蒙麗英 黃 玲 張麗鳳 周春鋒 鄧小娥 林 景 覃 韜

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021，電子郵箱：724321591@qq.com)

心肺復(fù)蘇是搶救心臟呼吸驟停患者最有效的醫(yī)療救治措施[1]。心肺復(fù)蘇首要的組成部分是胸外心臟按壓，其直接作用于胸腔壁產(chǎn)生壓力，使血液持續(xù)泵向大腦和心臟，使心肌和大腦獲得重要血氧供應(yīng)。 因此，及時(shí)、正確的胸外心臟按壓是心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵[2]。研究表明，如果在4 min內(nèi)進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，心臟呼吸驟停患者的搶救成功率約為50%，而超過(guò)6 min后進(jìn)行心肺復(fù)蘇，搶救成功率僅有4%[3]。研究發(fā)現(xiàn)，不同性別、體重、按壓定位、按壓頻率、按壓深度、胸廓的回彈及疲勞時(shí)間等均會(huì)對(duì)胸外心臟按壓的效果產(chǎn)生影響[4-9]，但是針對(duì)穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝置是否影響胸外心臟按壓質(zhì)量的研究較少。因此，本研究通過(guò)對(duì)我院45名參加援鄂及援鄂后備的一線醫(yī)療隊(duì)員在穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)服的情況下進(jìn)行胸外心臟按壓培訓(xùn)考核，分析穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)服對(duì)胸外心臟按壓質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法(非隨機(jī)抽樣法)選取2020年1～3月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院各臨床科室同一批參加援鄂及援鄂后備的45名一線醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象，其中男性8名、女性37名，年齡30～47(35.91±4.65)歲；中級(jí)職稱35名，高級(jí)職稱10名；本科生37名，碩士研究生5名，博士研究生3名；醫(yī)生8名，護(hù)士37名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在臨床一線工作，自愿參加本研究并簽署知情同意書；(2)均經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)服后出現(xiàn)頭暈、嘔吐者；(2)體重<40 kg，身高<150 cm者； (3)患有感冒及有心臟病史等。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法：(1)培訓(xùn)時(shí)間。于2020年1月26日至2020年3月17日分期、分批進(jìn)行培訓(xùn)。(2)培訓(xùn)師資。培訓(xùn)帶教老師為醫(yī)院護(hù)理部的總帶教老師及各臨床科室獲得急救技能師資培訓(xùn)合格證書的老師，共6名。(3)胸外心臟按壓技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委及廣西衛(wèi)生健康委的防控要求，遵照《2016中國(guó)心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》[10]標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓要求進(jìn)行培訓(xùn)。(4)培訓(xùn)實(shí)施。先進(jìn)行理論授課4個(gè)學(xué)時(shí)，每個(gè)學(xué)時(shí)30 min，采用多媒體的形式學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓步驟和隔離防護(hù)相關(guān)知識(shí)；操作實(shí)訓(xùn)6個(gè)學(xué)時(shí)，每個(gè)學(xué)時(shí)30 min，4～6人為一組，采用上?？等酸t(yī)療儀器設(shè)備公司的高級(jí)心肺復(fù)蘇模擬人，模擬病房室溫為22℃～24℃，心肺復(fù)蘇模擬人放置在有床墊的病床上并在胸背部墊有專用心肺復(fù)蘇按壓板。

1.2.2 考核方法：操作實(shí)訓(xùn)結(jié)束后即刻由護(hù)理部總帶教老師在模擬病房?jī)?nèi)利用高級(jí)心肺復(fù)蘇模擬人進(jìn)行考核，考核內(nèi)容為進(jìn)行持續(xù)胸外心臟按壓2 min，按壓頻率標(biāo)準(zhǔn)為100～120次/min,按壓深度為≥5 cm，但不超過(guò)6 cm。45名醫(yī)護(hù)人員均先穿著手術(shù)衣進(jìn)行考核，1 h之后按照廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染科及疫情防控組要求，穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備[手術(shù)工作服+防護(hù)服+隔離衣(必要時(shí))+一次性醫(yī)用防護(hù)口罩+N95口罩+防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩+一次性工作帽+一次性乳膠手套(雙層)+一次性鞋套]在模擬病房按先后順序進(jìn)行以下臨床護(hù)理操作：推氧氣筒、氧氣吸入法、靜脈留置針輸液術(shù)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用；完成上述臨床護(hù)理操作30 min后即刻進(jìn)行考核。同時(shí)，采用邁瑞牌T8監(jiān)護(hù)儀的指脈氧儀監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員的心率。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法：記錄研究對(duì)象的自覺(jué)疲勞程度、按壓疲勞率、按壓頻率正確率、按壓深度正確率及按壓部位定位準(zhǔn)確率等。(1)操作者自覺(jué)疲勞程度評(píng)分采用主觀感覺(jué)疲勞程度分級(jí)表[11]進(jìn)行評(píng)分，總分為20分，評(píng)分為16分及以上認(rèn)定為疲勞，評(píng)分越高表示疲勞程度越重，操作胸外心臟按壓2 min結(jié)束后即刻評(píng)分。(2)按壓疲勞率指操作者在完成胸外心臟按壓時(shí)自覺(jué)出現(xiàn)疲勞或影響胸外心臟按壓質(zhì)量的例數(shù)。(3)按壓部位定位、深度正確率根據(jù)心肺復(fù)蘇模擬人指示燈判定，綠燈閃亮為按壓有效，表示按壓定位正確及胸外心臟按壓深度≥5 cm但不超過(guò)6 cm；紅燈閃亮提示按壓部位偏低，靠近胃、腹部或按壓面積、力度過(guò)大；黃燈閃亮提示按壓深度不足5 cm或>6 cm；按壓過(guò)程中出現(xiàn)1次紅燈或黃燈即為按壓定位或深度不正確。(4)按壓頻率正確是指按指南要求，按壓頻率為100～120次/min；按壓有效頻率是指每分鐘按壓部位及深度均正確的按壓次數(shù)。

