田廣潤，張 科，張振威，毛秋方，趙 瑩，胡繪杰，梁 鈺，張會清，竇啟鋒，文建國,5

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院泌尿外科，3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院護理學院，4.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南新鄉(xiāng)453000；5.鄭州大學第一附屬醫(yī)院小兒尿動力學中心，河南省小兒尿動力國際聯(lián)合實驗室，河南鄭州450052）

與青春期男性外生殖器發(fā)育異常有關的疾病主要包括包皮過長、包莖、包皮粘連、隱匿性陰莖、隱睪等。由于男性外生殖器的相關疾病除了外觀明顯異常的多無臨床表現(xiàn)，因此得不到重視[1]。包皮環(huán)切術（male circumcision，MC）可以降低復發(fā)性泌尿系感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）和包皮陰莖頭炎的患病風險，但關于MC 相關因素的研究并不多，為了更好地了解男性包皮過長和包莖現(xiàn)況及相關因素，我們利用大學新生進行體檢的機會對男大學生包皮過長和包莖的患病情況及相關因素進行了調查，以進一步為男大學生的生殖健康提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 調查對象于2019 年9-10 月對某高校所有進行入學體檢的3 800 名大一男生進行調查。學生來自全國的23 個省，368 個城市。排除標準為存在輸尿管反流、腎或輸尿管結石、腎積水等上尿路功能障礙患者、問卷填寫不完整或?？茩z查不配合者。該課題通過新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準實施（倫理審查批件號：2019280）。

1.2 調查方法與內容在大學開學新生進行體檢的同時，本人知情同意下匿名填寫調查問卷并進行?？茩z查（?？茩z查結果由同一位體檢醫(yī)生進行并由體檢醫(yī)生在問卷中填寫檢查結果）。問卷是在參考已發(fā)表相關文獻的基礎上加以修改及補充自行設計，內容包括：年齡、出生地、父母文化水平、包皮過長對身體影響的認知情況、是否有RUTI、是否有包皮過長、包莖、隱匿性陰莖和隱睪，是否有MC 及包皮陰莖頭炎病史等等。RUTI 為過去或現(xiàn)在有過尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，并經(jīng)過尿液鏡檢發(fā)現(xiàn)每高倍視野白細胞超過5 個或細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)多于105/mL，且在過去6 個月內發(fā)生次數(shù)≥2 次或在過去12 個月發(fā)生次數(shù)內≥3 次；包皮陰莖頭炎為陰莖頭或包皮有紅腫癢痛等癥狀。調查問卷由經(jīng)過培訓的調查員現(xiàn)場發(fā)放并進行講解，同時回答受試者的問題。?？茩z查由泌尿外科醫(yī)生進行外生殖器體格檢查并在問卷上填寫檢查結果，主要包括包莖、包皮過長（因包皮過長行MC 者納入包皮過長統(tǒng)計）、包皮粘連、隱匿性陰莖、隱睪及是否因包皮過長做過MC 手術。包莖是指包皮完全包裹陰莖頭、陰莖頭不能外露；包皮過長為平時包皮覆蓋尿道口，但能上翻，露出尿道口和陰莖頭；包皮粘連是指包皮與陰莖頭部粘連，不能向上外翻；隱匿性陰莖是指陰莖海綿體發(fā)育正常，但陰莖體藏匿于恥骨聯(lián)合下的軟組織中，陰莖外觀短小的一種疾??；隱睪指睪丸不在陰囊內。

1.3 統(tǒng)計學處理采用Epidata 進行數(shù)據(jù)錄入，雙錄入核對無誤后應用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析。計數(shù)資料以百分率表示，不同年齡包皮過長和包莖檢出率采用趨勢性χ2檢驗進行組間比較，對包皮過長及MC 相關因素進行評估時采用χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 調查人群基本信息本次調查實際發(fā)放問卷3 800 份，回收3 702 份，3 599 份符合納入標準，有效回收率為94.7%。年齡16～22 歲，其中城市1 315名，農村1 921 名；父母文化水平在高中以下組3 063名，高中及高中以上組536 名；認為包皮過長對身體有影響組1 765 名，無影響組1 511 名；患有RUTI 組196 名，無RUTI 組3 403 名；患有包皮陰莖頭炎302名，無包皮陰莖頭炎3 297 名。

2.2 外生殖器發(fā)育異常情況包皮過長、包莖、包皮粘連、隱匿性陰莖、隱睪等外生殖器發(fā)育異?？倷z出率為63.32%，具體見表1。其中58.3%（7/12）隱睪患者進行隱睪手術治療。

