馬全聰，趙 慧，梁 鑫，朱磊一，高健剛

（大連醫(yī)科大學(xué)青島市市立醫(yī)院：1.泌尿外科；2.麻醉手術(shù)科 山東青島 266011）

腎源性腺瘤（phrogenic adenoma，NA)也稱腎源性化生，是泌尿道一種罕見的、良性腫瘤樣病變，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。病變可出現(xiàn)在膀胱、腎盂、尿道、前列腺等，在臨床上無特殊臨床表現(xiàn)。本院收治1 例膀胱尿路上皮癌術(shù)后無癥狀膀胱NA1 例，在臨床上極易與膀胱尿路上皮癌相混淆，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，89 歲，2008 年3 月因膀胱腫瘤于青島市市立醫(yī)院行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：低級(jí)別尿路上皮癌，術(shù)后12 年來每3 個(gè)月行膀胱B 超檢查1次。2020 年3 月23 日復(fù)查膀胱B 超示：膀胱充盈可，膀胱內(nèi)壁欠光滑。于次日復(fù)查盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描示：膀胱充盈可，壁不均勻增厚，考慮慢性膀胱炎，腔內(nèi)右后方見結(jié)節(jié)狀高密度灶，10 mm×6 mm，考慮結(jié)石。于2020 年3 月27 日因膀胱結(jié)石及膀胱頸異常黏膜組織行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼治療術(shù)+經(jīng)尿道膀胱取石術(shù)，術(shù)中見膀胱頸右側(cè)異常黏膜組織表面附著白色絮狀物，面積較小，予以電凝，未取病理，因與前次膀胱腫瘤位置不同，考慮無直接關(guān)系。患者平日無明顯排尿不適感，無尿頻尿急尿痛等膀胱刺激征，無肉眼血尿。2020 年10 月復(fù)查尿常規(guī)：潛血2+、蛋白2+。之后泌尿系B 超示：膀胱內(nèi)壁欠光滑，膀胱內(nèi)壁回聲不均，行經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)，術(shù)中見膀胱頸口左側(cè)多發(fā)水草樣腫物，與2020 年3 月手術(shù)膀胱頸口黏膜組織部位不同，電切腫物至深肌層，將腫物完全切除，徹底電凝止血，將手術(shù)標(biāo)本送病理，術(shù)后病理示：膀胱灰白組織0.7 cm×0.5 cm×0.5 cm，內(nèi)見增生的小腺管，考慮腎源性腺瘤。免疫組化結(jié)果：PAX-8(+), CK7(+),CK20(-),P504S（+），Ki67（＜1%+）。術(shù)后第3 天出院，3 月后行膀胱鏡復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

腎源性腺瘤是泌尿道一種罕見的、良性腫瘤樣的病變[1]，病因目前尚不完全清楚，BHAGAVAN 等[2]使用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)NA 具有腎近曲小管的超微結(jié)構(gòu)，并且沒有Tamm-horsfall 蛋白（尿路上皮特有的黏蛋白），推測NA 可能來源于脫落的腎小管細(xì)胞。其他原因包括既往膀胱鏡檢查、膀胱手術(shù)、膀胱擴(kuò)大、慢性導(dǎo)尿、慢性尿路感染、尿石癥、膀胱內(nèi)治療(卡介苗/絲裂霉素)和尿道憩室[3]，但沒有統(tǒng)一的證據(jù)來支持這普遍接受的理論，此例患者有既往膀胱腫瘤手術(shù)史，定期膀胱鏡檢以及存在膀胱結(jié)石，存在既往膀胱刺激這一NA 高危發(fā)病因素，但沒有指南和文獻(xiàn)明確指出膀胱NA 的發(fā)病與膀胱尿路上皮癌有關(guān)聯(lián)。

NA 主要發(fā)生于老年男性，多發(fā)于膀胱。其肉眼下呈息肉狀、乳頭狀等形狀。鏡下，NA 由小到中等大小的小管、囊腫或乳頭組成，內(nèi)襯立方或柱狀上皮和嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。免疫組織化學(xué)特點(diǎn)：陽性表達(dá)的有AMACR(p504S)、AE1/AE3、PAX2、PAX8、CK7、vimentin、CD10、34βE12 及CK20，陰性表達(dá)的有P63、CEA 及PSA[1]。在臨床上，NA 的臨床表現(xiàn)無特異性，其影像學(xué)表現(xiàn)可與膀胱腫瘤相似，也無特殊表現(xiàn)[4]，極其容易誤診為其他膀胱腫瘤，其診斷主要依靠病理。在免疫組織化學(xué)染色中，NA 不表達(dá)PSA，可用CK7、PSA 和PAX2 與前列腺癌相鑒別。NA 表達(dá)PAX2、及PAX8，且P63 大部分表達(dá)陰性，而尿路上皮癌表達(dá)P63，所以P63 和PAX2 的免疫組織化學(xué)染色與尿路上皮癌鑒別診斷很有幫助[5]。Ki-67 和p53 有助于區(qū)分NA 和透明細(xì)胞腺癌，在NA 一般表達(dá)陰性而在透明細(xì)胞癌表達(dá)陽性[6]。此例患者有尿路上皮癌病史，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查極易誤診為尿路上皮癌。

目前經(jīng)尿道腫瘤切除+膀胱灌注治療是NA 的主要方法[7]，對(duì)于膀胱NA 患者，由于其臨床表現(xiàn)可與其他尿路良性及惡性病變相似，了解患者是否有泌尿系創(chuàng)傷或炎癥病史，對(duì)診斷具有一定意義。很難從影像學(xué)將NA 與其他膀胱腫瘤相鑒別。組織學(xué)檢查結(jié)合免疫組化分析可幫助確診NA。手術(shù)切除是緩解癥狀最佳選擇。由于存在術(shù)后復(fù)發(fā)或腫瘤性質(zhì)轉(zhuǎn)化，而惡變?yōu)榘螂紫侔⑼该骷?xì)胞腺癌等可能性，所以推薦術(shù)后進(jìn)行長期隨訪，最初每3 個(gè)月膀胱鏡復(fù)查1 次，2 年后可改為6～12 個(gè)月復(fù)查1 次。