李慧芬

中山市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東中山 528403

2013 年12 月底，國(guó)家正式頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》， 標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師的畢業(yè)后教育工作獲得了嶄新的開始，一大批醫(yī)學(xué)畢業(yè)生需要接受規(guī)范化的理論及實(shí)踐培訓(xùn)，從而完成從“準(zhǔn)醫(yī)師”到“合格的住院醫(yī)師”的蛻變。 2014 年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中[1]，對(duì)于住培學(xué)員的培訓(xùn)目標(biāo)也提出了明確的要求。 在培訓(xùn)目標(biāo)中，提出住院醫(yī)師需要具備的六大核心能力，包括有職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者服務(wù)能力、溝通合作能力、教學(xué)能力、自學(xué)能力等。在服務(wù)能力培養(yǎng)中， 人文主義醫(yī)學(xué)課程要求醫(yī)科學(xué)生具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，以及人文學(xué)科的能力，如溝通能力、職業(yè)道德、價(jià)值觀和同理心[2-3]。 在臨床培訓(xùn)當(dāng)中，對(duì)學(xué)員的專業(yè)能力的要求逐漸形成完善的考核體系，但對(duì)于年輕醫(yī)生的人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力的考核仍缺乏明確的考核標(biāo)準(zhǔn)及方式，尚未引起帶教老師的充分重視，部分考核仍流于形式，這對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是不利的。

1 醫(yī)患關(guān)系中存在的問(wèn)題及原因分析

造成醫(yī)患矛盾的原因是多方面的， 據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有調(diào)查顯示[4-5]，80%的醫(yī)療糾紛不是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)，由服務(wù)不到位而引起的糾紛高達(dá)49.5%， 其中的原因包括有：醫(yī)患雙方教育背景、思維及處事方式、生活習(xí)慣等方面的差異。醫(yī)患溝通能力是臨床醫(yī)師是一種綜合素質(zhì)及能力的評(píng)價(jià)，它不僅包括個(gè)人修養(yǎng)、學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)、與患者的共情能力、悲憫及同情心等綜合能力的體現(xiàn)，需要貫徹在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的始終，在實(shí)踐中不斷摸索提高[6]。對(duì)初入臨床工作、 生活及臨床經(jīng)驗(yàn)尚不充足的年輕醫(yī)生來(lái)講，難以在患者當(dāng)中建立信任感，所以具備良好的醫(yī)患溝通能力、嫻熟的溝通技巧對(duì)于彌補(bǔ)醫(yī)患之間的信任感差距、更順暢地保障醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)行具有重要作用。

①醫(yī)患雙方教育背景的差異造成雙方對(duì)信息的獲取、理解及接受程度的不同，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生基本接受過(guò)高等教育，部分為研究生學(xué)歷水平，他們經(jīng)過(guò)多年的專業(yè)訓(xùn)練， 大多已經(jīng)建立起系統(tǒng)的邏輯思維能力，可以獨(dú)立查閱、學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，獲取對(duì)自身有價(jià)值的知識(shí)，并理性看待疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[7]。由于受教育背景的差異，且患者對(duì)醫(yī)學(xué)缺乏常識(shí)性的了解，所以無(wú)法深刻地去理解疾病本身可能造成什么后果，并和醫(yī)師之間的溝通出現(xiàn)障礙，最終出現(xiàn)雙方理解方面的偏差。

②醫(yī)患雙方的思維和處事方式的差異也會(huì)對(duì)雙方交流造成一定的困難。不同個(gè)體習(xí)慣性的思維或處事方式、言語(yǔ)表達(dá)習(xí)慣等形成了不同的個(gè)體特質(zhì)[8]，有些人傾向于隱晦的表達(dá)方式，還有些人則更加愿意接受直接的表述，尤其對(duì)于晚期腫瘤患者，初治患者往往難以接受患腫瘤的現(xiàn)實(shí)，過(guò)于直接的表達(dá)方式往往會(huì)引起患者強(qiáng)烈的反感和對(duì)治療抵觸情緒，從而影響到后續(xù)治療中的溝通交流。

