孫黎，錢(qián)健，王尚乾，唐敏，司呈帥

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇南京 210000；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院（江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）普外科，江蘇南京 210000

患者對(duì)于自身權(quán)益的保護(hù)意識(shí)伴隨著各種私普教育有所提升，這是患者對(duì)于自身權(quán)益進(jìn)行的維護(hù)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)需要享受更加高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。由于近年來(lái)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療法規(guī)的實(shí)施，使相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)逐漸降低，臨床能力的培養(yǎng)受到嚴(yán)重影響，這也是我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的主要問(wèn)題，不能有效進(jìn)行醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中，臨床實(shí)踐能力比較欠缺。 因此需要更加有效地探究醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的建設(shè)，注重醫(yī)療人才規(guī)范化培養(yǎng)，以培養(yǎng)具有較好的臨床水平和能力的醫(yī)師作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的最終目的。

1 醫(yī)學(xué)教學(xué)體系面臨的困境

我國(guó)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)范化程度不夠明確，培養(yǎng)目標(biāo)并不顯著，培養(yǎng)內(nèi)容相對(duì)比較單一，在培養(yǎng)過(guò)程中重視理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)于臨床實(shí)踐能力的掌握，存在比較欠缺的方面，導(dǎo)致臨床相關(guān)的醫(yī)療人才在培養(yǎng)過(guò)程中臨床勝任力比較低下[1]。尤其是對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，需要通過(guò)大量的臨床實(shí)驗(yàn)，才能夠達(dá)到能看病，看好病的醫(yī)師資格。 因此就需要現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教學(xué)體系進(jìn)行優(yōu)化，醫(yī)學(xué)教學(xué)的開(kāi)展受到相關(guān)因素的限制，包括醫(yī)療環(huán)境、法律、法規(guī)的限制，尤其是醫(yī)學(xué)生，臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和機(jī)會(huì)比較少，建立醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系才是解決現(xiàn)階段面臨醫(yī)學(xué)教學(xué)體系不規(guī)范的有效措施[2]。需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床勝任力，并在過(guò)程中逐漸形成一套完整的模擬醫(yī)學(xué)體系， 分專(zhuān)業(yè)、分階段、分崗位、分等級(jí)針對(duì)性進(jìn)行培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化，根據(jù)不同時(shí)期、不同專(zhuān)業(yè)、不同基礎(chǔ)、不同崗位針對(duì)性地培養(yǎng)優(yōu)化[3]。

2 構(gòu)建醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系

2.1 教學(xué)目標(biāo)

基于臨床勝任力建立的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系，先要明確教學(xué)開(kāi)展的目標(biāo)，才能夠針對(duì)性地設(shè)定相關(guān)的模擬教學(xué)體系[4]。 因此規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)療模擬體系的總目標(biāo)是提高醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力[5]。 臨床醫(yī)學(xué)生需要完成身份的轉(zhuǎn)變，需要由在校學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院開(kāi)展救治工作的工作人員，醫(yī)院為其提供臨床勝任力培養(yǎng)方案，是尊重醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)軌跡、針對(duì)性設(shè)立的培養(yǎng)方案，優(yōu)化改善臨床實(shí)踐能力，也是考驗(yàn)醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)[6]。培訓(xùn)考核的依據(jù)是美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)制定的6 項(xiàng)勝任力，包括針對(duì)患者的照護(hù)醫(yī)療知識(shí)，執(zhí)照中的學(xué)習(xí)以及改進(jìn)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，人際溝通技巧以及系統(tǒng)基礎(chǔ)的醫(yī)療掌握程度[7]。

構(gòu)建醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系中培養(yǎng)人員，包括：培訓(xùn)1~2 年不等的一年級(jí)住院醫(yī)生和剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生。 對(duì)于6項(xiàng)臨床勝任力進(jìn)行聚焦，包括指導(dǎo)表現(xiàn)的幾個(gè)方面進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性的培訓(xùn)，具備專(zhuān)業(yè)性醫(yī)師的共同素養(yǎng)[8]。構(gòu)建的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系中開(kāi)展的幾個(gè)方面， 要按照總體目標(biāo)、課程內(nèi)容、培訓(xùn)方案緊緊圍繞總目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)[9]。

