姜晨陽(yáng) 鐘國(guó)強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市530021，電子郵箱：elvisjcy@gmail.com)

【提要】 亞臨床心房顫動(dòng)是一種通常無(wú)典型癥狀但可通過(guò)心內(nèi)植入裝置檢測(cè)出的心房顫動(dòng)。該病發(fā)病率較高，已逐漸成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的重點(diǎn)。本文就老年亞臨床心房顫動(dòng)的定義及患病率、卒中風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)、篩查及抗凝現(xiàn)狀等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”)是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重心律失常，目前主要依靠胸悶、心悸、氣短、頭暈、乏力等臨床表現(xiàn)和發(fā)作時(shí)典型的心電圖確診。老年人(年齡≥65歲)的房顫發(fā)病率高、發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦卒中、心力衰竭和動(dòng)脈栓塞。近年來(lái)在體檢人群和卒中患者中發(fā)現(xiàn)了一些無(wú)典型臨床癥狀的房顫，由此亞臨床房顫(subclinical atrial fibrillation,SCAF)的定義被提出。SCAF發(fā)病率較高，已逐漸成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的重點(diǎn)[1]。為提高臨床對(duì)老年SCAF的認(rèn)識(shí)，本文從SCAF的定義、發(fā)病率、卒中風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)、檢測(cè)方法及抗凝治療等方面探討老年SCAF的研究現(xiàn)狀，現(xiàn)綜述如下。

1 SCAF的定義及老年患者患病率

目前SCAF無(wú)明確定義，不同學(xué)者對(duì)其診斷方式及術(shù)語(yǔ)使用有所差別，常用術(shù)語(yǔ)包括“無(wú)癥狀房顫”“沉默性房顫”“心房高頻率事件(atrial high-rate episode,AHRE)”等。 SCAF患者的房顫發(fā)作無(wú)特殊規(guī)律且持續(xù)時(shí)間較短，心電圖證據(jù)大多采集不到，既往又無(wú)確切房顫病史，只能通過(guò)心內(nèi)植入裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)等檢出[1-2]。AHRE是SCAF的一種表現(xiàn)形式，理論上包括房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及房顫等所有房性心律失常類(lèi)型。目前歐洲心臟病學(xué)會(huì)[3]總結(jié)了兩種AHRE的定義，認(rèn)為其能夠概括所有類(lèi)型的SCAF。Kirchhof等[4]將AHRE定義為由CIED檢測(cè)出的心率>180次/min，持續(xù)至少5 min的快速心率發(fā)作事件。Gorenek等[5]將AHRE定義為由CIED檢測(cè)出的心率>190次/min，持續(xù)6 min以上的房性心動(dòng)過(guò)速事件。可檢測(cè)AHRE的常見(jiàn)CIED包括永久性心臟起搏器、植入式心臟復(fù)律除顫器、心臟再同步治療裝置等，已在全世界廣泛應(yīng)用。安裝了CIED的老年心血管疾病患者中大約有1/3的人在長(zhǎng)期持續(xù)監(jiān)測(cè)中可檢測(cè)到短暫的SCAF，但SCAF在普通老年人群中的具體發(fā)病率尚不清楚[6]。Rooney等[7]對(duì)年齡>75歲的社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，SCAF患病率為2.5%。Quinn等[8]的研究表明，約1%的篩查人群存在SCAF，年齡>65歲人群SCAF患病率達(dá)到1.4%，合并心力衰竭且年齡≥75歲的患者患病率更高。

2 老年SCAF的卒中風(fēng)險(xiǎn)

持續(xù)性、永久性房顫會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，SCAF也會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。Healey等[9]的研究中，261例患者中有10.1%的患者存在亞臨床房性心律失常(包括SCAF)，對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生卒中或血栓栓塞事件的比例(4.2%)是無(wú)亞臨床性房性心律失?；颊?1.69%)的2.49倍，表明亞臨床性房性心律失常明顯增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)。SCAF患者轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀房顫、卒中及死亡等不良結(jié)果的發(fā)生率更高，提示SCAF可顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)[10]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南提示：CIED檢測(cè)到的SCAF患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群，但低于房顫患者[11]。Van Gelder等[12]的研究表明，SCAF患者繼發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，當(dāng)SCAF持續(xù)時(shí)間>24 h時(shí)，SCAF發(fā)作時(shí)長(zhǎng)與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。但目前尚缺乏SCAF并發(fā)癥(繼發(fā)卒中及全身性栓塞)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與臨床房顫并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異性研究。

3 老年SCAF的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)

Wong等[13]的研究表明，SCAF進(jìn)展的患者每年因心力衰竭住院的比率明顯高于SCAF無(wú)進(jìn)展的患者。相關(guān)研究分析結(jié)果顯示，SCAF進(jìn)展和心力衰竭獨(dú)立相關(guān)，且年齡大、體重指數(shù)高、入組第1年SCAF持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是SCAF進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。同樣，肥胖、嚴(yán)重肥胖的SCAF患者進(jìn)展為永久性房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加了30%～50%[13]。這些結(jié)果表明減肥或其他生活方式干預(yù)可能有助于延緩SCAF患者發(fā)展為房顫及心力衰竭。

