魯建麗，吳夢雯，張青青，賴麗莉，張翠翠，汪謹謹

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

隨著社會人口老齡化發(fā)展，骨質疏松癥已成為全球流行性疾病。骨質疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)亦稱脆性骨折，指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即發(fā)生的骨折，是骨質疏松癥的嚴重后果[1]。骨質疏松癥患者中OPF發(fā)生率約為40%[2]，既往發(fā)生過OPF的患者二次骨折的發(fā)生率與繼發(fā)死亡率是未發(fā)生OPF人群的兩倍[3]。有研究顯示，二次骨折高峰期為初次骨折發(fā)生后兩年內，骨折發(fā)生率隨時間延長而相對降低[4-5]。因此，醫(yī)護人員需在患者初次骨折后立即對其進行適當?shù)脑u估及治療，提高生活質量，減輕個人、家庭與社會經(jīng)濟負擔[6-8]。有效的抗骨質疏松治療與管理能夠降低二次骨折發(fā)生風險[9]。骨折聯(lián)絡服務(fracture liaison services，F(xiàn)LS)是預防二次骨折發(fā)生的最有效管理模式之一。國外研究證實FLS能夠提高患者抗骨質疏松治療的有效性、依從性，降低二次骨折的發(fā)生率以及患者死亡率[10]。我國關于FLS研究較少，尚缺乏符合我國國情可復制的FLS體系。本文從FLS的主要內容及類型、護理人員參與FLS的現(xiàn)狀、主要結局評價指標、經(jīng)濟效益評估展開綜述，以期為國內開展FLS提供理論參考。

1 FLS的主要內容及類型

FLS模式是一種通過多學科協(xié)調合作，對OPF患者進行識別、評估、治療和隨訪的綜合服務模式[9]。FLS的協(xié)調服務內容主要包括：識別首次OPF患者、開展骨質疏松和跌倒風險評估、預約骨密度與實驗室檢查、進行健康教育、啟動抗骨質疏松治療、保證患者長期治療及隨訪[11]。Ganda等[10]將FLS模式分為A型、B型、C型和D型四種類型。A型服務內容最豐富、最全面，內容包括對骨折后患者的確認、評估、治療及后續(xù)隨訪等整體協(xié)調模式，該型中聯(lián)絡員是核心要素，組織協(xié)調各個環(huán)節(jié)。B型與A型的主要區(qū)別在于骨折患者的治療由社區(qū)全科醫(yī)生負責，F(xiàn)LS團隊不參與患者的治療。C型為多學科團隊識別骨折患者，參與對患者骨折后診斷及相關生活方式改變的健康教育，告知患者需要接受骨折風險評估、藥物或非藥物治療以及二次骨折的風險，但并不做強制要求。D型干預強度最低，僅對骨折后患者進行骨質疏松等方面的健康教育。A型服務模式對改善目標結局效果最好，提示FLS模型的有效性與其服務內容強度正相關。因此，今后在構建我國FLS管理方案時，可適當設立操作性強的干預項目，增強干預效果。

2 護理人員參與FLS的現(xiàn)狀

護理人員在FLS中的參與形式可分為三種。團隊成員均為護理人員：該形式中，護理人員負責對OPF患者的識別、評估、治療及隨訪等全部工作。Senay等[12]的研究中，由1名臨床護理專家，2名經(jīng)驗豐富、具有碩士學位的臨床?？谱o士組成管理團隊，負責對患者的識別、評估和診斷工作，結果顯示，護士與醫(yī)生在對OPF患者的臨床決策上意見高度一致，由護士獨立管理FLS是安全的。但由于各國護士權限職能不同，一些國家護士并無處方權或治療決策權，因此該形式在一定程度上推廣受限。護理人員作為聯(lián)絡員：聯(lián)絡員是FLS成功實施的核心因素，能夠使團隊成員間及團隊成員與患者間合作、協(xié)調，實現(xiàn)信息互通，從而達到協(xié)調服務的目的[13]。有研究證實，設立1名護士作為FLS聯(lián)絡員能夠提高OPF患者識別率與患者接診率[14]。Beaupre等[15]的研究中設立2名護士作為聯(lián)絡員，主要負責識別OPF患者，提供初始教育材料，安排各項干預活動的實施順序及時機，并且承擔促進團隊成員內部溝通等職責。英國11所實施FLS的醫(yī)療機構中，多數(shù)設置骨科專科護士作為聯(lián)絡員[16]。國內一項關于FLS的研究中，聯(lián)絡員由1名護理碩士研究生擔任，主要負責患者與FLS團隊的聯(lián)絡工作，接受患者反饋，幫助患者制定個性化計劃，對患者進行個體化健康指導、隨訪并創(chuàng)建患者數(shù)據(jù)庫[17]。護理人員作為團隊成員：Makras等[18]的研究中注冊護士作為項目成員只負責收集患者實驗室檢查結果及患者出院后的隨訪工作，而識別與治療等工作均由急診科醫(yī)生、內分泌科醫(yī)生或骨科醫(yī)生完成。護理人員在FLS項目實施中均扮演重要角色，但目前對于護士參與FLS尚無統(tǒng)一標準，職責范圍也不盡相同。在今后計劃、實施FLS項目時，應考慮我國護患配比現(xiàn)狀，因地制宜，最大限度利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，發(fā)揮護理人員優(yōu)勢，科學合理地設計各地區(qū)特色FLS方案。

