韋美賓 韋佩雯 董 英 黃春恩 覃繼良 陳炯珊 黃紅惠 楊 凌

(廣西南寧兒童康復(fù)中心，南寧市 530012，電子郵箱：952152651@qq.com)

孤獨(dú)癥主要表現(xiàn)為社會交流和社會互動存在持續(xù)的障礙，以及受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動，還可能合并一些外圍癥狀，如恐怖癥、消化功能混亂、發(fā)怒和攻擊等[1]。這些表現(xiàn)對適齡孤獨(dú)癥兒童/少年進(jìn)入學(xué)校接受義務(wù)教育造成了嚴(yán)重的影響。一直以來，我國高度重視殘疾兒童/少年的義務(wù)教育情況，頒布了一系列的法規(guī)，出臺了相關(guān)的條例、規(guī)范等，對其接受義務(wù)教育的權(quán)利進(jìn)行保障[2-3]。如2017年國務(wù)院頒布的《殘疾人教育條例》規(guī)定，需要對入學(xué)和轉(zhuǎn)學(xué)的適齡殘疾兒童/少年的身體狀況、接受教育能力和適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力3個(gè)維度進(jìn)行評估，進(jìn)而提出入學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)建議[4]。近年來，我國部分地區(qū)進(jìn)行了殘疾兒童/少年入學(xué)評估的探索，如上海市徐匯區(qū)有關(guān)部門制定的《上海市徐匯區(qū)特殊學(xué)生評估安置流程(學(xué)前/義務(wù)教育階段)》，為當(dāng)?shù)靥厥鈨和玫竭m切的教育安置提供了保障[5]。然而，目前我國殘疾兒童/少年的義務(wù)教育評估仍存在諸多問題，如地域發(fā)展不均衡、評估方法不統(tǒng)一、現(xiàn)有常模的評估方法存在局限性等，無法滿足入學(xué)評估的要求[6]。世界衛(wèi)生組織頒布的國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是國際通用的評估殘疾人功能的工具，已在全球推廣應(yīng)用，其核心理論是采用生物-心理-社會綜合模式進(jìn)行功能分類。本研究基于ICF的理論和應(yīng)用規(guī)則，構(gòu)建孤獨(dú)癥兒童入學(xué)的評估量表，并進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證應(yīng)用，分析該量表的信度和效度，旨在為孤獨(dú)癥兒童提供可行的入學(xué)評估工具。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在南寧市市轄區(qū)有提出進(jìn)行孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估要求的部分特殊教育學(xué)?；蚱胀ㄐW(xué)共11所學(xué)校，抽取經(jīng)專業(yè)人員參照《精神障礙診療規(guī)范(2020年版)-孤獨(dú)癥譜系障礙》[7]診斷為孤獨(dú)癥的69名6～8歲兒童作為量表的驗(yàn)證評估對象，其中男童48名，女童21名。

1.2 孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估量表的構(gòu)建 根據(jù)孤獨(dú)癥兒童的核心表現(xiàn)與國家提出的對身體狀況、接受教育能力、適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力三維度[4]進(jìn)行入學(xué)評估的要求，遵循ICF理論和方法應(yīng)用規(guī)則[8-9]，并通過查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，咨詢專家、專業(yè)人士等，在ICF核心類目中篩選符合相應(yīng)年齡段評估要求的類目，然后在世界衛(wèi)生組織ICF-Core-Sets(https://www.icf-core-sets.org/cn/page0.php.)網(wǎng)站上點(diǎn)擊所選類目提交，系統(tǒng)自動構(gòu)建并輸出ICF評估量表，即孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估量表。本研究中的評估量表類目以ICF中的“孤獨(dú)癥兒童/青少年(6～16歲)簡要核心組合”類目為基礎(chǔ)，并從總ICF條目中選擇添加部分類目(具體包含的類目見表1)。研究團(tuán)隊(duì)按照ICF的操作和分類規(guī)則，編寫評估量表的操作手冊，然后按照不同評估維度歸類所選出的類目進(jìn)行信效度分析。

1.3 驗(yàn)證評估 在監(jiān)護(hù)人知情同意的情況下，按照操作手冊的操作規(guī)程，采用構(gòu)建的孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估量表對納入研究的69名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證評估；通過調(diào)查者面對面詢問被調(diào)查者(或由家長、老師回答)或讓孤獨(dú)癥兒童按要求完成特定操作等方法完成驗(yàn)證評估。于第1次驗(yàn)證評估后8～15 d，按簡單隨機(jī)抽樣法抽取其中14名研究對象，采用與上一次完全相同的操作方法再次進(jìn)行驗(yàn)證評估，以分析該量表的重測信度。