2.2 教學(xué)課程的設(shè)置

教學(xué)課程需要根據(jù)教學(xué)的目標(biāo)劃分為基礎(chǔ)知識(shí)技能培養(yǎng)，高級(jí)知識(shí)技能培養(yǎng)，以及專(zhuān)科的知識(shí)技能培養(yǎng)，最終是進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作和危機(jī)處理技能培養(yǎng)，一共分為5大方面的課程，每個(gè)課程具有教學(xué)目標(biāo)教學(xué)方法以及考核的標(biāo)準(zhǔn)[10]。 在教學(xué)課程設(shè)置的過(guò)程中，一定要注意從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從淺顯到深入，讓醫(yī)學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中循序漸進(jìn)地掌握醫(yī)療知識(shí)。要求醫(yī)學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中反復(fù)練習(xí)，逐漸熟練掌握臨床各項(xiàng)操作技能[11]。

2.3 教學(xué)方法

根據(jù)構(gòu)建的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系開(kāi)展的教學(xué)，要應(yīng)用豐富的教學(xué)方法進(jìn)行完善，首先要顛覆傳統(tǒng)以課堂講述為主的教學(xué)模式。 開(kāi)展的醫(yī)療教學(xué)，要以醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的形式進(jìn)行相關(guān)的呈現(xiàn)，主要是應(yīng)用各種模擬教學(xué)設(shè)備和帶教教師編寫(xiě)的教案，進(jìn)行情景模擬，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造實(shí)踐的機(jī)會(huì)。現(xiàn)階段開(kāi)展的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)擁有高新科技基礎(chǔ)，能夠更好地、更為真實(shí)地模擬臨床實(shí)際的情況，以一體化教學(xué)情境教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)，綜合實(shí)現(xiàn)更好的教學(xué)模式優(yōu)化，為醫(yī)學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中提供臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)[12]。此外還具有顯著的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，可以重復(fù)，便于規(guī)范化管理，不涉及患者的安全倫理方面的問(wèn)題。 在培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，模擬人與學(xué)員的比例不超過(guò)1:3，實(shí)現(xiàn)更好的優(yōu)化教學(xué)。設(shè)立的實(shí)訓(xùn)室內(nèi)架設(shè)有無(wú)線網(wǎng)，安裝了攝像頭、投影以及音響等設(shè)備，每一項(xiàng)操作可以進(jìn)行記錄，操作結(jié)束之后可以反復(fù)播放， 對(duì)于規(guī)范化操作更加具有針對(duì)性。 還能夠有效能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化視頻觀看，可以指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化操作，優(yōu)化設(shè)立分階段分層次的技能培訓(xùn)，還可以實(shí)現(xiàn)基于視頻的病例討論[13]。

在培訓(xùn)室內(nèi)設(shè)置的相關(guān)無(wú)線網(wǎng)攝像頭，還能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)化病案分析，針對(duì)性幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)操作過(guò)程中的相關(guān)錯(cuò)誤，進(jìn)行自我反思，優(yōu)化批判性思維。模擬教學(xué)模式并非灌注式的醫(yī)學(xué)知識(shí)教學(xué)形式，更加促進(jìn)學(xué)生對(duì)于自我學(xué)習(xí)能力的改善，訓(xùn)練之前要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)操作，技術(shù)水平評(píng)估，在開(kāi)展教學(xué)的過(guò)程中更加具有針對(duì)性模擬訓(xùn)練，學(xué)員可以體會(huì)到自我學(xué)習(xí)的體驗(yàn)感，能夠更好地優(yōu)化學(xué)習(xí)的成果[14]。 模擬教學(xué)形式還有利于營(yíng)造完全開(kāi)放式的教學(xué)氛圍，帶教教師和醫(yī)學(xué)生能夠很好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)互動(dòng)，這樣會(huì)積極提升醫(yī)學(xué)生對(duì)于教學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)地進(jìn)行解決。

2.4 師資建設(shè)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)模式有本質(zhì)的區(qū)別，為了更好地發(fā)揮醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的作用，需要建立更加優(yōu)質(zhì)的師資力量，完成個(gè)體性培養(yǎng)實(shí)現(xiàn)體系，最終獲取成功，師資建設(shè)一般情況下分為3 個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)優(yōu)化改善。

