃度。BNP 由心室分泌，當(dāng)心臟壓力變化或受到牽拉時(shí)，為減輕心臟負(fù)荷，BNP 分泌量就會(huì)增多，而BNP 在蛋白酶刺激下會(huì)生成NT-proBNP進(jìn)入血液中，故臨床將NT-proBNP 作為評(píng)價(jià)心衰病情及預(yù)后的重要標(biāo)志物。替格瑞洛對(duì)心肌修復(fù)的作用十分有限，為了鞏固預(yù)后，我院聯(lián)合應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療，研究結(jié)果顯示，兩組治療后上述心肌損傷指標(biāo)水平均下降，實(shí)驗(yàn)組改善更佳，且實(shí)驗(yàn)組不良心血管事件發(fā)生率更低，這主要是因?yàn)橥ㄐ慕j(luò)中含有的人參、全蝎、土鱉蟲、赤芍、乳香、冰片等中藥成分有活血通絡(luò)、補(bǔ)虛鎮(zhèn)痛之功；現(xiàn)代藥理研究表明，該藥能夠增加冠脈血流、促進(jìn)梗死后心肌膠原纖維再生，使受損心肌快速恢復(fù)；而且該藥能夠解除微循環(huán)障礙，改善心肌細(xì)胞膜通透性，降低缺血缺氧敏感度，抑制心血管事件的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，治療前心肌損傷指標(biāo)CK-MB、cTnT、H-FABP、NT-proBNP 水平和血小板聚集率無顯著差異（＞0.05）；治療后心肌損傷指標(biāo)CK-MB、cTnT、H-FABP、NT-proBNP 水平和血小板聚集率試驗(yàn)組患者低于對(duì)照組患者（＜0.05），且治療期間不良心血管事件發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（＜0.05）。以上結(jié)果表明治療急性冠脈綜合征患者時(shí)，可以采用通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的方法，該方法能夠改善患者的心肌損傷指標(biāo)、血小板集率和不良心血管時(shí)間發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)＋替格瑞洛＋通心絡(luò)治療急性冠脈綜合征效果確切，值得臨床應(yīng)用。