何向英，吳小花，鄭智慧，陳秀萍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

童年是兒童的情感發(fā)展期，而由于疾病原因需要住院治療時(shí)，其常會(huì)出現(xiàn)負(fù)面行為和負(fù)性情緒[1]。研究發(fā)現(xiàn)，500萬(wàn)住院患兒中約50%的患兒在治療性操作、擇期手術(shù)、影像學(xué)檢查時(shí)表現(xiàn)出焦慮情緒與壓力性行為[2]。Child Life即兒童醫(yī)療輔助，其內(nèi)容主要關(guān)注于患兒住院期間所伴隨的心理、生理、社會(huì)、精神問(wèn)題，通過(guò)多種方式調(diào)節(jié)住院患兒的不安全感，提高患兒對(duì)壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低負(fù)面情緒水平，促進(jìn)心理健康并配合治療[3]。治療性游戲作為Child Life干預(yù)的一種方式，可有效減輕患兒在醫(yī)療環(huán)境中的焦慮、恐懼和疼痛感，穩(wěn)定就醫(yī)情緒，保持其住院期間的心理健康[2,4]。但目前我國(guó)研究人員對(duì)住院患兒開(kāi)展Chlid Life治療性游戲的研究較少，因此，本文對(duì)Child Life治療性游戲干預(yù)對(duì)住院患兒的應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為Child Life治療性游戲干預(yù)的開(kāi)展提供參考。

1 Child Life治療性游戲概述及種類(lèi)

1.1 Child Life治療性游戲概述

Child Life是一項(xiàng)關(guān)注患兒住院生理、心理、社會(huì)發(fā)展的支持性照護(hù)項(xiàng)目，經(jīng)認(rèn)證的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)專(zhuān)家(certified child life specialist，CCLS)以循證為基礎(chǔ)開(kāi)展支持性干預(yù)措施，將人文關(guān)懷融入兒科醫(yī)療，改善患兒及其家庭的就醫(yī)體驗(yàn)[5-6]。Child Life治療性游戲是Child Life項(xiàng)目的主要工作方式，分為醫(yī)療熟悉性游戲、醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲、注意力分散性游戲、情感互動(dòng)性游戲，能幫助住院患兒適應(yīng)醫(yī)院的壓力性環(huán)境，緩解因治療而發(fā)生的負(fù)性行為與情緒，增加住院時(shí)的參與感及滿意度[3]。Child Life治療性游戲起源于1922年美國(guó)Mott兒童醫(yī)院，Emma Plank于1955年建立了第一個(gè)規(guī)范的Child Life治療性游戲項(xiàng)目，在隨后30年內(nèi)迅速發(fā)展，目前已在歐美等24國(guó)，超過(guò)400個(gè)兒童醫(yī)院及機(jī)構(gòu)相繼開(kāi)展[4,6]。我國(guó)Child Life治療性游戲也在北京、浙江等地相繼開(kāi)展并實(shí)施[4]。

1.2 Child Life治療性游戲種類(lèi)

1.2.1醫(yī)療熟悉性游戲

醫(yī)療熟悉性游戲是針對(duì)住院患兒在醫(yī)院環(huán)境下開(kāi)展的醫(yī)療輔導(dǎo)游戲，幫助患兒改善因醫(yī)療環(huán)境引起的焦慮、恐懼與不確定感[7]。在陌生的醫(yī)院環(huán)境中，通過(guò)熟悉的游戲模式將患兒置于自身感受的可控范圍之內(nèi)，提升醫(yī)院環(huán)境接納度及情感包容度[8]。游戲包括模擬入院時(shí)測(cè)量生命體征、人體器官模型拼接、圍手術(shù)期漫畫(huà)冊(cè)、醫(yī)療知識(shí)競(jìng)賽等，使患兒熟悉基本醫(yī)療程序和用具，協(xié)助其適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境。

1.2.2醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲

醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲是指患兒在手術(shù)或操作(如靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿、CT檢查等)前采用模型娃娃等道具進(jìn)行模擬演示和宣教的準(zhǔn)備性游戲[9]，旨在幫助患兒了解醫(yī)療操作過(guò)程。在游戲的過(guò)程中參照患兒的認(rèn)知水平及仿學(xué)模式，使患兒熟悉治療流程并明確其角色職責(zé)，提高患兒對(duì)于治療措施的合作性和依從性[10]。此外，患兒也可以參與醫(yī)療操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備及檢查工作，獲得特有的預(yù)防性心理準(zhǔn)備[8]。

