李曉輝

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院，山東濟(jì)南 250031

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是用生物材料或非生物材料制成關(guān)節(jié)假體，置入人體代替病損膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的一類手術(shù)，目前已成為治療晚期骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方案[1]。恐動(dòng)癥是指?jìng)€(gè)體因受到疼痛性刺激或害怕活動(dòng)會(huì)造成再次損傷而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種過(guò)度的、非理性的恐懼[2]。研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率高達(dá)22%，影響術(shù)后早期功能鍛煉[3]。骨科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TKA患者恐動(dòng)癥的重視，對(duì)TKA術(shù)后患者盡早進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，確保膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方案無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，TKA患者對(duì)術(shù)后切口疼痛的恐懼，使其不能按醫(yī)護(hù)人員要求的頻次和強(qiáng)度進(jìn)行鍛煉，從而影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究探討早期量化康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合疼痛管理對(duì)TKA患者術(shù)后恐動(dòng)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究選取2020年1-6月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院骨科行TKA的98例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行單膝/雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換手術(shù)的患者；采用膝關(guān)節(jié)前正中入路及同一公司的非限制性關(guān)節(jié)假體，術(shù)后復(fù)查假體位置良好；病情穩(wěn)定，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)重要臟器疾病，無(wú)下肢深靜脈血栓形成；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全；有關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核和骨髓炎等既往史；合并其他膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷；伴有精神疾病和認(rèn)知障礙。將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各49例，其中觀察組男24例、女25例，平均年齡(65.18±3.19)歲，單膝置換38例、雙側(cè)同期置換11例，病程(10.17±2.47)年。觀察組男27例、女22例，平均年齡(63.34±3.17)歲，單膝置換40例、雙側(cè)同期置換9例，病程(11.13±3.42)年，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式及病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，編號(hào)201991。

1.2 干預(yù)方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成，術(shù)中安裝由同一公司生產(chǎn)的不同型號(hào)假體，術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后24～48 h內(nèi)應(yīng)用第一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用利伐沙班10 mg/d預(yù)防血栓，術(shù)后第1 d拔除引流管，術(shù)后2周予以拆線。

1.2.1對(duì)照組

按常規(guī)方法護(hù)理。入院后完善護(hù)理評(píng)估及健康宣教，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，講解手術(shù)注意事項(xiàng)。術(shù)后觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患肢血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能；給予患肢膝下墊軟枕，使肢體置于功能位；妥善固定導(dǎo)管，做好標(biāo)識(shí)，保持引流通暢，觀察引流液的性狀。遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察止痛效果。功能鍛煉：手術(shù)當(dāng)天，麻醉清醒后進(jìn)行踝泵和股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后第1天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)壓床和直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后第2天開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)器運(yùn)動(dòng)，從30°開(kāi)始，每次增加5～10°，2次/d；術(shù)后第3天進(jìn)行床邊體位轉(zhuǎn)移；術(shù)后第4～7天協(xié)助患者扶拐室內(nèi)行走；術(shù)后第8～10天逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間和距離。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。囑患者出院后1、3、6個(gè)月復(fù)診。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期量化康復(fù)訓(xùn)練和疼痛管理。

1.2.2.1 早期量化康復(fù)訓(xùn)練

早期量化康復(fù)訓(xùn)練方案由科室醫(yī)生和護(hù)士參考國(guó)內(nèi)外關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)訓(xùn)練文獻(xiàn)[4-8]制定。責(zé)任護(hù)士實(shí)施床邊一對(duì)一指導(dǎo)。本方案包括靜力收縮性功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，分別于術(shù)前3 d、術(shù)前2 d、術(shù)前1 d指導(dǎo)患者完成。靜力收縮性功能訓(xùn)練包括踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練包括膝關(guān)節(jié)壓床訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲訓(xùn)練；平衡訓(xùn)練包括床邊體位轉(zhuǎn)移、部分負(fù)重練習(xí)、站立位屈膝練習(xí)及部分負(fù)重行走?；颊咴缙诹炕祻?fù)訓(xùn)練方案見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)前按預(yù)定方案進(jìn)行適應(yīng)性練習(xí)，掌握鍛煉目的及技巧。術(shù)后訓(xùn)練方案：手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后按術(shù)前3 d的訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行鍛煉；術(shù)后第1天拔除引流管后行膝關(guān)節(jié)壓床和直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后第2天行坐位伸膝和床邊屈膝練習(xí)，增加被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)器運(yùn)動(dòng)，首次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)器運(yùn)動(dòng)從30°開(kāi)始，每天屈曲角度設(shè)定增加5～10°，45 min/次，2次/d，連續(xù)10 d；術(shù)后第3天行床邊體位轉(zhuǎn)移、部分負(fù)重練習(xí)和站立位屈膝練習(xí)；術(shù)后第4天起進(jìn)行部分負(fù)重行走，10～20 min/次，3次/d，兩次行走間隔至少2 h，當(dāng)術(shù)側(cè)下肢耐力和肌力逐漸增加后，再逐步延長(zhǎng)行走的時(shí)間與距離。實(shí)施過(guò)程中注意掌握循序漸進(jìn)原則，及時(shí)了解患者的耐受程度，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。