首先在醫(yī)院開(kāi)展帶教規(guī)范化培訓(xùn)的教師中，遴選出模擬教學(xué)師資，進(jìn)行入選條件評(píng)估，模擬教學(xué)考核，優(yōu)化代教教師資格認(rèn)證， 能夠更好地開(kāi)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)內(nèi)容[15]。

針對(duì)評(píng)估后符合教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的帶教教師，需要統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系培訓(xùn)， 包括醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的理論，實(shí)現(xiàn)全面認(rèn)知，還要對(duì)模擬教學(xué)組織病例設(shè)計(jì)、場(chǎng)景模擬、反饋技巧等方面進(jìn)行優(yōu)化，使帶教教師初步具備醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)各項(xiàng)教學(xué)技能。

最后一個(gè)部分則是進(jìn)行模擬教學(xué)任務(wù)分配，指定各個(gè)課程主講教師以及教師團(tuán)隊(duì)，教師要熟悉各類(lèi)模擬人的使用方法以及設(shè)定技能考核和制定考核表。在實(shí)施高級(jí)培訓(xùn)前， 需要事先編程通過(guò)程序設(shè)定選取指定的病案，預(yù)演成功即可進(jìn)行教學(xué)。 要對(duì)主講教師的技能培訓(xùn)進(jìn)行優(yōu)化提升，確保帶教教師教授知識(shí)技能步驟完全一致，目的也是確保教學(xué)目標(biāo)能夠順利完成[16]。

在應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生除了接觸到臨床實(shí)踐中可能遭遇的相關(guān)問(wèn)題之外，還會(huì)暴露原本忽略的一些錯(cuò)誤行為， 需要帶教教師進(jìn)行有效指導(dǎo)，利用模擬教學(xué)一并解決，優(yōu)化醫(yī)學(xué)生的操作技能和知識(shí)豐富性。在教學(xué)的過(guò)程中帶教教師也要積累模擬教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，開(kāi)相關(guān)的交流會(huì)，讓教師可以事先準(zhǔn)備交流心得，實(shí)現(xiàn)有效溝通，探討存在的問(wèn)題，改良教學(xué)模式，尋找最佳的開(kāi)展教學(xué)的方式[17]。

3 教學(xué)成果評(píng)估

基于臨床勝任力探討醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系的構(gòu)建，在教學(xué)開(kāi)展的過(guò)程中，還需要對(duì)效果進(jìn)行初步評(píng)估，使用柯氏模型評(píng)估本體系的應(yīng)用效果。首先是針對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行反饋評(píng)估，醫(yī)學(xué)生對(duì)于教學(xué)模式的開(kāi)展?jié)M意程度進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，征求醫(yī)學(xué)生對(duì)于培訓(xùn)過(guò)程中的真實(shí)反饋和真實(shí)感受，對(duì)于教學(xué)的內(nèi)容、教師教學(xué)方法、教材教學(xué)設(shè)施，是否存在不滿意的地方，該項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式開(kāi)展， 根據(jù)提出的意見(jiàn)進(jìn)行課程完善[18]。還要進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)估，評(píng)估醫(yī)學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中知識(shí)的掌握程度，了解醫(yī)學(xué)生知識(shí)技能的真實(shí)水平，以培訓(xùn)教學(xué)前后知識(shí)技能的檢測(cè)結(jié)果來(lái)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，一般情況下，技能培訓(xùn)考試通過(guò)率要達(dá)到95%以上，還要進(jìn)行行為評(píng)估，醫(yī)學(xué)生對(duì)于知識(shí)的運(yùn)用能力是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的重點(diǎn)， 醫(yī)學(xué)生在培訓(xùn)過(guò)程中要掌握相關(guān)的操作技能，提高臨床勝任力，對(duì)日后工作中在職表現(xiàn)情況進(jìn)行有效評(píng)估。 最后針對(duì)成果性評(píng)估計(jì)算創(chuàng)造出的相關(guān)社會(huì)價(jià)值，從更大層面上評(píng)估設(shè)立醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系，對(duì)于社會(huì)人才培養(yǎng)以及整個(gè)醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)的積極作用。

在今后應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系的過(guò)程中，要不斷地反思改革， 更加勝任醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展變化的趨勢(shì)，保障在教學(xué)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化均應(yīng)化改善，進(jìn)一步地增強(qiáng)培訓(xùn)的效果跟蹤， 為醫(yī)學(xué)教學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供有力支持，提供有效的教學(xué)模式體系建設(shè)。