1.2.3注意力分散性游戲

注意力分散性游戲是一種通過(guò)分散患兒注意力，減少住院期間因醫(yī)療操作而導(dǎo)致不適感的游戲方式[11]。研究顯示，注意力分散類(lèi)的心理干擾，可以使人體產(chǎn)生大腦內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)，其可在中樞疼痛早期處理中抑制疼痛信號(hào)的傳入，減少40%來(lái)自于外界的疼痛傳導(dǎo)[12]。因此通過(guò)安撫、觀看動(dòng)畫(huà)、閱讀繪本等方法可以有效分散患兒注意力，減輕患兒因手術(shù)切口、侵入性操作等導(dǎo)致的疼痛感，提升其住院期間的舒適度。

1.2.4情感互動(dòng)性游戲

情感互動(dòng)性游戲是通過(guò)娛樂(lè)或思維性活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患兒、家長(zhǎng)與患兒、患兒與患兒間感情的游戲活動(dòng)，如折紙、木偶戲、住院分享會(huì)等?；?dòng)性游戲?yàn)榛純禾峁┴?fù)性情緒表達(dá)途徑，降低或修復(fù)因住院帶來(lái)的心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患兒智力開(kāi)發(fā)與社交發(fā)展[13-14]。同時(shí)，在互動(dòng)性游戲中，主導(dǎo)者可為患兒或患兒家長(zhǎng)，當(dāng)患兒為主導(dǎo)者時(shí)，游戲內(nèi)容、規(guī)則、過(guò)程均可由患兒自行擬定，照護(hù)者遵循并配合；當(dāng)患兒由于性格等因素?zé)o法主導(dǎo)時(shí)，患兒家長(zhǎng)主動(dòng)引導(dǎo)患兒表達(dá)其住院期間的情緒與社交等需求[9,15]。

2 Child Life治療性游戲的作用

2.1 熟悉醫(yī)院環(huán)境

Child Life通過(guò)治療性游戲可以幫助住院患兒熟悉醫(yī)院環(huán)境，減少因醫(yī)院環(huán)境帶來(lái)的不確定感。Alcantara等[16]通過(guò)醫(yī)護(hù)人員扮演小丑開(kāi)展互動(dòng)性游戲，發(fā)現(xiàn)入院患兒更愿意配合測(cè)量生命體征并熟悉病房環(huán)境，患兒參與度顯著提升。Van等[17]通過(guò)質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，住院患兒的心理體驗(yàn)主要集中在軀體感受、家庭支持與住院幸福感，而采用繪畫(huà)等游戲可以減輕住院患兒的壓力并擺脫因住院空間局限導(dǎo)致的不適感。因此，在治療性游戲中建立熟悉的秩序可以使住院患兒對(duì)陌生環(huán)境產(chǎn)生親近感，減少因?qū)︶t(yī)院環(huán)境的不確定感而產(chǎn)生的排斥心理，保證住院患兒的治療效果。

2.2 緩解負(fù)性情緒

負(fù)性情緒是住院患兒常見(jiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng)之一，而當(dāng)患兒產(chǎn)生負(fù)性情緒時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，增加住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本[18]。Wong等[19]將208例脫石膏手術(shù)前的患兒分為兩組，干預(yù)組進(jìn)行30 min醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲，包括演示圓鋸切開(kāi)石膏過(guò)程、指導(dǎo)患兒在娃娃身上進(jìn)行模擬脫石膏操作等，對(duì)照組采用骨科常規(guī)手術(shù)前護(hù)理，通過(guò)國(guó)家兒童焦慮量表測(cè)量焦慮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組焦慮明顯低于對(duì)照組，其中<7歲的患兒在面部表情、發(fā)聲、躁動(dòng)等方面表現(xiàn)出負(fù)性情緒。Suzan等[20]對(duì)81例行包皮環(huán)切術(shù)的患兒開(kāi)展互動(dòng)性木偶戲，采用兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，治療性游戲可以有效改善患兒在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的焦慮。另外，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)先天性心臟病手術(shù)患兒手術(shù)結(jié)束返回重癥監(jiān)護(hù)單元(intensive care unit，ICU)前進(jìn)行8 min的宣教輔助游戲，可緩解患兒對(duì)ICU環(huán)境的焦慮，降低皮質(zhì)醇激素水平，表明治療性游戲可以改善即將進(jìn)入ICU患兒的焦慮情緒[21]。住院患兒發(fā)生負(fù)性情緒原因在于失去自我控制力，從而導(dǎo)致其對(duì)陌生環(huán)境產(chǎn)生不確定感與恐懼情緒，而Child Life治療性游戲通過(guò)醫(yī)療模擬體驗(yàn)，改善住院患兒的負(fù)性情緒，在兒科心理護(hù)理中發(fā)揮著積極作用。