表1 TKA患者早期量化康復(fù)訓(xùn)練方案

1.2.2.2 疼痛管理

按照“疼痛評(píng)估-疼痛干預(yù)-效果評(píng)價(jià)-措施修訂”的護(hù)理程序進(jìn)行疼痛管理。入院當(dāng)天完成首次疼痛評(píng)估及疼痛教育，向患者講解疼痛的危害，糾正其錯(cuò)誤觀念。術(shù)后3 d內(nèi)2次/d進(jìn)行疼痛評(píng)估，用藥時(shí)告知藥物的作用及不良反應(yīng)，緩解患者的焦慮情緒。指導(dǎo)患者每日功能鍛煉結(jié)束后做肌肉放松訓(xùn)練，方法：握拳5～10 s再放松5～10 s，然后從雙手、上肢開(kāi)始，至頭、頸、肩、胸、腰、腹、大腿、小腿、雙足交替做肌肉的收縮與放松練習(xí)，30 min/次，1次/d。選擇在患者疼痛評(píng)分≤4分的情況下開(kāi)始鍛煉，進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)器運(yùn)動(dòng)之前30 min給予羥考酮5 mg口服。若疼痛控制不理想或未達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能鍛煉目標(biāo)，護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通，共同修訂鎮(zhèn)痛措施，尋求個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法

觀察兩組患者干預(yù)前、出院當(dāng)日、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月的恐動(dòng)癥評(píng)分，觀察兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間和對(duì)功能鍛煉的依從性。

1.3.1恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)

該量表包括17個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，按照“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)1～4分，得分為各條目得分相加，總分為17～68分，>37分即可診斷為恐動(dòng)癥，得分越高代表患者恐動(dòng)水平越高。量表Cronbach’s α為0.778，重測(cè)信度為0.860[9]。

1.3.2首次下床時(shí)間

下床標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠獨(dú)立或在他人輔助下在床旁平穩(wěn)站立，站立期間無(wú)頭暈、心慌、氣急、肢體及傷口劇烈疼痛等癥狀。

1.3.3功能鍛煉依從性

完全依從：患者可以自覺(jué)、主動(dòng)地進(jìn)行功能鍛煉，能掌握動(dòng)作要領(lǐng)及訓(xùn)練方法，完成量>75%。部分依從：患者主動(dòng)功能鍛煉的積極性不高，需要依靠醫(yī)護(hù)人員或家屬的督促，并在鍛煉過(guò)程中需要他人指導(dǎo)才能正確完成動(dòng)作，完成量25%～75%。不依從：患者存在抵觸心理，甚至拒絕功能鍛煉，鍛煉的內(nèi)容不完整、不規(guī)范，完成量<25%。依從性=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組間差異采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TSK評(píng)分比較

兩組患者TSK評(píng)分在組間、時(shí)間、組間×?xí)r間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者TSK評(píng)分比較

2.2 兩組患者首次下床時(shí)間比較

觀察組患者首次下床時(shí)間62.0(56.0，68.0)h，早于對(duì)照組患者的66.0(60.0，72.5)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.290，P=0.022)。

2.3 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較

觀察組患者術(shù)后功能鍛煉依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較

3 討論

3.1 早期量化康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合疼痛管理可降低TKA患者的術(shù)后恐動(dòng)水平

TKA患者傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)往往選擇從手術(shù)后開(kāi)始，且訓(xùn)練方法不統(tǒng)一。本研究結(jié)果顯示：兩組患者的TSK評(píng)分在組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、組間×?xí)r間交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這表明早期量化康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合疼痛管理可降低TKA患者的術(shù)后恐動(dòng)水平。分析原因可能為康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃前移能讓患者在術(shù)前掌握康復(fù)訓(xùn)練的技巧，改善由于自身知識(shí)缺乏、預(yù)判不足帶來(lái)的負(fù)面情緒[10]，從而樹立信心，增強(qiáng)自我效能感，降低恐動(dòng)水平。

3.2 早期量化康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合疼痛管理可縮短TKA患者首次下床時(shí)間及提高患者功能鍛煉依從性

TKA患者術(shù)后早期下床行走是早期訓(xùn)練的目標(biāo)之一。影響TKA患者早期下床的因素主要是疼痛控制不佳產(chǎn)生回避運(yùn)動(dòng)的心理，留置導(dǎo)管、術(shù)后疲勞、患者消極的應(yīng)對(duì)方式和自我效能低等?；颊咝g(shù)后功能鍛煉的依從性低，與傷口疼痛有關(guān)，有效控制疼痛能提高患者功能鍛煉的依從性。本研究通過(guò)實(shí)施以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿奶弁垂芾砟Ｊ?，采取漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，提高了疼痛控制質(zhì)量，減輕了患者對(duì)功能鍛煉的恐懼-回避心理，使患者獲得自信心和成就感，提高與醫(yī)護(hù)人員的配合度，從而提高功能鍛煉依從性。同時(shí)，早期量化康復(fù)訓(xùn)練方案將鍛煉時(shí)機(jī)前移至術(shù)前，患者在麻醉清醒后即開(kāi)始按照早期量化康復(fù)訓(xùn)練的方法進(jìn)行下肢鍛煉，增強(qiáng)了肌力，為早期下床活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示觀察組患者首次下床時(shí)間早于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者功能鍛煉的依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。