4 老年SCAF的檢測(cè)方法

大多數(shù)SCAF患者通常沒(méi)有癥狀，且無(wú)臨床性心房顫動(dòng)的證據(jù)，目前其診斷依賴(lài)于CIED[14]。由于SCAF發(fā)生時(shí)間較短，不易被儀器檢測(cè)到，因此SCAF的患病率尚無(wú)可靠數(shù)據(jù)。目前沒(méi)有任何指南提出需要對(duì)未被識(shí)別的SCAF進(jìn)行大規(guī)模篩查以降低個(gè)體和人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，許多智能設(shè)備初步應(yīng)用于早期SCAF的檢測(cè)，包括使用植入式電子設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)、使用植入式心臟監(jiān)測(cè)器檢測(cè)、智能可穿戴設(shè)備檢測(cè)等[15]。K?nig等[16]報(bào)告了大量智能手機(jī)應(yīng)用程序通過(guò)使用手指光體積描記術(shù)診斷SCAF的敏感性和特異性分別為89.9%～97.0%和93.5%～99.6%。將人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)整合到SCAF篩查中，是目前檢測(cè)SCAF新的發(fā)展方向。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，多種方法將用于早期SCAF的初步檢測(cè)，早期檢測(cè)有助于預(yù)防SCAF進(jìn)展成為具有臨床癥狀的心臟疾病。

5 老年SCAF的抗凝治療現(xiàn)狀

已有多項(xiàng)研究表明，SCAF顯著增加卒中及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但臨床上SCAF抗凝治療率較低。Healey等[17]發(fā)現(xiàn)，SCAF患者使用抗凝藥物的比例低于25%，除非患者出現(xiàn)臨床房顫癥狀或既往有房顫病史，否則很少使用口服抗凝藥物。有研究[18]顯示SCAF患者進(jìn)行抗凝治療的受益有限。加拿大心血管協(xié)會(huì)提出：建議對(duì)年齡≥65歲或心房顫動(dòng)血栓危險(xiǎn)度評(píng)分為1分，存在持續(xù)24 h以上的SCAF患者使用口服抗凝劑治療[19]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)提出[4]：SCAF患者應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，直至檢測(cè)出房顫典型心電圖才開(kāi)始抗凝治療。而一些專(zhuān)家建議根據(jù)房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分來(lái)對(duì)SCAF患者進(jìn)行個(gè)體化的抗凝治療，例如Camm等[20]認(rèn)為SCAF持續(xù)時(shí)間>24 h、非瓣膜病房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分男性≥2分或女性≥3分時(shí)給予抗凝治療。而中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)提出[21]：高頻SCAF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，但這類(lèi)患者能否從口服抗凝藥中獲益尚不清楚。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出[9]：SCAF持續(xù)時(shí)間的增加與卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，但需要給予抗凝治療的SCAF閾值持續(xù)時(shí)間尚不明確。目前是否啟動(dòng)長(zhǎng)期抗凝治療是依據(jù)SCAF的持續(xù)時(shí)間和患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)師臨床用藥偏好來(lái)確定的。但常規(guī)抗凝治療的時(shí)機(jī)仍需要更高質(zhì)量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步明確。此外，綜合考慮到抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)，目前還沒(méi)有足夠的研究數(shù)據(jù)支持其可在SCAF患者中常規(guī)使用。

6 小結(jié)與展望

SCAF已經(jīng)逐漸成為國(guó)內(nèi)外心血管領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，不同學(xué)者對(duì)SCAF的定義認(rèn)識(shí)有所差別。老年人群中的SCAF患病率不斷增加，逐漸成為不可忽視的健康隱患。由于房顫可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，SCAF與卒中風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系也逐漸受到關(guān)注。大量研究報(bào)道SCAF與卒中事件具有密切相關(guān)性，因此臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)SCAF患者卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和管理。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)SCAF進(jìn)展和心力衰竭獨(dú)立相關(guān)，且年齡、體重、肥胖等因素與SCAF進(jìn)展的關(guān)系不容忽視。隨著新型可穿戴設(shè)備的廣泛應(yīng)用，預(yù)計(jì)在未來(lái)的臨床實(shí)踐中SCAF的檢出率將會(huì)大大提高。目前，針對(duì)SCAF的抗凝治療指征仍有待進(jìn)一步研究，臨床中SCAF患者的抗凝治療使用率低，老年SCAF患者口服抗凝藥物治療是否能有效降低卒中的發(fā)生率仍不明確。老年SCAF患者抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)、收益和成本，以及連續(xù)或間歇性的抗凝治療方案如何選擇均有待研究。