2.3 減輕住院期間疼痛

患兒在住院期間疼痛多發(fā)生于侵入性操作及手術(shù)后，表現(xiàn)為哭鬧甚至抗拒治療操作，增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，影響護(hù)理質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)采用模擬娃娃皮下注射演練后，患兒的疼痛水平明顯降低[8]。另有研究表明在術(shù)中使用互動(dòng)性木偶游戲可以減輕患兒術(shù)后4 h的疼痛感[20]。Child Life治療性游戲通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方法，讓住院患兒在游戲的氛圍中減少對(duì)侵入性操作或手術(shù)產(chǎn)生的疼痛關(guān)注度，以減輕疼痛應(yīng)激感。

2.4 提高治療配合度

患兒由于理解能力不足、侵入性操作的不適感、獨(dú)自進(jìn)行檢查的恐懼心理等因素，對(duì)醫(yī)院治療的配合度不高，因此提升其依從性是目前兒科護(hù)理的重點(diǎn)之一。有研究表明，采用Child Life治療性游戲可以提高患兒靜脈穿刺的配合度，其穿刺依從性從40%提高到100%[22]。Crisco等[23]對(duì)神經(jīng)肌肉疾病患兒開(kāi)展醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲(主要為電子機(jī)械臂游戲，包括彈跳球、滑雪游戲、射擊游戲等)，提前熟悉運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患兒的平均腕部運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)頻率及依從性顯著提升。Child Life治療性游戲可以使患兒親身體驗(yàn)完整治療程序，消除其對(duì)未知事物的不確定感，減輕抵觸情緒，促進(jìn)其由拒絕治療向主動(dòng)治療轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療配合度。

2.5 增加情感支持

Child Life通過(guò)治療性游戲進(jìn)行互動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)、家庭、患兒之間的感情，為患兒表達(dá)情緒提供了途徑。有研究發(fā)現(xiàn)治療性游戲可以提高患兒家長(zhǎng)的治療參與度，對(duì)住院患兒的治療起到積極影響，增加家庭間的情感支持[19]。Teksoz等[24]通過(guò)繪本、橡皮泥、講故事等家庭互動(dòng)性游戲，幫助學(xué)齡前患兒及家長(zhǎng)適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，改善患兒的焦慮心理。Manav等[25]研究表明，治療性游戲?yàn)樽≡喊┌Y患兒表達(dá)情感提供了環(huán)境的支持，使醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)滿足其情感需求。Child Life治療性游戲采用互動(dòng)游戲模式理念，將游戲和治療相結(jié)合，通過(guò)醫(yī)護(hù)及家庭互動(dòng)的方式促進(jìn)患兒的心理健康發(fā)展和疾病治療。

