張大宏，錢 麟,2，魏海彬,2

（1.浙江省人民醫(yī)院泌尿外科 浙江杭州 310014；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053）

當(dāng)前，我們處于全面踐行《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的關(guān)鍵之年，如何結(jié)合自身的發(fā)展歷程，把創(chuàng)新融入到健康中國(guó)的行動(dòng)中去呢？我們作出如下的探索：始終堅(jiān)持以“創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)”為核心，以臨床需求為導(dǎo)向，在管理創(chuàng)新、手術(shù)創(chuàng)新、轉(zhuǎn)化創(chuàng)新上深耕，緊跟時(shí)代脈搏。

1 學(xué)科管理創(chuàng)新

一個(gè)學(xué)科的培育，甚至需要幾代人的傳承；一名良醫(yī)的培養(yǎng)，也是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。我們十分贊同賀大林教授[1]的觀點(diǎn)，做一名好醫(yī)師，不但要學(xué)習(xí)哲學(xué)家的思維、科學(xué)家的敏銳、藝術(shù)家的靈氣，還要培養(yǎng)政治家的口才、修成菩薩般的心腸、煉成運(yùn)動(dòng)健將一樣的體魄。在學(xué)科管理上，必須進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)新，才能培養(yǎng)出“多面手”的好醫(yī)師。

1.1 亞專業(yè)分組目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)市級(jí)醫(yī)院的泌尿外科醫(yī)師人數(shù)在20 人左右，而規(guī)模相對(duì)大一些的省級(jí)醫(yī)院或大學(xué)附屬醫(yī)院，泌尿外科醫(yī)師人數(shù)30～60人。如何調(diào)動(dòng)大家的工作積極性和工作效率，是值得所有學(xué)科管理者思考的問題。我們根據(jù)臨床的需要、泌尿手術(shù)的特點(diǎn)，在浙江省省內(nèi)最早提出并推行亞專業(yè)分組的管理模式，將科室細(xì)分為腔鏡/腫瘤組、泌尿系結(jié)石組、下尿路疾病組。亞專業(yè)的分組布局，讓大多數(shù)人在不同亞專業(yè)方向上下功夫，有效地避免了人員的重疊和浪費(fèi)，讓大家在不同的方向做精做細(xì)，成為名副其實(shí)的“專”家；同時(shí)，為亞專業(yè)組賦予更高的決策權(quán)、自主權(quán)。亞專業(yè)組組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)等同于科室行政主任、副主任，可按專業(yè)組特點(diǎn)自主進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)規(guī)劃及人員配置；亞專業(yè)組具有財(cái)務(wù)自主權(quán)，根據(jù)亞專業(yè)組情況進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，充分調(diào)動(dòng)大家的積極性。經(jīng)過近10 年的發(fā)展，科室年門急診人次及住院手術(shù)量快速攀升至8 萬人次、6 000 例。

1.2 專病種分組針對(duì)亞專業(yè)分組的不平衡，我們進(jìn)一步在亞專業(yè)組下面按病種分組，從而進(jìn)行扁平化、細(xì)致化的學(xué)科管理，讓每一個(gè)醫(yī)療組負(fù)責(zé)一個(gè)病種，從而讓科室成員術(shù)業(yè)有專攻；科室里腔鏡/腫瘤亞專業(yè)人數(shù)最多，因此，對(duì)腔鏡/腫瘤組按照病種進(jìn)一步，細(xì)分為膀胱癌醫(yī)療組、腎癌醫(yī)療組、前列腺癌醫(yī)療組、修復(fù)重建醫(yī)療組、腎上腺醫(yī)療組。在省內(nèi)率先實(shí)行膀胱癌、腎癌、前列腺癌一體化全程管理模式，進(jìn)行單病種系統(tǒng)化管理，做到專人專病專治。例如，前列腺癌全程管理團(tuán)隊(duì)為患者提供“一站式”診療服務(wù)，從前列腺癌早期篩查、靶向精準(zhǔn)穿刺、達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)，到術(shù)后尿控管理、勃起功能康復(fù)，以及化療、放療、新藥臨床研究等綜合治療；通過社區(qū)篩查、門診體檢、前列腺癌專病門診、多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）會(huì)診等方面，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行跟蹤介入，從而為患者提供“全生命周期”的統(tǒng)一的規(guī)范化健康管理。