3 FLS對患者主要結局評價指標的影響

3.1 FLS對OPF患者二次骨折的影響

FLS的最終目的是通過及時、適當?shù)刈R別首次骨折患者、評估患者現(xiàn)狀并開始適當?shù)闹委?，防止二次骨折的發(fā)生[15]。澳大利亞一項FLS研究對515例OPF患者進行6個月的干預，隨訪3年發(fā)現(xiàn)，干預組二次骨折發(fā)生率比對照組低30%左右，重大骨折發(fā)生率低40%左右[15]。Wu等[19]的研究結果顯示，F(xiàn)LS干預能夠降低5%的二次骨折發(fā)生率。然而，Axelsson等[20]對2 713例OPF患者實施FLS后隨訪發(fā)現(xiàn)，干預組的二次骨折發(fā)生率與對照組差異并無統(tǒng)計學意義。國內學者劉春香等[17]對53例老年髖部骨折患者實施FLS后隨訪6個月結果顯示，干預組與對照組二次骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與該研究隨訪時間較短有關。FLS對患者二次骨折的影響依然存在爭議，后續(xù)此類研究可根據(jù)二次骨折風險評估制定不同風險等級的管理干預方案，延長隨訪時間，了解患者接受干預后的二次骨折情況及特征，針對患者初次骨折的差異制定個體化FLS方案，以期達到效益最大化。

3.2 FLS對OPF患者治療依從性的影響

患者接受抗骨質疏松治療的依從性與治療達到最佳效果和降低OPF發(fā)生風險密切相關[21]，因此，提高患者抗骨質疏松治療的依從性是預防二次骨折發(fā)生的重要措施。現(xiàn)有研究表明，F(xiàn)LS能夠提高OPF患者治療依從性。Senay等[21]對332例OPF患者實施FLS，研究結果顯示，患者第1年內治療依從率為66.4%，第2年治療依從率為55.4%，年齡、吸煙、骨密度、骨折風險以及個體重視程度均是影響患者治療依從性的相關因素。Amphansap等[22]以前期研究OPF患者治療依從率28.3%為對照，在一所醫(yī)療機構實施FLS并隨訪1年，患者接受抗骨質疏松治療依從率達80.0%，患者治療依從性提高。但此研究未進行影響因素分析，且上述兩項研究均為非隨機對照試驗，結果準確性有待進一步研究。劉朝露[23]將FLS應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，隨機對照試驗結果顯示，接受FLS干預的患者在出院第1個月、第3個月接受藥物治療依從性均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義，但此研究隨訪時間較短，F(xiàn)LS對患者長期治療依從性效果尚待進一步研究。相關研究表明，比較年輕的OPF患者，認為FLS費時、花費高以及缺乏對骨質疏松癥的危險感知是影響患者治療依從性的重要原因[24]。因此，在未來FLS研究中，如何提高患者接受治療的依從性仍是亟待解決的問題。加強患者對骨質疏松癥疾病認識，提高患者對疾病及相關并發(fā)癥的重視程度；構建方案時，應考慮方案實施的可行性，設計高效、便捷的FLS方案，不宜過于復雜，盡量節(jié)約醫(yī)療成本、減輕患者經(jīng)濟負擔。