3 針對(duì)兒童特征行Child Life治療性游戲

3.1 根據(jù)患兒年齡選取合適的游戲項(xiàng)目

不同年齡段的兒童由于環(huán)境、經(jīng)歷、激素等影響，其表現(xiàn)出的生理、心理、社會(huì)、精神狀態(tài)皆不相同，如學(xué)齡前期(年齡<7歲)兒童認(rèn)知水平低、表達(dá)方式直接、對(duì)不良刺激反應(yīng)敏感；學(xué)齡期(年齡≥7歲)兒童通過(guò)智力與認(rèn)知學(xué)習(xí)，心理承受力增強(qiáng)，能夠適應(yīng)住院環(huán)境帶來(lái)的不確定感[26]。有研究發(fā)現(xiàn)棋盤(pán)互動(dòng)性游戲?qū)τ谔嵘≡夯純旱姆e極情緒適用于7～12歲的住院患兒，而對(duì)13～18歲患兒適用性下降[14]。Wong等[19]發(fā)現(xiàn)青少年在負(fù)性情緒控制方面相比學(xué)齡前患兒更好，因此需要思維理解能力的醫(yī)療性準(zhǔn)備游戲更適用于青少年。Dusing等[27]研究發(fā)現(xiàn)，早期對(duì)新生兒進(jìn)行支持性游戲干預(yù)，可以增進(jìn)新生兒ICU與患兒家庭之間的情感聯(lián)系。因此，在進(jìn)行Child Life治療性游戲干預(yù)前，需根據(jù)患兒的年齡進(jìn)行游戲項(xiàng)目的篩選，選取最合適患兒的游戲內(nèi)容，達(dá)到最優(yōu)的治療效果。

3.2 游戲前了解患兒心理需求

兒科住院治療方式主要分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，需手術(shù)治療的外科患兒其心理感受主要來(lái)自手術(shù)與檢查，內(nèi)科患兒則來(lái)自疾病原因，因此了解患兒的心理需求是Child Life治療性游戲的前提。多數(shù)外科患兒會(huì)對(duì)陌生環(huán)境和手術(shù)、檢查等產(chǎn)生抵觸，同時(shí)對(duì)醫(yī)生和周?chē)娜水a(chǎn)生恐懼，需要適應(yīng)相關(guān)流程以消除對(duì)未知事物的不確定感[20-21,28]。而有研究發(fā)現(xiàn)血液內(nèi)科患兒更需要通過(guò)互動(dòng)性游戲來(lái)表達(dá)自己的情感，在溝通過(guò)程中得到他人的情感支持，對(duì)疾病的康復(fù)有著正向促進(jìn)作用[14]。

3.3 干預(yù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)

患兒由于處在生理、心理發(fā)育階段，其注意力穩(wěn)定性及分配性較低，而厭倦感受隨時(shí)間增加而增加[29]。有研究顯示，<7歲的患兒注意力集中時(shí)間約為15 min，7～10歲的患兒可達(dá)20 min[30]。在大部分Child Life治療性游戲研究中，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)在15～20 min之間[19-21,23,28]。干預(yù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患兒會(huì)分散注意力，且對(duì)游戲項(xiàng)目產(chǎn)生疲勞感，影響下次治療性游戲的干預(yù)效果。

3.4 需要患兒家長(zhǎng)共同參與

醫(yī)院環(huán)境給患兒帶來(lái)陌生及不確定感，家庭成員更能讓其獲得正向心理感受，適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境。研究表明患兒的焦慮和壓力水平與父母的焦慮水平直接相關(guān)，父母的情感表達(dá)與患兒心理感受密切相關(guān)[21]。因此，需要家長(zhǎng)與患兒共同參與Child Life治療性游戲，在互動(dòng)的過(guò)程中使家庭關(guān)系更親密，提供正向情感支持，可以對(duì)Child Life治療性游戲的干預(yù)效果產(chǎn)生積極影響，減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生。

4 結(jié)語(yǔ)

Child Life治療性游戲使游戲與治療相結(jié)合，通過(guò)不同游戲種類(lèi)對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，在適應(yīng)壓力性環(huán)境、改善負(fù)面情緒、減少疼痛、提高治療配合度、增加家庭情感支持等方面有明顯的作用，在快樂(lè)的游戲環(huán)境中開(kāi)展針對(duì)于患兒個(gè)性化的人文醫(yī)療護(hù)理。Child Life治療性游戲在歐美等國(guó)家的開(kāi)展已相對(duì)成熟，而我國(guó)Child Life治療性游戲的相關(guān)研究較少，處于起步階段，研究較多集中于醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲及互動(dòng)性游戲，且樣本量不大。因此，今后應(yīng)開(kāi)展更多高質(zhì)量的Child Life治療性游戲干預(yù)的研究，根據(jù)我國(guó)住院患兒家庭、環(huán)境、心理等特點(diǎn)，借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，探索我國(guó)的Child Life治療性游戲干預(yù)方法，為我國(guó)住院患兒的心理、生理、社會(huì)、精神方面提供支持。