表1 3 599 名大一新生外生殖器發(fā)育異常檢出情況

2.3 包皮過長及包莖檢出率現(xiàn)況在16～22 歲之間，不同年齡包皮過長的檢出率不同，且隨著年齡的增長而降低（表2）。各個年齡段的包皮過長所占比例從16 歲的63.89%下降至22 歲的53.01%，不同年齡段包皮過長的檢出率比較有統(tǒng)計學差異（χ2=14.371，P＜0.05），而包莖的檢出率比較無統(tǒng)計學差異（χ2=9.372，P＞0.05）。

表2 中國16～22 歲男大學生不同年齡組包皮過長與包莖檢出率的比較 [例（%）]

2.4 包皮過長MC 治療相關因素分析本次調查中，包皮過長為主要外生殖器發(fā)育異常疾病，在所有外生殖器發(fā)育異常中占92.76%，且本次調查中進行MC 治療的患者均為包皮過長患者，故進一步對其相關因素進行分析。

本次調查中RUTI 檢出率為5.4%(196/3599)，其中有無包皮過長（MC 前）RUTI 的檢出率分別為6.3%、4.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有無包皮過長（MC 前）包皮陰莖頭炎的檢出率分別為9.3%、6.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

男大學生進行MC 治療的比例為15.6%。在2 114 名包皮過長學生中，出生地、包皮過長認知水平、是否發(fā)生RUTI、是否發(fā)生包皮陰莖頭炎，行MC的比例差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而父母文化水平在行MC的比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 男大學生包皮過長行MC 治療相關因素分析（n=2 114） [例（%）]

3 討論

針對男性外生殖器發(fā)育異常的研究調查有很多[2-3]，但大多僅以問卷調查的形式進行，進行專科檢查者缺乏，而由于調查問題涉及個人隱私，僅使用調查問卷可能會使結果存在一定的偏倚，本次調查采用問卷與?？茩z查相結合的形式，調查結果更為可靠。國內外男性外生殖器發(fā)育及相關性疾病調查均顯示包皮過長、包莖是男性外生殖器疾病中最常見的疾病類型[2-3]。本調查也發(fā)現(xiàn)包皮過長和包莖的檢出率最高。有研究報道，包莖隨陰莖發(fā)育可自然翻轉至正常或轉為包皮過長，在11～14 歲時變化最為顯著,而至15 歲以后這種變化已趨停止[4]。羅馬的一項調查中發(fā)現(xiàn)，在18 歲的學生中，未發(fā)生性行為的學生包皮過長的患病率顯著高于發(fā)生過性行為的學生[3]，在本次調查中，包皮過長的檢出率隨著年齡的增長而降低，可能與青少年手淫或性生活使包皮上翻所致。

外生殖器發(fā)育異常和隨后的治療過程會給患者和家庭帶來很大的心理影響[5]，故需要盡早發(fā)現(xiàn)及治療，盡量減少對患者身體及心理造成的影響。由于包皮粘連包皮內環(huán)境比較濕潤，便于病菌的生長與繁殖，有時會產(chǎn)生滲液化膿、紅腫與疼痛的表現(xiàn)，甚至會產(chǎn)生糜爛潰瘍，產(chǎn)生相關臨床癥狀，如全身不適、尿道炎以及發(fā)熱等[6]。因此，需要對包皮粘連情況充分重視。隱匿性陰莖是指陰莖海綿體發(fā)育正常，但陰莖體藏匿于恥骨聯(lián)合下的軟組織中，陰莖外觀短小的一種疾病。為避免隱匿性陰莖對患者性心理發(fā)育的影響，有研究建議盡早進行干預手術治療，手術時機以學齡前期(3～6 歲)為佳，但禁忌實施單純性的包皮環(huán)切手術[7]。隱睪是指發(fā)育過程中睪丸未下降到陰囊內，主要包括睪丸缺如、睪丸異位以及睪丸下降不全[8]，對男性青少年最嚴重的危害是導致生精細胞發(fā)育障礙，影響生育能力，雙側危害更嚴重，此外隱睪更容易惡變，外科手術治療是隱睪治療的金標準，目前主張的手術治療時間窗應在出生后6～12 個月，最晚不超過18 個月[9]。從小學到大學，受試者經(jīng)過了多次入學體檢，但在本次的調查中，仍發(fā)現(xiàn)5 例隱睪患者從未就診和治療，這與過去體檢時只注重一般體格檢查及常規(guī)化驗、影像等輔助檢查，而對專科特別是生殖系統(tǒng)檢查不重視有關。

