周曉靜

（泗洪縣中大醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 宿遷 223900）

瘢痕子宮指子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮破裂、穿孔修復(fù)術(shù)后子宮出現(xiàn)瘢痕的情況。隨著國家二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率不斷提高，瘢痕子宮再次妊娠率提高。中期引產(chǎn)時，由于患者宮頸不成熟，對于催產(chǎn)素的敏感性較低，且胎兒體型已經(jīng)較大，骨骼系統(tǒng)逐漸開展發(fā)育并逐漸堅硬，引產(chǎn)時極易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷、胎盤胎膜殘留等情況，增加清宮率。此外，子宮瘢痕部位主要由結(jié)締組織構(gòu)成，彈性較差，相較于正常肌肉，瘢痕組織的張力低下，極易引發(fā)子宮破裂，大出血、子宮切除等嚴(yán)重后果。因而，探尋一種有效、安全的引產(chǎn)方案，是目前研究的重點內(nèi)容。依沙吖啶為脂溶性較強(qiáng)的乳酸鹽，屬于吡啶衍生物，具有殺菌防腐效果理想、操作簡單、價格低廉等優(yōu)點，可誘導(dǎo)宮縮啟動分娩。米非司酮為人工合成的炔諾酮衍生物，是一種受體水平抗孕激素藥物，與孕酮受體的結(jié)合力較高，可拮抗孕激素對于子宮的抑制情況，可誘發(fā)宮縮并刺激PG 產(chǎn)生，可加快胎兒娩出。本研究旨在評價米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月在泗洪縣中大醫(yī)院婦科接受治療的80 例瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者為研究對象，采用方便抽樣法分為對照組和治療組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確定為宮內(nèi)妊娠，且均有剖宮史；②引產(chǎn)前心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)、凝血功能檢查未見異常；③具備正常視聽、理解、語言能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剔除前置胎盤；②合并凝血功能障礙、生殖道畸形、全身感染性疾病患者；③認(rèn)知及精神疾?。虎芩幬镞^敏；⑤陰道感染急性期患者；⑥胎盤附著于子宮瘢痕處或者是中央型前置型。治療組年齡最小23 歲，最大38 歲，平均（30.52±2.54）歲；孕產(chǎn)次1 ～3 次，平均（2.07±0.67）次；妊娠時間14 ～21 周，平均為（17.57±1.43）周。對照組年齡最小22 歲，最大39 歲，平均（30.56±2.76）歲； 孕產(chǎn)次1 ～3 次，平均為（2.04±0.71）次；妊娠時間15 ～20 d，平均（17.53±1.51）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者引產(chǎn)前均實施常規(guī)檢查，明確患者是否存在恢復(fù)情況欠佳、瘢痕感染等情況，觀察兩組患者子宮情況，清除前置胎盤情況。給予對照組依沙吖啶（H45020406，廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司）進(jìn)行引產(chǎn)，根據(jù)患者體質(zhì)量選擇最佳劑量，標(biāo)準(zhǔn)劑量為2 mg/kg,通過B 超定位下將藥物注射于羊膜腔內(nèi)。以對照組用藥方案為基礎(chǔ)，給予治療組米非司酮（H2000649，浙江仙琚制藥股份有限公司）治療，用藥方式為溫水口服，用藥劑量為50 mg，用藥后禁食2 h，間隔12 h 后再次用藥，連續(xù)用藥2 d。用藥期間密切監(jiān)測脈搏、體溫、血壓等情況，同時記錄宮縮、疼痛等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）清宮率：對比兩組患者清宮率。（2）宮頸成熟度分析。比較各組患者用藥后2 h、5 h、10 h、15 h 的宮頸成熟度情況，以宮頸Bishop 評分進(jìn)行評價，Bishop評分，評分越高，引產(chǎn)的成功率越高。Bishop 評分≥6分提示宮頸成熟評分＜6 分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。（3）臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者胎兒娩出時間、宮縮發(fā)動時間、陰道出血量、住院時間，以平均值實施組間對比。（4）術(shù)后恢復(fù)情況：持續(xù)跟蹤隨訪患者6 個月，記錄術(shù)后3 個月、6 個月的月經(jīng)量與排卵期子宮內(nèi)膜厚度，采取平均值實施分析。（5）引產(chǎn)并發(fā)癥情況：統(tǒng)計兩組患者軟產(chǎn)道損傷、胎盤胎膜殘留、胎盤粘連等情況，對比組間發(fā)生率。（6）不良反應(yīng)情況：記錄并比較各組患者用藥后是否發(fā)生腹瀉、惡心、皮疹等不良反應(yīng)，統(tǒng)計并比較發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組清宮率比較

治療組清宮率（10.0%）低于對照組（30.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者清宮率比較[n（%）]

2.2 兩組宮頸成熟度比較

用藥后2 h、5 h、10 h、15 h 治療組的宮頸Bishop評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者宮頸成熟度比較（± s，分）

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，治療組胎兒娩出時間、陰道出血量、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后6 個月，治療組的月經(jīng)量與排卵期子宮內(nèi)膜厚度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s）

2.5 兩組引產(chǎn)并發(fā)癥情況比較

治療后，治療組并發(fā)癥總發(fā)生率（12.50%）低于對照組（35.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者引產(chǎn)并發(fā)癥情比較[n（%）]