2 手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新

隨著對(duì)解剖理解的加深及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程的推廣，當(dāng)代對(duì)泌尿外科手術(shù)進(jìn)行原始創(chuàng)新已趨于瓶頸之勢(shì)。因此，我們?cè)谠际中g(shù)的基礎(chǔ)上，帶領(lǐng)科室在腫瘤微創(chuàng)手術(shù)、重建手術(shù)、整形手術(shù)以及復(fù)雜二次手術(shù)方面進(jìn)行優(yōu)化創(chuàng)新。在泌尿系腫瘤中構(gòu)建機(jī)器人及腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新診療體系，不僅在腫瘤精準(zhǔn)控制方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，還在效應(yīng)器官保留、功能保留和解剖重建上有明顯效果。在保留腎臟的內(nèi)生性腎腫瘤剜除術(shù)、腔靜脈癌栓取栓手術(shù)、保留神經(jīng)的前列腺癌根治手術(shù)、單機(jī)位全腔鏡下腎盂輸尿管癌根治手術(shù)、完全腔鏡下膀胱癌根治+重建手術(shù)，特別是U 型原位回腸新膀胱手術(shù)，都進(jìn)行了創(chuàng)新優(yōu)化。目前科室已完成相關(guān)手術(shù)超過1.5 萬例，其中機(jī)器人手術(shù)超過3 000 例。

2.1 膀胱癌根治手術(shù)創(chuàng)新開放性根治性膀胱切除術(shù)+原位新膀胱術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域內(nèi)最具有創(chuàng)傷性的手術(shù)之一。我們通過直線切割閉合器進(jìn)行全腹腔鏡下新膀胱制作，吻合釘包裹外置化，新膀胱中無釘內(nèi)露，避免了繼發(fā)性膀胱結(jié)石形成，安全高效。同時(shí)，將手術(shù)中精準(zhǔn)解剖和與達(dá)芬奇機(jī)器人精細(xì)操作的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，利用U 型新膀胱簡(jiǎn)化新膀胱重建流程，手術(shù)時(shí)間大大縮短，新膀胱出血和漏尿減少，術(shù)后恢復(fù)快；由于輸尿管游離少、最大程度保留輸尿管血供以及6-0 單喬可吸收線連續(xù)縫合，輸尿管新膀胱吻合口狹窄發(fā)生機(jī)率較?。恍g(shù)中最大程度的神經(jīng)血管束（neurovascular bundle,NVB）保留和尿道前列腺周圍功能結(jié)構(gòu)保留，確保良好的尿控和性功能恢復(fù)。通過患者的隨訪研究證實(shí)，機(jī)器人輔助下膀胱癌根治+原位U 形回腸膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少、控尿效果好等優(yōu)點(diǎn)，腫瘤根治效果與開放性手術(shù)具有可比性。

2.2 保留功能的前列腺癌手術(shù)創(chuàng)新傳統(tǒng)的保留神經(jīng)手術(shù)尿控不滿意，也有通過后路、側(cè)路、經(jīng)膀胱等方式手術(shù)，但手術(shù)空間少，也不容易做到高質(zhì)量保留，所以推廣困難。我們經(jīng)過多年的積累和臨床實(shí)踐，提出改良的前列腺癌根治手術(shù)，即通過前入路進(jìn)行改良全筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)，重點(diǎn)保留Retzius 間隙重要功能結(jié)構(gòu)的前列腺癌根治術(shù)，以最大程度保留前列腺尿道周圍功能結(jié)構(gòu)，并通過全冷刀技術(shù)，避免電能量和hem-o-lok 對(duì)NVB 的損傷和破壞，同時(shí)不增加切緣陽性率。