3.3 FLS對OPF患者骨密度受檢率的影響

骨密度檢查對于OPF患者確診尤為必要，直接影響患者是否能夠被識別以及能否成功接受抗骨質疏松治療，且低骨密度提示二次骨折風險增加，與患者預后密切相關。Wu等[25]通過對74篇FLS相關文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LS能夠提高患者骨密度受檢率。國內一項對老年髖部骨折患者的研究結果顯示，實施FLS干預6個月后，患者骨密度受檢率由18.8%上升至54.2%[17]，說明FLS能夠讓患者認識骨密度檢查對后期抗骨質疏松治療的重要性，主動接受骨密度檢查。一項FLS項目中，85%的肱骨近端骨折患者接受了骨密度檢查，21%的髖部骨折患者進行骨密度檢查，作者認為可能與主治醫(yī)生經(jīng)驗性給予重大骨折患者抗骨質疏松治療而直接忽略骨密度檢查有關[24]。男性患者骨密度受檢率與死亡率呈負相關，在同樣FLS方案干預的情況下，骨質疏松髖部骨折的男性患者死亡率高于女性患者[21]。這提示，在今后實施FLS項目時，應重視骨密度檢查在不同特質患者中的應用同步化，避免主觀經(jīng)驗代替客觀數(shù)據(jù)，制定標準化治療干預流程。由于抗骨質疏松是一個長期過程，骨密度檢查費用昂貴是多數(shù)患者放棄接受檢查的主要原因，尋求醫(yī)保政策或保險支持或可減輕患者經(jīng)濟負擔，有利于提高患者受檢率。

3.4 FLS對患者死亡率的影響

FLS對降低患者死亡率有積極影響，特別是死亡率較高的骨質疏松性髖部骨折患者。Sujic 等[26]對比干預組與對照組患者死亡率發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LS能夠降低35%的患者死亡率。一項Meta分析結果顯示，F(xiàn)LS管理能夠降低3%的死亡率[19]。González-Quevedo等[27]一項前瞻性隊列研究結果顯示，在實施FLS方案前后，髖部骨折患者死亡率無明顯差別，但在實施FLS項目中同時對患者使用抗骨質疏松藥物治療后，與實施FLS項目前相比，患者死亡率降低。這提示需明確FLS項目與抗骨質疏松藥物應用對OPF患者死亡率的影響，以期有針對性地實施干預措施，提高FLS干預效率。

4 FLS經(jīng)濟效益評估

已有多項研究驗證了FLS在預防OPF患者發(fā)生二次骨折中的重要作用。然而，其在世界范圍內未廣泛實施的原因之一可能是不確定的成本效益[9]。對項目進行經(jīng)濟效益評估可以使決策者了解各種干預措施的成本效益，并作為分配稀缺醫(yī)療資源的參考基礎[28]。Borgstrom等[29]研究顯示，與常規(guī)護理相比，在每1萬例骨折患者中，F(xiàn)LS項目能夠減少152例再次骨折，增加37.4個質量調整生命年，節(jié)省66 879美元的成本。Wu等[30]通過對8年內關于FLS項目的審計數(shù)據(jù)進行成本效益評估，結果表明，實施FLS的醫(yī)院預計每1 000例患者中，18例能通過FLS項目預防二次骨折(包括11例髖部骨折)，共能節(jié)省2.1萬英鎊，證實了FLS具有長期的經(jīng)濟效益。FLS項目中包含骨密度檢查與不包括骨密度檢查相比，增加了4.3個質量調整生命年，節(jié)省5.5萬美元[31]。然而，對于FLS項目的經(jīng)濟效益評估多數(shù)為模型假設得出的結論，并且對于家庭提供的照顧成本、護理人力資源服務成本等一些重要經(jīng)濟指標均未被納入分析，因此，整體經(jīng)濟效益還有待今后研究進一步分析。

5 結語

FLS能夠通過多學科合作對OPF患者進行管理，從而降低二次骨折的發(fā)生率、患者的死亡率和醫(yī)療成本，提高患者的骨密度受檢率及治療依從性。我國對于FLS的實踐尚處于探索階段，關于FLS方案標準流程的制定、護理人員在FLS中的準入標準以及職責定位、干預后的隨訪時機及周期、如何確?；颊咭缽男?、明確方案的經(jīng)濟效益等問題均需進一步研究探索，以期構建適用我國國情和文化背景的最佳FLS方案，改善OPF患者預后。