1.2.4 質(zhì)量控制：所有研究對(duì)象均由3名固定的帶教老師按照指示燈閃亮次數(shù)計(jì)數(shù)，其中1名帶教老師用秒表對(duì)操作時(shí)間進(jìn)行計(jì)時(shí)，1名帶教老師利用指脈氧監(jiān)護(hù)儀負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)受試對(duì)象的心率，另1名帶教老師負(fù)責(zé)記錄及核對(duì)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩種著裝的按壓部位定位正確率、按壓頻率正確率、第1分鐘按壓頻率及第1分鐘按壓有效頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備時(shí)的按壓深度正確率、第2分鐘按壓頻率及第2分鐘按壓有效頻率均低于穿著手術(shù)衣時(shí)，按壓疲勞率、自覺(jué)疲勞指數(shù)及按壓結(jié)束時(shí)心率均高于穿著手術(shù)衣時(shí)(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種著裝下的胸外心臟按壓操作情況比較(n=45)

干預(yù)措施第2分鐘按壓頻率(x±s,次)第1分鐘按壓有效頻率(x±s,次)第2分鐘按壓有效頻率(x±s,次)自覺(jué)疲勞指數(shù)(x±s,分)按壓結(jié)束時(shí)心率(x±s,次/min)穿著手術(shù)衣 112.84±7.58104.58±5.91102.89±4.6414.91±1.59117.80±9.78穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備109.22±7.08103.78±5.1598.98±7.2816.38±1.71127.58±11.58 χ2/t值2.3730.7163.175-4.534-4.453P值0.0220.4780.003<0.001<0.001

3 討 論

心肺復(fù)蘇是挽救心臟呼吸驟?；颊呱年P(guān)鍵，而胸外心臟按壓是心肺復(fù)蘇的首要步驟，及時(shí)、持續(xù)、有效的胸外心臟按壓可以保證心、腦等重要器官得到必要的氧供及血供，提高心肺復(fù)蘇的成功率[11]。在我國(guó)，每年約有54.4萬(wàn)人發(fā)生心搏驟停，位居全球第一位，其中40%的患者死于發(fā)病后15 min內(nèi)，30%死于發(fā)病后15 min至2 h內(nèi)[10]。截至2020年4月份，全球新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)相關(guān)心搏驟停病死率約為3.4%，國(guó)內(nèi)病死率約為2.3%[13]，一線援鄂醫(yī)務(wù)人員中也出現(xiàn)誘發(fā)心臟呼吸驟停猝死的案例，其原因可能是高強(qiáng)度工作環(huán)境下，長(zhǎng)時(shí)間穿戴密閉性強(qiáng)的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備，導(dǎo)致大量出汗而出現(xiàn)低血鉀及休克，從而誘發(fā)心源性心搏驟停[13]。對(duì)COVID-19患者出現(xiàn)心臟呼吸驟停時(shí)行胸外心臟按壓，是一項(xiàng)極其緊張的高強(qiáng)度的施救，大量運(yùn)動(dòng)以及防護(hù)服的高度氣密性使施救者產(chǎn)生大量汗水，濕透?jìng)€(gè)人防護(hù)裝備(口罩、帽子、眼罩、防護(hù)服等)，也會(huì)影響胸外心臟按壓的操作質(zhì)量[13-14]。

