李 燕，黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：全球每年新增胃癌病例103萬例，發(fā)病率和死亡率居第5位和第3位[1]。在中國，胃癌的發(fā)病率高居第2位，死亡率居第3位，發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[2]。目前，國際上大多數(shù)研究對(duì)癌癥幸存者采用其狹義的定義，即指“完成初始治療，進(jìn)入隨訪期的癌癥患者”[3]。由于體檢、篩查、綜合治療等因素的改善，胃癌幸存者的生存時(shí)間延長，尤其是早期胃癌5年生存率可達(dá)90%以上[4]。隨著胃癌幸存者人數(shù)的增加，對(duì)胃癌幸存者的隨訪管理越來越受到重視。雖然目前尚無胃癌幸存者最佳隨訪管理的國際共識(shí)，但美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)、歐洲腫瘤學(xué)會(huì)和日本胃癌學(xué)會(huì)都推薦對(duì)胃癌幸存者進(jìn)行規(guī)范化隨訪[5]。高質(zhì)量規(guī)范化的隨訪管理，不僅有助于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還可以監(jiān)測和管理術(shù)后并發(fā)癥和營養(yǎng)問題，為患者提供心理支持，同時(shí)，有利于數(shù)據(jù)的收集和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)學(xué)科的長期發(fā)展有著重要的意義[6]。本文通過對(duì)胃癌幸存者隨訪管理現(xiàn)狀、阻礙因素及隨訪管理內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為胃癌幸存者規(guī)范化隨訪管理提供借鑒。

1 胃癌幸存者隨訪管理現(xiàn)狀

1.1 隨訪需求強(qiáng)烈但尚有較多需求未得到滿足

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌臨床實(shí)踐指南指出，胃癌幸存者存在較多問題，包括體質(zhì)量減輕、消化不良、化療所致神經(jīng)病變、疲勞、骨質(zhì)疏松、維生素B12和鐵缺乏等[7]。諸多問題導(dǎo)致胃癌幸存者隨訪期間存在較多的支持性護(hù)理需求。李慧等[8]對(duì)胃癌術(shù)后幸存者隨訪護(hù)理需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高達(dá)94.9%的患者有隨訪護(hù)理需求，其中對(duì)飲食、復(fù)診及后續(xù)治療需求率最高。韓國一項(xiàng)對(duì)223例胃癌幸存者隨訪階段的未滿足需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約一半的胃癌幸存者表示衛(wèi)生健康保健系統(tǒng)和信息領(lǐng)域未滿足的需求最高[9]。可見，胃癌幸存者對(duì)隨訪護(hù)理有著強(qiáng)烈的需求，但尚有較多需求未得到滿足。

1.2 隨訪管理模式單一且缺乏理論框架

對(duì)胃癌幸存者的隨訪方式以電話或定期門診復(fù)查為主，隨訪內(nèi)容以常規(guī)飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)為主，缺乏個(gè)體化指導(dǎo)及專業(yè)的理論框架[10]。隨訪管理缺乏多學(xué)科協(xié)作，醫(yī)院、社區(qū)、家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)不足，實(shí)施者多為醫(yī)院護(hù)士，醫(yī)生參與較少。國外以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的隨訪模式已成為隨訪管理的有效補(bǔ)充手段，隨訪模式逐漸向醫(yī)院、社區(qū)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作發(fā)展[11]。這也是我國胃癌幸存者隨訪管理正在努力發(fā)展的方向。然而，我國各醫(yī)院、各科室開展的隨訪管理存在較大差異，很多隨訪管理僅局限于出院指導(dǎo)，后期隨訪管理模式不健全，對(duì)胃癌幸存者的隨訪管理普遍缺乏穩(wěn)定的健康管理系統(tǒng)和統(tǒng)一的隨訪途徑，最佳隨訪管理模式尚在探索中。

2 胃癌幸存者隨訪管理阻礙因素

2.1 醫(yī)護(hù)人員及患者的認(rèn)知和重視程度不足

隨訪管理與患者的健康意識(shí)密切相關(guān)。電話隨訪由于快捷方便在胃癌幸存者的隨訪管理中應(yīng)用較為普及，已成為臨床應(yīng)用最為廣泛的隨訪方式[12]。但電話隨訪存在隨訪應(yīng)答率不高、趨于形式化、隨訪效果不理想的問題。一項(xiàng)對(duì)879例胃癌幸存者的調(diào)查顯示，胃癌幸存者電話隨訪應(yīng)答率為78.3%[13]，與國際抗癌聯(lián)盟提出的電話隨訪應(yīng)答率為90%以上的要求有較大差距，原因之一即為患者重視不足。由于我國胃癌幸存者隨訪管理開展時(shí)間較晚，研究的廣度和深度有限，部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者隨訪管理尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，重視程度不足[14]。