③臨床醫(yī)學(xué)雖然是一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科[9]，但同時(shí)它也是一門有溫度的學(xué)科， 對(duì)于腫瘤患者個(gè)體而言，他的需求是多維度的， 既包括有解除軀體方面的病痛，亦包括有心理方面的需求，如對(duì)疾病的恐懼、無(wú)助、甚至絕望，對(duì)治療效果的不確定性以及對(duì)親人的擔(dān)憂、對(duì)籌集治療費(fèi)用帶來(lái)的思想壓力等諸多方面，患者希望被理解、被關(guān)懷，得到醫(yī)師的安慰，并切實(shí)解決其身心方面的困擾。 這時(shí)，醫(yī)師不僅需要根據(jù)患者實(shí)際情況制訂切實(shí)有效的治療方案，同時(shí)醫(yī)師也需要通過(guò)與患者的交流過(guò)程中，了解患者的訴求，并對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)的安慰。這兩方面要求醫(yī)師同時(shí)具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，在臨床實(shí)踐中鍛煉出敏銳的洞察力[10]，解決患者的困擾，后者往往對(duì)醫(yī)師提出更高的要求，如不能具備共情力，在日常的診療活動(dòng)中積累的細(xì)小摩擦不可避免地發(fā)展為矛盾沖突。

2 住培醫(yī)師在臨床實(shí)踐中如何有效規(guī)避醫(yī)患矛盾及人文教育學(xué)科設(shè)置的必要性

①順暢且有效的溝通是和諧醫(yī)患關(guān)系的前提和基礎(chǔ)[11]。 對(duì)于初入社會(huì)走上醫(yī)師崗位的住培學(xué)員而言，不僅需要面臨著治病救人的壓力，而且需要在診治過(guò)程中和患者本人和家屬保持溝通，取得其理解和配合。 對(duì)于文化背景不同的患者，盡可能需要使用和對(duì)方思維方式一致的表達(dá)方式去闡述問(wèn)題和你的觀點(diǎn)。 例如，對(duì)方的文化程度很低，溝通過(guò)程中需要盡可能使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行交流，不要使用專業(yè)化術(shù)語(yǔ)，避免雙方的誤會(huì)發(fā)生。 對(duì)于文化層次高的患者及家屬，其往往具備較強(qiáng)的獲得最新專業(yè)知識(shí)及信息的能力，對(duì)治療往往存有較多的疑慮和擔(dān)心，需要給予更加專業(yè)化的意見和耐心細(xì)致的解答。

