李錦春

（朔州市朔城區(qū)人民醫(yī)院普通外科 山西 朔州 036002）

膽囊結(jié)石是指發(fā)生于膽囊內(nèi)的一種結(jié)石疾病。膽囊結(jié)石合并膽囊炎是臨床常見的急腹癥，臨床研究發(fā)現(xiàn)，該病與飲食生活習(xí)慣關(guān)系密切，而近幾年來其患病率不斷增加。臨床治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎以清除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻等為治療原則，主要治療方式包括傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。然而文獻報道，腹腔鏡手術(shù)具有切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短及預(yù)后生活質(zhì)量高等特點，并成為臨床治療膽囊疾病的主要手段。腹腔鏡手術(shù)治療存在一定適應(yīng)證及禁忌證，而隨著醫(yī)療技術(shù)及社會經(jīng)濟快速發(fā)展，現(xiàn)今已經(jīng)研究出可針對禁忌證進行治療的新手段，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本研究針對膽囊結(jié)石合并膽囊炎采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并探討其治療有效率、手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后炎性因子。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2020 年12 月在朔城區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的86 例膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者。隨機將收治患者分為對照組與研究組，各43 例。對照組男/女 = 22/21，年齡45 ～68 歲，平均年齡（60.33±2.31）歲，病程平均（3.11±1.00）年，單發(fā)、 多發(fā)結(jié)石分別25 例、18 例， 結(jié)石直徑（8.22±2.00）mm； 研究組男/ 女 = 25/18， 年齡44 ～68 歲，平均年齡（60.53±2.22）歲，病程平均（3.06±1.08）年，單發(fā)、多發(fā)結(jié)石分別23 例、20 例，結(jié)石直徑（8.10±2.12）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者膽囊結(jié)石及膽囊炎診斷均符合《外科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實驗室檢查、腹部超聲及CT 檢查確診，伴有一定程度的惡心、嘔吐、膽絞痛、腹痛及發(fā)熱等癥狀，未見開腹及腹腔鏡手術(shù)禁忌證，患者知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)心肝腎功能障礙、血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等，有溝通和交流障礙，治療依從性較差。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療：首先選取仰臥體位，予以氣管插管全身麻醉，隨后在右側(cè)上腹部腹直肌處做一10 cm 切口，逐層切開入腹，探查膽結(jié)石、膽管和膽囊情況，用大“S”拉鉤把控手術(shù)視野，通過順切法和逆切法切除膽囊，最后放置引流管及縫合手術(shù)切口。研究組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)：首先予以選取仰臥體位，予以氣管插管全身麻醉，在患者臍部予以穿刺，并建立二氧化碳?xì)飧?，維持壓力在12 ～14 mmHg；利用四孔法行腹腔鏡手術(shù)，在右腋中線與肋緣下相交處、右鎖骨與肋緣下中間相交處及劍突下分別作穿刺孔，以置入手術(shù)器械；在腹腔鏡直視下探查腹腔情況，明確膽囊三角位置，以及肝總管、膽囊動脈、膽囊管和膽總管間的相關(guān)性，分離膽囊管及膽囊動脈后將其離斷，并切除膽囊及取出，隨后對創(chuàng)面實施電凝止血，最后放置引流管縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評估兩組臨床療效：治愈指治療后臨床體征或癥狀均完全消失，且結(jié)石清除90%及其以上；顯效指治療后臨床體征或癥狀均顯著改善，且結(jié)石清除率≥70%及＜90%；好轉(zhuǎn)指治療后臨床體征或癥狀均較前改善，且結(jié)石清除率≥30%及＜70%；無效指治療后臨床體征或癥狀均未改善或惡化，且結(jié)石清除率＜30%；有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括膽漏、切口感染及梗阻性黃疸。采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組手術(shù)前后疼痛程度，無痛記為0 分，1 ～3 分表示輕微疼痛，可以忍受，4 ～6 分表示疼痛強烈且影響患者的睡眠，但尚且可以忍受；7 ～10 分表示劇烈疼痛，難以忍受，且影響食欲，評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。（3）比較兩組手術(shù)前后炎性指標(biāo)，抽取肘靜脈血，離心后吸取上清液備檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）及白介素-6（IL-6）。（4）采用生活質(zhì)量評估量表對患者治療前后的生活質(zhì)量進行評價，生活質(zhì)量評估量表中的評價指標(biāo)包括心理功能，社會功能和軀體功能三個維度，其中每個維度均包含5 個因子，共15 項，評分高低與生活質(zhì)量高低呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

術(shù)后，研究組患者與對照組患者治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

2.3 兩組術(shù)前后疼痛及炎性指標(biāo)比較

兩組術(shù)前VAS 評分以及CRP 和IL-6 等炎性因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），研究組患者術(shù)后疼痛VAS 評分、CRP 及IL-6 等炎性因子優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前后疼痛VAS 評分及炎性指標(biāo)比較（± s）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量評分中心理功能，社會功能及軀體功能等維度評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后，研究組患者各維度生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（± s，分）