2.3 腎癌手術(shù)創(chuàng)新根據(jù)腎臟的代謝特點(diǎn)，我們采用腎動(dòng)脈球囊阻斷和低溫鹽水灌注安全從容開展復(fù)雜性腫瘤保腎手術(shù)（如內(nèi)生性腎腫瘤切除術(shù)、腎門腫瘤、雙側(cè)腎腫瘤、多發(fā)腫瘤、大腎癌的保留腎手術(shù)），開展孤立腎無阻斷下（零缺血）腎部分切除術(shù)等。根據(jù)腎部分切除手術(shù)過程中腎動(dòng)脈阻斷特點(diǎn)，設(shè)計(jì)、改進(jìn)腎血管阻斷鉗并已獲得專利授權(quán)，可較好控制腎血流。通過腎部分切除的手術(shù)創(chuàng)新及改良，手術(shù)成功率高、腎功能保留滿意、腫瘤復(fù)發(fā)率低。

2.4 其他手術(shù)創(chuàng)新一體位腎盂輸尿管癌擴(kuò)大根治術(shù)：傳統(tǒng)的腎盂輸尿管癌根治先做腹腔鏡腎切除，然后在下腹部做小切口進(jìn)行下段和膀胱部分切除，但手術(shù)位置深，暴露困難，所謂小切口并不小，有時(shí)還操作困難；也有先做經(jīng)尿道電切術(shù)（transurethral resection,TUR）切除輸尿管口，需要二個(gè)體位變化，操作麻煩；我們通過經(jīng)腹腔路徑、全腔鏡下進(jìn)行腎盂輸尿管擴(kuò)大根治切除（腎周筋膜外）及淋巴清掃，同時(shí)做經(jīng)典的膀胱袖狀切除縫合，一個(gè)體位即可完成手術(shù)，較為方便，通過擴(kuò)大范圍切除，不易損傷積水腎盂，減少腫瘤污染，手術(shù)效果好；機(jī)器人輔助手術(shù)通過腹直肌直線位放置Trocar 的方法，采用側(cè)臥位、經(jīng)腹腔路徑，通過腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)，避免通過下腹部小切口或TUR 的方式來處理下段輸尿管根治切除問題，避免改變體位甚至重新消毒鋪巾的麻煩。機(jī)器人輔助通過腹直肌直線位放置Trocar，上下兼顧可及，單機(jī)位即可全程根治，避免重新DOCKING 的繁瑣，使手術(shù)便利快捷，減少手術(shù)時(shí)間[2]。

腹腔鏡或機(jī)器人輔助下膀胱陰道瘺、腸道陰道瘺等特殊瘺修復(fù)手術(shù)：我們通過經(jīng)腹腔路徑，充分游離膀胱和瘺口組織，進(jìn)行大網(wǎng)膜襯墊、低張力創(chuàng)口縫合，補(bǔ)瘺成功率高；通過機(jī)器人輔助手術(shù)，手術(shù)精細(xì)，有效降低了再狹窄、瘺復(fù)發(fā)、修補(bǔ)失敗率，患者術(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量高，更易接受。

3 專利轉(zhuǎn)化創(chuàng)新

我們潛心關(guān)注臨床痛點(diǎn)，不斷進(jìn)行新技術(shù)、新方法、新器械的創(chuàng)新研發(fā)和轉(zhuǎn)化。目前團(tuán)隊(duì)擁有國(guó)家發(fā)明專利及實(shí)用新型專利46 項(xiàng)，已完成多項(xiàng)轉(zhuǎn)化。其中的強(qiáng)力防脫止血夾不僅提高夾持力，還解決了手術(shù)中大血管和管道結(jié)構(gòu)夾閉滑脫后的出血問題，明顯提高手術(shù)安全性，該成果以200 萬元達(dá)成技術(shù)轉(zhuǎn)讓；人工膀胱和人工輸尿管的轉(zhuǎn)化將進(jìn)一步推進(jìn)膀胱和輸尿管的組織工程重建，解決膀胱輸尿管切除后的替代問題，有著極為廣闊的應(yīng)用前景。我們相信專利轉(zhuǎn)化創(chuàng)新將助力于國(guó)內(nèi)技術(shù)進(jìn)步和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