包皮內皮膚似黏膜，濕潤細軟，皮脂腺發(fā)達，其分泌物與上皮混合積存在包皮腔內形成包皮垢，為細菌生長繁殖提供了場所[10]，這可能是導致UTI 的第一步[11]。大量的研究表明，與行MC 后的男性相比，未行手術治療的包皮過長和包莖患者患RUTI 及包皮陰莖頭炎的風險更高[12-13]。臨床上不明顯原因發(fā)熱的患者中有約5%是因泌尿系統(tǒng)感染引起的，而包皮環(huán)切手術能夠大幅度地減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，在由泌尿系感染所致發(fā)熱的患者中,未實施包皮環(huán)切手術的超過20%，已包皮環(huán)切手術的僅占2.4%，約為未實施包皮環(huán)切手術的1/10[14]，另一項報道稱男性患者發(fā)生尿路感染的概率受包皮環(huán)切術狀況的影響很大，在沒有任何額外危險因素的情況下，未行MC的男童患UTI 的風險超過1%[15]。雖然通過MC 治療可降低RUTI 風險的報道很多，但極少有研究報道RUTI 和包皮陰莖頭炎與包皮過長的相關性。本研究發(fā)現(xiàn)有包皮過長的男大學生中，RUTI 或包皮陰莖頭炎的檢出率均高于無包皮過長的男大學生，說明包皮過長是RUTI 及包皮陰莖頭炎的危險因素之一。

MC 是最常見的治療包莖及包皮過長的泌尿外科方法之一，全球范圍內超過25% 的男性已經(jīng)接受MC[16]。李子然等[17]報道我國MC 的比例占總人口的2.66%，處于十分低的水平，預防性MC 尚未大范圍展開，以預防感染HIV 為目的的MC 未見報道。一項關于MC 的可接受性的調查中發(fā)現(xiàn)，僅有37.3%的男性愿意接受MC，其中35.5%的男性接受MC 的原因為預防陰莖炎癥或陰莖癌，而超過半數(shù)（62.2%）的被調查者認為MC 不必要[16]。據(jù)報道，未行MC 的男孩中有4%～10%會發(fā)生包皮陰莖頭炎[18]，本調查顯示患有包皮過長或包莖的男大學生中，進行過MC 治療的比例較李子然等報道的高，可能與人們健康意識的增加、對包皮環(huán)切術接受度提高等有關[19]，但與國際水平相比仍有一定差距。在接受MC 治療的男大學生中，患RUTI 和包皮陰莖頭炎行MC 的比例均高于未患RUTI 和包皮陰莖頭炎，是否發(fā)生過RUTI 和包皮陰莖頭炎是男大學生行MC 的相關因素，提示RUTI 或包皮陰莖頭炎等是MC 的主要原因。城市包皮過長患者行MC 治療的比例高于農村，提示近年我國居民健康意識雖然在逐步加強，但城市和農村在生殖健康教育方面仍存有一定的差距。在一項大學生生殖健康的調查研究中發(fā)現(xiàn)，大學生獲得生殖健康知識的途徑中從父母獲得的僅占5.1%，其中男生僅為2.89%[20]。本次調查父母文化程度與是否行MC 沒有相關性，提示不同文化水平的家長對男性生殖健康知識缺乏，未認識到MC 的益處[21]。父母作為子女的第一任老師，卻很少參與其生殖健康觀念的培養(yǎng)，這與我國傳統(tǒng)觀念及父母本身生殖健康觀念匱乏有關。顯然進一步加強生殖健康知識普及很有必要。

本研究仍存在不足之處，如樣本量少、病史回憶可能存在一定的偏差。本次調查中包皮過長為主要外生殖器發(fā)育異常疾病，包莖樣本量較少，故未對其影響因素進行分析，其影響因素有待擴大樣本量后進一步調查研究。由于保護隱私需要，本文僅對父母文化程度與接受MC 治療之間進行了分析，其他社會經(jīng)濟因素，如父母的職業(yè)、家庭經(jīng)濟條件與接受MC 治療的關系有待進一步研究。此外，本調查為了排除“輸尿管反流、腎或輸尿管結石、腎積水等上尿路功能障礙患者”病史對RUTI 的影響，沒有收集有這些病史的大學生進行調查，無法分析其與包皮過長和包莖患者之間的關系，有待在以后的研究中補充調查。

綜上所述，青少年男性外生殖器異常多見，其中包皮過長及包莖最為常見。包皮過長是RUTI 和包皮陰莖頭炎的相關因素之一。MC 治療的比例較低與父母文化水平無關，提示相關保健知識家長普遍缺乏，加強男性外生殖器疾病知識宣教及生殖器健康檢查很有必要。