樊輝娟　金先革　支顏霄　孫麗　辛喜萍

摘要：由于高原地區(qū)的氣候特點(diǎn)，易誘發(fā)慢阻肺的發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致患者住院次數(shù)增加、住院費(fèi)用增高，從而使患者出現(xiàn)生理與心理的不適。在社區(qū)實(shí)施適宜的連續(xù)護(hù)理模式，可使病情穩(wěn)定期患者得到連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，提高其生活質(zhì)量，降低衛(wèi)生服務(wù)成本。

關(guān)鍵詞：高原;連續(xù)護(hù)理模式;慢性阻塞性肺疾病

高原地區(qū)日照時(shí)間長(zhǎng)，氣候干燥，早晚溫差大，容易導(dǎo)致老年人上呼吸道感染，從而誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）急性發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。目前，高原地區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的進(jìn)一步建立和完善，在一定程度上緩解了慢阻肺疾病的進(jìn)展，但是卻忽略了連續(xù)護(hù)理的價(jià)值。護(hù)理服務(wù)實(shí)施的脫節(jié)，既浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也給慢阻肺患者帶來(lái)更多的不便和負(fù)擔(dān)。

1 連續(xù)護(hù)理的概念

連續(xù)護(hù)理模式是指患者從一個(gè)環(huán)境（如醫(yī)院）轉(zhuǎn)移到另一個(gè)環(huán)境（社區(qū)、老年院、家中）的護(hù)理過(guò)程，實(shí)施過(guò)程需要一個(gè)包括病人、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者等組成的合作團(tuán)隊(duì)，評(píng)估病人的連續(xù)護(hù)理需求，為使病人趨向最佳預(yù)后的狀態(tài)發(fā)展，制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

2 高原慢阻肺患者出院后實(shí)施延續(xù)護(hù)理的必要性

慢阻肺是一種慢性病，隨著疾病進(jìn)行性的發(fā)展，患者自理能力也會(huì)進(jìn)一步減退，另外患者還要面臨著治療所需要的費(fèi)用，這些因素可導(dǎo)致患者自尊心的喪失、焦慮、甚至有自殺意向。從而，延續(xù)護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，能使以患者為中心的服務(wù)延伸到患者的家庭，其較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益在香港和國(guó)外也得到驗(yàn)證。

3 連續(xù)護(hù)理的組織與實(shí)施

3.1評(píng)估

充分利用各種有效資源，合理評(píng)估可以接洽的相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門，明確患者的健康需求。從患者一般健康狀況、呼吸困難程度、心理應(yīng)激水平、自理能力程度、自覺(jué)健康狀況、依從性行為等方面進(jìn)行評(píng)估。

3.2制定計(jì)劃

3.2.1 工作小組的組成? 組建工作小組，該小組的成員應(yīng)包括：高原呼吸病?？漆t(yī)師、呼吸病護(hù)理專家、心理輔導(dǎo)專家等共同組成。對(duì)患者實(shí)際病情進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，并根據(jù)患者個(gè)體情況制定出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

3.2.2 計(jì)劃內(nèi)容? 由工作小組的成員根據(jù)患者的具體情況制定合理、有效的工作計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容全面、條目合理，并隨時(shí)調(diào)整與完善。

3.3計(jì)劃實(shí)施

3.3.1 督促與監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施? 可提供書面資料、影像資料等，也可實(shí)施同伴教育，社區(qū)醫(yī)療工作者也可直接進(jìn)行宣教;或者組建患者俱樂(lè)部，患者之間可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，彼此相互支持、共同分擔(dān)，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高具有積極意義。

3.3.2 反復(fù)示范模擬? 加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)并反復(fù)模擬示范，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸阻力器的使用等技術(shù)。幫助慢阻肺患者掌握，并督促、協(xié)助運(yùn)用到日常生活中。

3.3.3 出院指導(dǎo)的遵從行為指導(dǎo)? 分析影響依從性的原因，強(qiáng)調(diào)依從行為的重要性，根據(jù)患者情況制定合理的健康目標(biāo)，與其照顧者共同協(xié)助有效管理健康問(wèn)題。

3.3.4及時(shí)給予醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)診建議? 連續(xù)護(hù)理干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，如遇到急性并發(fā)癥等難以解決的護(hù)理健康問(wèn)題時(shí)，應(yīng)建議患者到相關(guān)?？妻D(zhuǎn)診。

3.4 評(píng)價(jià)

通過(guò)患者的自我防護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，比如說(shuō)，如何預(yù)防上呼吸道感染、如何飲食、運(yùn)動(dòng)等;年住院率減少、住院治療費(fèi)用降低、患者及家屬對(duì)延續(xù)護(hù)理計(jì)劃的滿意程度等方面來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4連續(xù)護(hù)理在我省的應(yīng)用現(xiàn)狀及對(duì)策

4.1 我省屬于偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，尤其是社區(qū)護(hù)理水平更低于內(nèi)地省會(huì)城市。社區(qū)護(hù)理工作人員對(duì)慢性病的的健康教育、出院后護(hù)理等方面的知識(shí)不足，沒(méi)有形成延續(xù)性護(hù)理觀念。因此，培養(yǎng)臨床和社區(qū)護(hù)士慢阻肺疾病延續(xù)護(hù)理能力，使提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵和需要。社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)充分了慢阻肺的發(fā)病、進(jìn)展及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，掌握和利用多樣化的教育形式，制定有效的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，保證慢阻肺延續(xù)護(hù)理的順利進(jìn)行。

4.2 我省社區(qū)護(hù)理人員比較缺，社區(qū)最基本的護(hù)理工作已經(jīng)讓其應(yīng)接不暇了，所有對(duì)于延續(xù)護(hù)理的實(shí)施可能也是有心無(wú)力。另外，最主要的因素是延續(xù)護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理工作者的待遇應(yīng)如何解決，如何讓其有付出也有回報(bào)，這也是很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。因此，通過(guò)國(guó)家相關(guān)政策，提高社區(qū)護(hù)理人員的收入，這也是促使延續(xù)護(hù)理實(shí)施的一項(xiàng)策略。

4.3 健全醫(yī)療保障體系，加強(qiáng)連續(xù)護(hù)理服務(wù)。完善社區(qū)服務(wù)設(shè)施、制訂培訓(xùn)計(jì)劃。邀請(qǐng)高原呼吸病學(xué)專家開(kāi)展知識(shí)講座，針對(duì)高原地區(qū)氣候特點(diǎn)，分析常見(jiàn)的誘因，以及常見(jiàn)的應(yīng)對(duì)方式。幫助社區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)、積累慢阻肺患者的高原地區(qū)發(fā)病特點(diǎn)，為醫(yī)院-社區(qū)-家庭連續(xù)護(hù)理模式的構(gòu)建奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

總之，從目前我國(guó)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀看，構(gòu)建適合高原地區(qū)的慢阻肺延續(xù)護(hù)理模式，與醫(yī)療體制改革需要相適應(yīng)的。因此，將延續(xù)護(hù)理進(jìn)一步制度化、規(guī)范化，是今后護(hù)理工作者的研究方向。

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教改項(xiàng)目：青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革項(xiàng)目，Seminar教學(xué)法在《社區(qū)護(hù)理學(xué)》課程中的應(yīng)用及效果分析，項(xiàng)目編號(hào)：qyjg-201912。