1.4 信度和效度分析 對驗(yàn)證評估的結(jié)果進(jìn)行信度和效度的分析。(1)采用標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的Cronbach α系數(shù)和HotellingT2檢驗(yàn)分析各維度和量表總體評估類目的內(nèi)部一致性(信度分析)：Cronbach α系數(shù)≥0.8，信度很高；Cronbach α系數(shù)介于0.7～<0.8，信度較好；Cronbach α系數(shù)介于0.6～<0.7，信度可接受；Cronbach α系數(shù)<0.6，不宜采用。HotellingT2檢驗(yàn)P<0.05時(shí)，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行重測信度分析：相關(guān)性系數(shù)≥0.8，信度很高；相關(guān)性系數(shù)介于0.7～<0.8，信度較好；相關(guān)性系數(shù)介于0.6～<0.7，信度可接受；相關(guān)性系數(shù)<0.6，重測信度較差。顯著性檢驗(yàn)P<0.05時(shí)，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)通過計(jì)算KMO系數(shù)和Bartlett球形檢驗(yàn)分別對各維度和量表總體進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析：KMO值≥0.8時(shí)，效度很高；KMO值介于0.7～<0.8,效度較好；KMO值介于0.6～<0.7,效度一般有效；KMO值<0.6，不宜采用。Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.05時(shí)，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制 現(xiàn)場評估人員均通過集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)掌握操作指南，并規(guī)范評估操作；現(xiàn)場評估時(shí)課題組成員在場指導(dǎo)；獲取量表后采用雙人雙錄入方式建立數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用 SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。信度分析采用標(biāo)度-可靠性分析和雙變量相關(guān)性分析；效度分析采用降維-因子分析。

2 結(jié) 果

2.1 量表的總體情況 孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估量表由身體功能b類目、活動和參與d類目、環(huán)境因素e類目構(gòu)成，共90個(gè)項(xiàng)目。其中，部分類目共同參與了身體狀況、接受教育能力和適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力3個(gè)維度中2個(gè)維度的評估，如“d230進(jìn)行日常事務(wù)”同時(shí)參與接受教育能力和適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力的評估。見表1。

2.2 身體狀況維度的評估類目 主要選用了身體功能b類目進(jìn)行評估，包括意識、定向、智力、精力和驅(qū)力、食欲、睡眠、注意力、記憶、情緒、知覺、本體覺、隨意運(yùn)動控制等功能評估類目，共20個(gè)項(xiàng)目。見表1。

2.3 接受教育能力維度的評估類目 主要選取了活動與參與d類目(29個(gè)項(xiàng)目)和少數(shù)身體功能b類目(13個(gè)項(xiàng)目)進(jìn)行評估，共42個(gè)項(xiàng)目，包括看、聽、說、模仿、學(xué)習(xí)閱讀寫作、從事多項(xiàng)任務(wù)、進(jìn)行日常事務(wù)、控制應(yīng)激、管理個(gè)人行為、接受新事物、響應(yīng)需求、交流-接收-口頭訊息、盥洗、如廁、穿著、吃、喝、基本人際交往、個(gè)人日常生活用的用品和技術(shù)等。見表1。

2.4 適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力維度的評估類目 主要選取活動與參與d類目(32個(gè)項(xiàng)目)和部分環(huán)境因素e類目(16個(gè)項(xiàng)目)進(jìn)行評估，共48個(gè)項(xiàng)目，包括從事多項(xiàng)任務(wù)、進(jìn)行日常事務(wù)、控制應(yīng)激、管理個(gè)人行為、接受新事物、響應(yīng)需求、交流-接收-口頭訊息、改變和保持身體的基本姿勢、舉起和搬運(yùn)物體、精巧手的使用、步行、攀登、跳躍、盥洗、如廁、穿著、吃、喝、做家務(wù)、基本人際交往、個(gè)人日常生活用的用品和技術(shù)等，親屬、朋友關(guān)系，以及有關(guān)交通運(yùn)輸、社會保障、全社會支持、衛(wèi)生、教育和培訓(xùn)的服務(wù)、體制和政策。見表1。

表1 基于ICF構(gòu)建的孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估的類目組合

2.5 量表的信度分析 所有維度基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的Cronbach α系數(shù)在0.85～0.95之間，量表總體的Cronbach α系數(shù)為0.87；各維度和量表總體的HotellingT2檢驗(yàn)結(jié)果均為P<0.001(見表2)。重測信度分析結(jié)果顯示：前后兩次結(jié)果評估具有高度相關(guān)性，Pearson相關(guān)性系數(shù)r達(dá)到0.97，P<0.001。

2.6 量表的效度分析 各維度結(jié)構(gòu)效度KMO系數(shù)在0.65～0.75之間，量表總體的KMO系數(shù)為0.66，各維度和量表總體的Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果均為P<0.001。見表2。

表2 孤獨(dú)癥兒童少年入學(xué)評估量表的信度和效度分析

3 討 論

在我國,針對殘疾兒童/少年入學(xué)和教育的評估，至今還沒有權(quán)威的、統(tǒng)一的方法[10-12]，各地專業(yè)人員僅憑自身所學(xué)和經(jīng)驗(yàn)，或者借助一些常模，如適應(yīng)性行為量表、文蘭適應(yīng)行為量表、兒童社會適應(yīng)行為量表、嬰兒—初中社會生活能力量表、兒童適應(yīng)行為量表[11]、韋氏兒童智力量表[12]、自閉癥行為核查表[13]等，開展殘疾兒童的入學(xué)評估。這些量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，且僅在局部地區(qū)推廣使用。總的說來，目前評估殘疾兒童/少年入學(xué)和教育的量表種類多，沒有統(tǒng)一的標(biāo)識和分類標(biāo)準(zhǔn)，各種評估方法之間無法進(jìn)行比較，因此量表的推廣應(yīng)用受到限制[14]。