2.2 文化程度及經(jīng)濟(jì)水平差異大

基于微信平臺(tái)或應(yīng)用程序等的患者隨訪日益成為常用的隨訪工具，而胃癌好發(fā)于50歲以上中老年人，很多老年人尤其農(nóng)村的老年人由于文化程度和經(jīng)濟(jì)水平不高，接受新技術(shù)的能力和條件有限。有研究表明，國內(nèi)16～59歲年齡范圍的人群智能手機(jī)總使用率為62%，相同年齡范圍城市人群使用率為94%，而農(nóng)村地區(qū)人群的使用率僅32%，很多中老年胃癌患者尤其農(nóng)村的中老年患者使用智能手機(jī)頻率不高或僅限于使用某些簡單的功能，甚至不會(huì)使用[14]。因此，未來隨訪管理需充分考慮此類胃癌幸存者的特點(diǎn)，開發(fā)便于這類胃癌幸存者的個(gè)性化管理模式。

2.3 人力資源及技術(shù)水平不足

由于人力資源成本不足等問題，對(duì)胃癌幸存者的隨訪仍以臨床護(hù)士為主導(dǎo)。臨床護(hù)士除了進(jìn)行醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)外，還需進(jìn)行相應(yīng)的延續(xù)隨訪護(hù)理服務(wù)，在一定程度上加重其工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)也使延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量大打折扣[15]。國外以專科護(hù)士為主導(dǎo)的隨訪已較成熟，有研究顯示，早在2008年國外即已成立由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的隨訪診所[16]。Sibbons等[17]表示，專科護(hù)士主導(dǎo)的隨訪比常規(guī)醫(yī)療隨訪策略的隨訪成本低。但由于我國專科護(hù)士發(fā)展仍處于起步階段，尤其是胃腸道腫瘤專科護(hù)士不足，由其主導(dǎo)的隨訪的有效性和實(shí)踐模式仍在進(jìn)一步探索中。雖然隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)和服務(wù)軟件系統(tǒng)的成熟，通過醫(yī)院與社區(qū)信息的聯(lián)網(wǎng)，信息網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)越來越受到關(guān)注，但是醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作機(jī)制仍不夠完善，信息化平臺(tái)需要一定人力定期維護(hù)及技術(shù)支持，導(dǎo)致胃癌幸存者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”隨訪形式較為單一，電子健康檔案、網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)形式等尚在探索中[14]。

2.4 政策保障及監(jiān)管機(jī)制不健全

隨著患者健康需求多層次、多樣化的改變，對(duì)胃癌幸存者實(shí)施家庭隨訪服務(wù)已成為發(fā)展趨勢。然而，由于我國尚無針對(duì)家庭隨訪管理的相關(guān)規(guī)范，尚未出臺(tái)家庭隨訪期間醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定的法律法規(guī)[18]，缺乏隨訪安全保障。為規(guī)避服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)部門需提供一系列保障措施，如建立平臺(tái)監(jiān)管機(jī)制，讓隨訪團(tuán)隊(duì)在線醫(yī)療與健康管理活動(dòng)過程全程可留痕跡，為居家上門服務(wù)護(hù)士提供工作記錄儀，讓服務(wù)行程全程可追溯[15]，以保障隨訪安全。

3 胃癌幸存者隨訪管理內(nèi)容

Ebert[19]指出，對(duì)胃癌幸存者的隨訪內(nèi)容應(yīng)以癥狀評(píng)估、營養(yǎng)狀況評(píng)估和腫瘤心理護(hù)理需求為基礎(chǔ)。然而，由于目前對(duì)胃癌幸存者的隨訪管理尚處于起步階段，隨訪內(nèi)容普遍以傳統(tǒng)飲食教育、一般癥狀隨訪和定期監(jiān)測復(fù)查為主，心理及生活質(zhì)量評(píng)估的隨訪多為臨床研究指標(biāo)，對(duì)于胃癌幸存者的隨訪內(nèi)容尚無固定標(biāo)準(zhǔn)，建議從以下方面對(duì)胃癌幸存者進(jìn)行全面隨訪。

3.1 軀體癥狀

對(duì)胃癌幸存者的癥狀評(píng)估主要包括術(shù)后并發(fā)癥和化療不良反應(yīng)的評(píng)估。Eldeib等[12]的研究對(duì)轉(zhuǎn)移性胃癌口服卡培他濱患者進(jìn)行以癥狀為重點(diǎn)的電話隨訪，結(jié)果表明其對(duì)患者耐受性、依從性和總生存率具有潛在作用。Rha等[9]在探討胃癌幸存者未滿足需求與癥狀體驗(yàn)之間的關(guān)系時(shí)，采用安德森癥狀量表對(duì)癥狀的嚴(yán)重度和干預(yù)程度進(jìn)行測量，強(qiáng)調(diào)評(píng)估個(gè)體癥狀體驗(yàn)和相應(yīng)癥狀管理的重要性。目前，對(duì)胃癌特異癥狀評(píng)估多采用歐洲癌癥研究治療組織的胃癌特異性問卷。該問卷包括5個(gè)維度(吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮)和4個(gè)單項(xiàng)測量項(xiàng)目(口干、味覺、身體外觀、脫發(fā))，各個(gè)條目的得分為1～4分，得分越高，表明癥狀或不良反應(yīng)越嚴(yán)重[20]。