本研究根據(jù)《2016心肺復(fù)蘇指南專家共識(shí)》[10]的要求，胸外心臟按壓采用兩乳頭連線中點(diǎn)的傳統(tǒng)定位方法，也有研究顯示老年女性的胸外心臟按壓正確位置約為胸骨的中、下1/4[15]，如果按壓部位定位不正確，往往會(huì)發(fā)生肋骨骨折或腹部臟器的損傷[10，13]。本研究中，穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備的一線醫(yī)務(wù)人員在胸外心臟按壓操作過(guò)程中，定位完全正確的只有40人，占88.89%；同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，穿著手術(shù)衣時(shí)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行胸外心臟按壓操作過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)按壓部位偏移后基本上可以自行調(diào)整，但在穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備時(shí)幾乎不能自行糾正按壓部位，其原因可能是防護(hù)面罩上有霧氣或護(hù)目鏡上的水珠霧氣影響視野。因此，建議在胸外心臟按壓前對(duì)防護(hù)面罩或護(hù)目鏡進(jìn)行防霧處理，可能提高按壓部位定位準(zhǔn)確率[15-17]。

高質(zhì)量的胸外心臟按壓應(yīng)該是有力、快速的，同時(shí)也是一項(xiàng)高強(qiáng)度的操作，研究表明， 200次不間斷胸外心臟按壓能顯著改善受救者生存率[18]。但在實(shí)際的操作中，按壓的深度和頻率是最難把握的兩個(gè)質(zhì)量指標(biāo)。按壓深度過(guò)深容易造成醫(yī)源性損傷，按壓頻率過(guò)快則容易導(dǎo)致按壓深度不足及不全性胸廓回彈(傾斜)[18-19]；按壓深度過(guò)淺、頻率慢則明顯降低復(fù)蘇成功率[20]。本研究結(jié)果顯示，兩種著裝的按壓頻率正確率、第1分鐘按壓頻率及第1分鐘按壓有效頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備時(shí)的按壓深度正確率、第2分鐘按壓頻率及第2分鐘按壓有效頻率均低于穿著手術(shù)衣時(shí)(均P<0.05)，說(shuō)明隨著按壓時(shí)間的延長(zhǎng)，穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備的按壓質(zhì)量明顯下降，提示厚重及高密閉性的防護(hù)裝置對(duì)胸外心臟按壓質(zhì)量有一定的影響，這可能與在厚重及高密閉性防護(hù)服下進(jìn)行高強(qiáng)度的操作導(dǎo)致快速消耗體能及大量出汗有關(guān)。因此，在疫情期間進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)時(shí)，可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)按壓頻率和深度把握的實(shí)訓(xùn)，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行防護(hù)服適應(yīng)性培訓(xùn)(即穿上防護(hù)服后模擬隔離病房進(jìn)行臨床常規(guī)護(hù)理工作，如推氧氣筒、氧氣吸入、靜脈留置針輸液等)，應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)操作者節(jié)奏的掌握，如按壓與放松時(shí)間的節(jié)奏，特別是穿著防護(hù)裝備時(shí)按壓間隙期，放松時(shí)不倚靠患者、手掌不離開(kāi)胸壁等 。有研究發(fā)現(xiàn)，利用節(jié)拍器、音樂(lè)節(jié)拍器及可視化按壓深度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)培訓(xùn)能更好地掌握按壓深度和頻率[21]。

研究表明，影響胸外心臟按壓操作者疲勞的因素有操作者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、按壓頻率過(guò)快、按壓時(shí)間的延長(zhǎng)等[6]，而疲勞容易導(dǎo)致按壓深度不達(dá)標(biāo)、按壓定位準(zhǔn)確率降低、按壓頻率變慢等[20]。此外，關(guān)于胸外心臟按壓操作者的疲勞時(shí)間也存在爭(zhēng)議，有研究表明，胸外心臟按壓操作者的疲勞時(shí)間約為57 s至10 min[22-23]，但實(shí)際工作中胸外心臟按壓操作者的疲勞時(shí)間在2 min內(nèi)[24]。還有研究發(fā)現(xiàn)，胸外心臟按壓2 min內(nèi)更換操作者更能保證胸外心臟按壓的質(zhì)量[25]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)裝備時(shí)的按壓疲勞率、自覺(jué)疲勞指數(shù)及按壓結(jié)束時(shí)心率均高于穿著手術(shù)衣時(shí)(均P<0.05)，這可能與穿著厚重的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)服后伴大量出汗及N95口罩密閉性強(qiáng)導(dǎo)致缺氧有關(guān)，因此，為提高胸外心臟按壓的質(zhì)量，在實(shí)際操作中操作者感覺(jué)疲勞時(shí)應(yīng)立即換人。

綜上所述，穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)服進(jìn)行胸外心臟按壓對(duì)按壓頻率、按壓深度及操作者疲勞程度等均有影響，為保證胸外心臟按壓的質(zhì)量，穿著三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)服進(jìn)行胸外心臟按壓1 min左右可考慮換人繼續(xù)按壓。本研究的局限性在于樣本量較小，且以女性為主，這可能會(huì)影響按壓質(zhì)量指標(biāo)的觀察結(jié)果。