2.6 兩組不良反應(yīng)率比較

治療后，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.0%）低于對照組（20.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表6。

表6 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者不良反應(yīng)率比較[n（%）]

3.討論

中期妊娠指的是孕周為13 ～27 周，此時胎兒骨骼與胎盤均形成，胎兒徹底成型，女性子宮對于宮縮藥物的敏感性較差，且女性宮頸成熟度較差，若進(jìn)行引產(chǎn)，產(chǎn)程時間較長，且并發(fā)癥較多。瘢痕子宮為臨床常見情況，該種情況的發(fā)生與剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂等手術(shù)存在密切關(guān)系，中期妊娠引產(chǎn)風(fēng)險較高，加之患者宮頸成熟度不高，若治療不當(dāng)，極易引發(fā)子宮破裂、大出血、軟產(chǎn)道損傷等后果，對患者生命安全存在較大威脅。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的提高，瘢痕子宮妊娠率不斷提高。此外，若引產(chǎn)過程中宮縮強(qiáng)度較大，極易造成子宮頸撕裂、瘢痕破裂、胎盤及胎膜無法剝離、胎盤殘留等情況，引產(chǎn)危險性較大，必須慎重選擇引產(chǎn)方式。

依沙吖啶為殺菌防腐劑，可直接作用于蛻膜、胎膜溶酶體，釋放大量激磷激酶，對于花生四烯酸具有刺激效果，有利于子宮收縮平，可促進(jìn)胎體浸軟、壞死。通過將藥物注入羊膜腔內(nèi)，可促進(jìn)細(xì)胞分解與蛻膜組織快速變性壞死，有利于子宮收縮與胎兒娩出。因妊娠中期胎兒較小，產(chǎn)道阻力較小，胎兒娩出相對較為容易。依沙吖啶可促進(jìn)促進(jìn)蛻膜組織壞死，有利于縮短產(chǎn)程，但是依沙吖啶難以改變宮頸成熟，一旦出現(xiàn)強(qiáng)制性宮縮、不協(xié)調(diào)宮縮、宮縮不同步等情況，若宮頸擴(kuò)展速度緩慢，極易導(dǎo)致宮頸損傷，胎兒經(jīng)瘢痕部位、穹隆等排出時，壞死蛻膜組織附于子宮壁，剝離難度較大，清宮時發(fā)生大出血的可能性較大。依沙吖啶是目前臨床應(yīng)用頻率較高的引產(chǎn)藥物，其經(jīng)酶解反應(yīng)殺死胎兒及胎盤，可顯著改善子宮內(nèi)環(huán)境，同時還可改變孕激素（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）平衡狀態(tài)，可提升子宮肌層強(qiáng)烈限速（PG）受體的水平，刺激內(nèi)源性PG 分泌，進(jìn)而誘發(fā)宮縮并啟動分娩。研究顯示，妊娠中期胎盤增大增厚，蛻膜絨毛未發(fā)育成熟，瘢痕部位局部內(nèi)膜與局部組織結(jié)構(gòu)異于正常子宮，導(dǎo)致依沙吖啶作用下壞死的胎膜黏附在子宮壁，剝離較為困難，極易增加產(chǎn)后出血、妊娠物殘留可能性。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可抑制孕酮與受體結(jié)合，有效打破了雌孕激素平衡，可增加內(nèi)源性前列腺素的釋放與子宮敏感性，有利于宮頸軟化和成熟，能夠讓子宮收縮與擴(kuò)張同步，能夠讓胎盤、胎膜完整排出，有利于縮短產(chǎn)程，降低引產(chǎn)并發(fā)癥，同時還可促進(jìn)引產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)。米非司酮屬于人工合成的炔諾酮衍生物，相較于天然孕酮，米非司酮和孕酮受體結(jié)合力是天然孕酮的3 ～5 倍，可拮抗孕激素對于子宮的抑制，破壞了雌激素、孕激素的平衡，可促使絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜組織出血壞死，難以繼續(xù)維持子宮內(nèi)膜蛻膜化而發(fā)生流產(chǎn)，同時還可讓蛻膜與絨毛膜板完全分離，有效減少了妊娠物殘留情況。

聯(lián)合應(yīng)用米非司酮與依沙吖啶進(jìn)行引產(chǎn)后，可促進(jìn)引產(chǎn)效果提高，能夠促進(jìn)子宮軟化，增加宮體收縮進(jìn)展，有利于加快宮縮時間，降低清宮風(fēng)險，同時還可減少陰道出血量，降低引產(chǎn)并發(fā)癥。本結(jié)果顯示，治療組清宮率（10.0%）低于對照組（30.0%）；治療組并發(fā)癥總發(fā)生率（12.50%）低于對照組（35.00%）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.0%）低于對照組（20.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明米非司酮聯(lián)合依沙吖啶的引產(chǎn)效果，可有效降低患者清宮率、引產(chǎn)并發(fā)癥風(fēng)險，且藥物不良反應(yīng)較少，具有可靠的的引產(chǎn)效果及用藥安全性。此外，治療組用藥后2 h、5 h、10 h、15 h 的宮頸Bishop 評分、臨床相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。進(jìn)一步證實了米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的價值。

綜上所述，給予瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療效果較為理想，可提高清宮率，降低引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率，可顯著縮短產(chǎn)程，減少出血量，且有利于術(shù)后恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。