ICF是世界衛(wèi)生組織國際健康分類體系中的一個(gè)主要分類[15]，是多國科學(xué)家合作研發(fā)的一套綜合性的、國際標(biāo)準(zhǔn)化的評估系統(tǒng)，ICF強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會綜合因素對身體功能的影響，包括身體結(jié)構(gòu)(s)、身體功能(b)、活動與參與(d)和環(huán)境因素(e)四大因素對功能分類的影響，是描述健康和與健康相關(guān)問題的國際通用工具[16-17]，具有統(tǒng)一的代碼、分類等級和測量操作規(guī)則等。因此，可在不同語言國家和不同領(lǐng)域?qū)W科進(jìn)行數(shù)據(jù)信息的比較，可用于不同領(lǐng)域?qū)W科、不同行業(yè)的多目的分類，已廣泛應(yīng)用于臨床、教育、社會政策的制定等方面，ICF核心類目組合包含了健康和健康相關(guān)狀態(tài)的功能分類，對于功能評估具有很高的覆蓋性[18]。目前，ICF已被成功應(yīng)用于多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，且其理論和方法的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性也已得到證實(shí)[19]。Gan等[20]基于ICF構(gòu)建評估量表對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行功能評估，結(jié)果證明ICF評估具有較高的信度和效度。近年來，ICF也在我國多個(gè)領(lǐng)域得到了推廣應(yīng)用，如在康復(fù)學(xué)科和康復(fù)教育中的應(yīng)用[21]、在特殊教育中的應(yīng)用[22]等。

在本研究中，按照我國需要在入學(xué)時(shí)對殘疾兒童/少年進(jìn)行身體狀況、接受教育能力、適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力3個(gè)維度評估的要求，遵循ICF的應(yīng)用規(guī)則，以ICF“孤獨(dú)癥兒童/青少年(6～16歲)簡要核心組合”類目為基礎(chǔ)，在ICF通用類目中添加部分類目，構(gòu)建孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估量表，其中身體狀況維度的評估主要選取身體功能b類目，接受教育能力主要選取身體功能b類目和活動與參與d類目,適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力維度的評估主要選取活動與參與d類目和環(huán)境因素e類目，共90個(gè)項(xiàng)目組合成評估量表。隨后對該量表進(jìn)行了驗(yàn)證性現(xiàn)場評估和信效度分析，結(jié)果表明：(1)采用評估量表完成一次評估約需2～3 h，與其他評估方法相比處于適中的范圍；(2)所選取的類目以ICF孤獨(dú)癥核心類目為基礎(chǔ)，為確保內(nèi)容效度，在驗(yàn)證評估中刪除了一些不適用的類目，如類目d4500(短距離行走)，因?yàn)楣陋?dú)癥兒童很少出現(xiàn)該類障礙；(3)結(jié)構(gòu)效度分析是評估量表有效性常用的方法，本研究所構(gòu)建的量表各維度和量表總體的KMO系數(shù)在0.65～0.75之間，效度較高，Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該評估量表有效可行；(4)信度分析用于評估量表類目設(shè)置和操作的可靠性，本研究所構(gòu)建的量表各維度和量表總體的Cronbach α系數(shù)均≥0.85，HotellingT2檢驗(yàn)結(jié)果均為P<0.001，Pearson相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.97，具有高度相關(guān)性，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果充分證明該評估量表具有很高的可靠性。

ICF功能分類系統(tǒng)類目多，使用者只是根據(jù)各自研究的目的，選擇部分滿足評估目的的類目組合，構(gòu)建評估量表[23]，因此，在選擇類目組合時(shí)會受研究者的專業(yè)知識水平和經(jīng)驗(yàn)的主觀影響，類目組合偏少，不能滿足評估目的，信度低；或者類目組合太多，重復(fù)多余，不滿足評估目的需要，效度差。因此，量表的設(shè)置需要在實(shí)踐中進(jìn)一步完善，提高其信效度[24]。在今后推廣應(yīng)用過程中，我們將對該量表類目的設(shè)置和操作方法等進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化和完善。

綜上所述，基于世界衛(wèi)生組織ICF-Core-Sets構(gòu)建的孤獨(dú)癥兒童入學(xué)評估組合量表，符合ICF應(yīng)用規(guī)則，且具有國際統(tǒng)一的編碼、較高的信度和效度，能夠滿足從身體狀況、接受教育能力和適應(yīng)學(xué)校學(xué)習(xí)生活能力3個(gè)維度對適齡孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行入學(xué)評估的要求，具有推廣應(yīng)用的前景。