②住培醫(yī)師在臨床工作中需要不斷提高自己的觀察能力， 不僅對(duì)患者病情變化隨時(shí)有細(xì)致入微的觀察，而且對(duì)于患者治療過(guò)程中心理變化、情緒波動(dòng)、治療預(yù)期等有大致的判斷， 對(duì)于患者負(fù)面情緒給予及時(shí)地排解，了解其因治療中經(jīng)濟(jì)、社會(huì)家庭關(guān)系等造成的治療選擇及心理預(yù)期等變化并力所能及提供幫助[12]。 在臨床工作中，不斷提高個(gè)人診療水平及溝通處理實(shí)際問(wèn)題的能力，做一名合格的住院醫(yī)師。 醫(yī)患雙方的有效溝通是將患者作為中心進(jìn)行治療的基礎(chǔ)。有效溝通可進(jìn)一步提升患者治療信心和依從性，讓患者保持良好心態(tài)，患者最初發(fā)病時(shí)，和醫(yī)生溝通、對(duì)病情知曉較為滿意的患者，此后出現(xiàn)沮喪、焦慮等心理問(wèn)題則會(huì)明顯好于最初醫(yī)患交流不滿的患者。 目前，全球均對(duì)醫(yī)患溝通加大了重視度，特別是美國(guó)、日本，常年進(jìn)行大量培訓(xùn)，進(jìn)而建立了更為完善且全面的培訓(xùn)系統(tǒng)。 近年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)患溝通方面做出了一定規(guī)范，也為各醫(yī)護(hù)人員提高自身醫(yī)患溝通能力提出了具體措施和指導(dǎo)。此指南從培訓(xùn)醫(yī)生溝通技巧、滿足各人群服務(wù)需求、討論醫(yī)療費(fèi)用、出現(xiàn)溝通障礙時(shí)進(jìn)行有效溝通、用有效的溝通方式讓患者家屬也參與此次護(hù)理和治療、 討論和分析臨終關(guān)懷、選擇臨床試驗(yàn)、分析疾病預(yù)后目標(biāo)、分析核心溝通方式等。明確指出了可進(jìn)一步促進(jìn)患者家屬參與此次治療和護(hù)理、進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而切實(shí)指導(dǎo)臨床各項(xiàng)治療和醫(yī)生權(quán)益。 目前，我國(guó)也逐步加大了對(duì)醫(yī)患溝通方面的重視度， 更為關(guān)注各醫(yī)師自身具備的溝通技能，同時(shí)根據(jù)西方國(guó)家與我國(guó)存在的很多實(shí)際問(wèn)題和文化差異，需根據(jù)姿勢(shì)很實(shí)際狀況，培訓(xùn)各住培醫(yī)師的溝通能力、核心素養(yǎng)。

醫(yī)患矛盾是近年來(lái)惡化醫(yī)療環(huán)境的原因之一，不斷激化的醫(yī)患矛盾對(duì)于醫(yī)患雙方均會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。醫(yī)患關(guān)系影響社會(huì)和諧、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，而醫(yī)患溝通是關(guān)鍵因素[13]。 惡劣的醫(yī)療環(huán)境不僅使得醫(yī)護(hù)雙方相互戒備，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并最終導(dǎo)致醫(yī)學(xué)技術(shù)駐足不前，影響到醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而且對(duì)于年輕醫(yī)師，長(zhǎng)期壓抑的工作環(huán)境氛圍也會(huì)對(duì)其身心健康帶來(lái)不利的影響。因此，有必要轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的傳統(tǒng)觀念和方式，強(qiáng)化醫(yī)患溝通技巧和能力的培養(yǎng)和歷練。住培醫(yī)師的人文修養(yǎng)對(duì)臨床工作十分重要，由于其缺乏切實(shí)有效的評(píng)估手段，且較難量化考核，故其重要性長(zhǎng)期未能引起足夠的重視。 目前設(shè)置的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育存在教學(xué)課程有限、教學(xué)方式陳舊、教學(xué)效果不佳等薄弱之處，如何科學(xué)設(shè)置科學(xué)的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育課程并提高教學(xué)效果是住培教學(xué)工作中一項(xiàng)重要的課題。

3 如何科學(xué)設(shè)置醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)課程并評(píng)估教學(xué)效果

對(duì)于初入臨床的住培醫(yī)師，首先需要對(duì)醫(yī)學(xué)法律法規(guī)有全面的了解，任何診療活動(dòng)都需要在法律法規(guī)的框架下執(zhí)行，對(duì)于醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)的教育需要貫穿住培教學(xué)的全過(guò)程，如：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等。 只有對(duì)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)有了深入了解，時(shí)刻以法律為準(zhǔn)則約束自身行為，保障診療活動(dòng)順利有序地進(jìn)行是醫(yī)療服務(wù)開展的前提。