3.1 強(qiáng)力防脫止血夾的研發(fā)腹腔鏡手術(shù)需要止血夾來夾閉血管等其他管道結(jié)構(gòu)，現(xiàn)階段所用的止血夾存在滑脫風(fēng)險(xiǎn)，一旦滑脫，患者就有生命危險(xiǎn)，我們?cè)谑褂?5 年的過程中雖僅僅偶有出現(xiàn)，但代價(jià)較大。如何加強(qiáng)夾子的防滑脫性能，最大程度提高安全性是永恒的課題；另外如何實(shí)現(xiàn)止血夾的可降解化，減少異物體內(nèi)留存也是一道難題。

“強(qiáng)力防脫止血夾”將現(xiàn)有止血夾進(jìn)行改進(jìn)，即把夾子的外支做鏤空處理，改造后的止血夾有很好的防滑脫功能，很大程度提高了現(xiàn)有止血夾的夾閉能力，最大程度提高手術(shù)安全性。該結(jié)構(gòu)由于可以提高夾持力而彌補(bǔ)了可降解材料力量的不足，使止血夾走向可降解時(shí)代成為可能。目前已獲三類醫(yī)療器械注冊(cè)許可證，即將進(jìn)入臨床推廣應(yīng)用。

3.2 可降解管狀人工輸尿管支架管的研發(fā)輸尿管支架管在上尿路手術(shù)中有著廣泛應(yīng)用，如結(jié)石、積水、畸形等。但現(xiàn)在臨床上常用的輸尿管支架管，在體內(nèi)放置一段時(shí)間后都需要取出。二次手術(shù)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，特別是許多男性在非麻醉狀態(tài)下取出輸尿管支架管時(shí)，經(jīng)尿道操作會(huì)帶來疼痛和不適。我們注意到傳統(tǒng)輸尿管支架管必須取出的問題，組織課題組討論后，決定采用醫(yī)用高分子材料，設(shè)計(jì)出可以吸收的輸尿管支架管，避免二次取出給患者帶來的疼痛和不適?！兑环N可降解管狀人工輸尿管》于2014 年獲得專利授權(quán)，在研發(fā)過程中，課題組成員聯(lián)合攻關(guān)，目前已完成了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。將來若應(yīng)用于臨床，將給患者帶來更多獲益。

4 展望

近些年，各種新技術(shù)、新設(shè)備、新方法層出不窮、不斷涌現(xiàn)。我國(guó)工業(yè)體系的更新?lián)Q代，也為泌尿外科的創(chuàng)新提供了便利。隨著我國(guó)工業(yè)體系的迭新?lián)Q代，新時(shí)期的泌尿外科也在發(fā)生變化，從原來的粗獷型逐漸轉(zhuǎn)化成現(xiàn)在的精準(zhǔn)醫(yī)療，從以前的小科室也漸漸細(xì)化成現(xiàn)在的亞專業(yè)化，從原來的泌尿外科單學(xué)科也發(fā)展到現(xiàn)在集影像、病理、化療、放療、介入、核醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科合作模式。學(xué)科布局、手術(shù)的優(yōu)化創(chuàng)新、新型專利的推廣應(yīng)用，極大的促進(jìn)了泌尿外科的學(xué)科發(fā)展，提高了泌尿外科醫(yī)師的專業(yè)水平，同時(shí)也與當(dāng)今患者的個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療需要相匹配。