3.2 營養(yǎng)狀況

國內(nèi)外應(yīng)用較多的營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)有體質(zhì)量丟失量、體質(zhì)量指數(shù)及生物電阻抗分析等身體成分營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，血漿白蛋白等實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)檢驗(yàn)指標(biāo)及營養(yǎng)狀況評(píng)分等。常用的營養(yǎng)評(píng)估工具包括患者主觀整體評(píng)估量表、主觀全面評(píng)估量表、簡易營養(yǎng)評(píng)估等[21]?；颊咧饔^整體評(píng)估量表是腫瘤患者特異性的營養(yǎng)評(píng)估工具，可以快速識(shí)別營養(yǎng)不良的腫瘤患者，適用于胃癌患者的營養(yǎng)評(píng)估。Hanna等[22]在對(duì)胃癌幸存者實(shí)施早期和強(qiáng)化營養(yǎng)干預(yù)的隨訪觀察時(shí)，主要使用患者主觀整體評(píng)估量表進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)關(guān)注患者自我報(bào)告體質(zhì)量的變化，必要時(shí)使用手部測力器測量握力補(bǔ)充營養(yǎng)評(píng)估，為患者在醫(yī)院外實(shí)施早期和強(qiáng)化營養(yǎng)干預(yù)提供證據(jù)。

3.3 心理狀況

急性心理困擾情況在胃癌幸存者中較為常見(69.1%～91.8%)[23]。一項(xiàng)對(duì)胃癌幸存者未滿足需求的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，心理需求位于第三位，胃癌幸存者需要積極的心理支持護(hù)理[9]。與其他類型的消化道腫瘤相比，胃癌的診斷與更高程度的焦慮和抑郁相關(guān)[24]。目前對(duì)焦慮和抑郁負(fù)性情緒一般采用漢密爾頓焦慮量表和抑郁量表進(jìn)行評(píng)估，也有研究采用醫(yī)院焦慮與抑郁量表[25]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦使用心理痛苦溫度計(jì)識(shí)別癌癥患者的心理痛苦。心理痛苦溫度計(jì)是一種快速有效的心理問題篩查工具，與癌痛的數(shù)字評(píng)分法類似，評(píng)估簡單、操作方便，易被醫(yī)務(wù)人員及患者接受[26]。

3.4 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量通常包括身體、心理、社會(huì)和精神健康。胃癌幸存者會(huì)經(jīng)歷各種身體變化，評(píng)估這些變化的客觀措施包括血液檢測、影像學(xué)檢查和身體成分分析，而生活質(zhì)量問卷是一個(gè)重要的主觀指標(biāo)[27]。盡管生活質(zhì)量評(píng)估是主觀的，但其對(duì)腫瘤結(jié)局越來越重要。生活質(zhì)量受到各種功能性和營養(yǎng)問題的影響，胃切除術(shù)后的生活質(zhì)量在術(shù)后第一年趨于最低，接受遠(yuǎn)端胃切除的患者會(huì)比接受全胃切除的患者有更好的預(yù)期生活質(zhì)量[27]。目前，生活質(zhì)量評(píng)估多采用歐洲癌癥研究治療組織的生活質(zhì)量問卷。該問卷是癌癥患者生活質(zhì)量測定量表體系中的核心量表，共30個(gè)條目，包括5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀量表、1個(gè)整體生活質(zhì)量量表和6個(gè)單項(xiàng)量表[9]。

3.5 監(jiān)測復(fù)發(fā)

早期發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)是隨訪管理的主要目的之一。目前沒有關(guān)于胃癌幸存者最佳隨訪監(jiān)測策略的高水平證據(jù)，依據(jù)不同的隨訪指南指導(dǎo)方針可歸為兩大類：規(guī)律化隨訪和癥狀主導(dǎo)性隨訪[5]。監(jiān)測隨訪策略的主要組成部分包括病史和體格檢查、血液檢驗(yàn)(特別是腫瘤標(biāo)志物)、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查。腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測常規(guī)推薦糖類抗原724、血清癌胚抗原和糖類抗原199，其中血清癌胚抗原、糖類抗原199主要用于監(jiān)測胃癌復(fù)發(fā)和治療效果[16]。CT被作為一種評(píng)估胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)不可替代的主要影像學(xué)檢查方法。PET-CT近年也已被廣泛用作胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充影像學(xué)檢查方法[28]。胃鏡檢查隨訪的主要目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃癌隨訪指南建議每年進(jìn)行1次胃鏡檢查[29]。建議胃癌幸存者堅(jiān)持規(guī)范化隨訪，從建設(shè)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)、個(gè)體化隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)和項(xiàng)目及建立復(fù)發(fā)預(yù)測模型入手，構(gòu)建預(yù)測模型，篩選復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者。

4 結(jié)語

目前對(duì)胃癌幸存者的隨訪管理尚處于起步階段。未來的研究應(yīng)考慮目前胃癌幸存者隨訪管理現(xiàn)狀及影響因素，基于國內(nèi)外胃癌指南隨訪建議，借鑒國內(nèi)外研究基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情和胃癌患者需求及特點(diǎn)，建立科學(xué)完善的胃癌幸存者隨訪管理體系。