醫(yī)患溝通貫穿患者治療的全程，但初次就診時(shí)與患者能順暢地溝通并取得患者的信任十分重要。初次接診過(guò)程中取得患者的信任并積極地配合，對(duì)于醫(yī)師全面掌握患者的病史、 詳細(xì)的體格檢查都具有重要的意義。SUGUE 量表[14]由美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)編制和測(cè)試的量表。它從溝通前準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者和問(wèn)診結(jié)束五個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)師的溝通技能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表基本覆蓋了初次接診患者需要采集的醫(yī)學(xué)相關(guān)及社會(huì)學(xué)背景等方面的信息，值得住培教學(xué)中借鑒。另外，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)于診斷基本明確的患者，需要向患者本人及家屬解釋進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目、費(fèi)用、可選及備選、可替代治療方案，大致預(yù)后的判斷等。腫瘤科患者的生存期、療效預(yù)期判斷是患者本人及家屬十分關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)于分期晚、療效差的惡性腫瘤，需要在治療前給予必要的解釋。良好的溝通技能也是避免醫(yī)患矛盾中關(guān)鍵的一環(huán)。溝通技能需要在臨床實(shí)踐中細(xì)致地觀察和揣摩，包括對(duì)患者的情緒變化、對(duì)治療的疑慮、對(duì)診療服務(wù)不滿等多個(gè)方面，這需要帶教老師的言傳身教、模范帶頭作用，給患者滿意服務(wù)貫穿在診療活動(dòng)的每個(gè)細(xì)節(jié)中，真正調(diào)動(dòng)住培學(xué)員的全心全意為患者服務(wù)的意識(shí)，在臨床實(shí)踐中逐漸提高醫(yī)患溝通能力。

對(duì)于有潛在醫(yī)療糾紛的或有投訴的典型案例，教學(xué)科室可以將其整理并記錄，全科討論其糾紛的成因并對(duì)不足之處提出整改意見，下一步處理方案等形成一致性決策方案[15]。 定期對(duì)案例進(jìn)行討論分析，溝通中容易出現(xiàn)矛盾糾紛的典型案例收集整理后作為教學(xué)案例，融匯在每周的住培教學(xué)活動(dòng)中進(jìn)行討論分析， 互動(dòng)式教學(xué)，必要時(shí)可由幾名住院醫(yī)師及教師做情景模擬教學(xué)，在實(shí)踐中不斷培養(yǎng)并強(qiáng)化其醫(yī)患溝通的能力，最終成為一名德才兼?zhèn)淙轿坏募寄苄腿瞬拧?/p>

醫(yī)患溝通能力的形成性評(píng)價(jià)來(lái)自于兩個(gè)方面，包括帶教老師和患者?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)患者的問(wèn)診進(jìn)行考核評(píng)分及出院患者的隨訪滿意度調(diào)查兩個(gè)維度進(jìn)行考評(píng)。本科患者隨訪包括問(wèn)卷及電話隨訪兩部分，讓住培醫(yī)師參與到患者隨訪工作中， 切實(shí)感受到患者的內(nèi)心活動(dòng)及評(píng)價(jià)， 總而不斷督促其工作中改進(jìn)提高服務(wù)質(zhì)量及水平。另外，對(duì)即將出科的學(xué)員，考核內(nèi)容不僅需要設(shè)置理論及技能操作，也將醫(yī)患溝通能力進(jìn)行量化考評(píng)，不斷推進(jìn)住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

住培教學(xué)工作的研究是一項(xiàng)艱巨具有深遠(yuǎn)意義的系統(tǒng)性任務(wù)，它不僅肩負(fù)著為國(guó)家輸送合格醫(yī)療衛(wèi)生人才的重任，同時(shí)也對(duì)整個(gè)醫(yī)療環(huán)境、國(guó)家的長(zhǎng)治久安具有間接的影響力。住培教學(xué)研究及工作者們通過(guò)培訓(xùn)不斷提升住院醫(yī)師臨床技能的同時(shí)， 需要強(qiáng)化其人文意識(shí)，不斷促進(jìn)其全面進(jìn)步，使得醫(yī)學(xué)真正成為一門有溫度的科學(xué)，深深扎根于群眾當(dāng)中，造福廣大患者。