3.討論

膽囊炎是消化內(nèi)科常見疾病之一，其好發(fā)于飲食衛(wèi)生差、肥胖及合并膽囊結(jié)石患者，其中以膽囊結(jié)石合并膽囊炎居多。膽囊炎主要是由于細(xì)菌侵襲或者膽囊管阻塞而導(dǎo)致的膽囊炎癥反應(yīng)，膽囊炎患者的臨床表現(xiàn)為上腹部陣痛，且多數(shù)患者伴有明顯的腹肌強直和觸痛等。膽囊結(jié)石也是臨床上常見的外科膽道系統(tǒng)病變，且近年來隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，該病的發(fā)生率也表現(xiàn)為逐年上漲的趨勢。膽囊結(jié)石的誘發(fā)因素主要包括：肥胖，激素，高脂肪飲食，糖尿病，妊娠，高脂血癥，長期腸外營養(yǎng)，胃腸吻合術(shù)以及回腸末端疾病等誘發(fā)，該病的發(fā)生與患者的飲食習(xí)慣、肝硬化以及溶血性貧血也存在密切的關(guān)系。大部分患者無明顯的臨床癥狀，部分患者表現(xiàn)為上腹隱痛、膽囊積液、膽總管結(jié)石、黃疸等。若未能及時采取有效的措施治療，則會并發(fā)膽囊炎，對患者的日常生活和工作產(chǎn)生威脅。膽囊結(jié)石合并膽囊炎在臨床上具有較高的發(fā)生率，病情發(fā)作時往往表現(xiàn)出惡心、嘔吐、黃疸和膽絞痛等癥狀，若治療不及時可能引發(fā)腸梗阻、化膿性膽管炎及膿毒血癥，對患者的身體健康和生命安全產(chǎn)生較大的威脅，同時也給患者的家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，臨床上對于膽囊結(jié)石合并膽囊炎的治療主要以保守治療和外科手術(shù)治療為主，對于癥狀較為輕微的患者，采用保守治療可以控制病情，對于癥狀嚴(yán)重者則需要進行外科手術(shù)治療。外科手術(shù)是目前臨床治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎的主要方式，包括開腹手術(shù)及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)在外科手術(shù)中具有較高的使用率，對手術(shù)醫(yī)生的要求較低。但該方法在臨床使用中具有明顯的優(yōu)缺點，其中優(yōu)點在于手術(shù)視野清晰且直觀，且操作的空間位置較大，對臨近的組織結(jié)構(gòu)的損傷較小。缺點為手術(shù)創(chuàng)傷較大，進而對患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也更為強烈，術(shù)中出血量更多，術(shù)后疼痛度也更為劇烈，需要進行靜脈鎮(zhèn)痛，并對術(shù)后恢復(fù)帶來影響，同時膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常時具有較大手術(shù)風(fēng)險，患者術(shù)后需要臥床休養(yǎng)很長一段時間，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于預(yù)后恢復(fù)。隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽囊炎手術(shù)水平也日益提升，而腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)被廣泛用于急性膽囊疾病治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，醫(yī)療器械和設(shè)備技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)，恢復(fù)快且適應(yīng)范圍更廣等。腹腔鏡手術(shù)在急性結(jié)石性膽囊炎，急性重癥胰腺炎患者中尤其對于身體條件較差，且合并基礎(chǔ)疾病，耐受力弱的老年高齡患者中的應(yīng)用更為廣泛，成為臨床治療的首選方案。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹比較，腹腔鏡直視下膽囊切除術(shù)雖然在手術(shù)直觀性方面存在劣勢，但在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)指標(biāo)方面優(yōu)勢明顯?，F(xiàn)階段在患者不考慮經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況下，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，并成為膽囊結(jié)石合并膽囊炎的主要手術(shù)手段。龍小海等研究報道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石膽囊炎患者急性期療效明顯，且術(shù)后并發(fā)癥少。本文結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），研究組患者術(shù)后疼痛VAS 評分、CCRP 及IL-6 等炎性因子等優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。同時，本文對兩組患者治療前后的生活質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示，研究組患者治療后的生活質(zhì)量評分均分別優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。上述結(jié)果提示，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎具有較好療效和安全性，同時可以有效地提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，其與既往研究報道相一致。但仍值得關(guān)注的是，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)由于手術(shù)視野較小，且操作空間相對狹窄，因此醫(yī)生操作需要較高要求，故為確保該手術(shù)順利進行，需有具有豐富經(jīng)驗，且熟悉掌握解剖結(jié)構(gòu)的臨床醫(yī)師進行操作。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)更有助于減輕患者疼痛及炎性指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，促進患者術(shù)后恢復(fù)。