張祖裕，徐國進(jìn)

1 惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院·博羅縣人民醫(yī)院 (廣東惠州 516100)；2 河源市東源康明醫(yī)院 (廣東河源 517583)

抑郁癥的臨床特征是持續(xù)性情緒低落、興趣減退，部分患者還可能出現(xiàn)妄想、幻覺等精神病性癥狀，甚至出現(xiàn)自傷、自殺等行為，危及其生命安全[1]。睡眠障礙是抑郁癥患者的常見并發(fā)癥，而長期睡眠不足會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)面情緒滋生，病情加重。目前，臨床治療抑郁癥患者的重要方法之一是藥物治療。其中，帕羅西汀較為常用，其通過阻斷5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，可減少患者負(fù)面情緒的滋生，并穩(wěn)定患者的精神狀態(tài)，以便達(dá)到緩解抑郁癥狀的目的[2]。但單純藥物治療起效較為緩慢，且對(duì)患者睡眠障礙改善的效果欠佳。重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS)是一種無創(chuàng)神經(jīng)電生理技術(shù)，其可產(chǎn)生一定的脈沖磁場(chǎng)作用于患者腦部，以便提高患者局部神經(jīng)細(xì)胞興奮性，同時(shí)改善大腦皮層功能，其也可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的攝入速度，從而減輕患者的抑郁情緒，且能形成階梯式電勢(shì)差來影響患者腦電波、神經(jīng)元沖動(dòng)的形成及傳遞，最終減輕患者的睡眠障礙[3]。鑒于此，本研究旨在探討LF-rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥合并睡眠障礙患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院收治的80例抑郁癥合并睡眠障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡25～63歲，平均(41.25±4.69)歲；受教育年限7～15年，平均(11.35±1.62)年；抑郁癥病程3～7年，平均(4.69±0.54)年；睡眠障礙病程3個(gè)月至2年，平均(1.25±0.21)年。試驗(yàn)組男22例，女18例；年齡24～65歲，平均(41.28±4.71)歲；受教育年限7～15年，平均(11.38±1.65)年；抑郁癥病程3～7年，平均(4.73±0.56)年；睡眠障礙病程3個(gè)月至2年，平均(1.26±0.23)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抑郁障礙防治指南修訂與抑郁障礙的規(guī)范治療》[4]中抑郁癥合并睡眠障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)評(píng)分≥17分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)分≥8分；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他精神疾??；藥物等因素所致的睡眠障礙；接受過rTMS治療；肝、腎功能衰竭嚴(yán)重。

1.2 方法

對(duì)照組口服帕羅西汀(浙江尖峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) 國藥準(zhǔn)字H20040533，規(guī)格 20 mg)治療：初始劑量20 mg/次，1次/d，服用2～3周后依據(jù)患者病情變化酌情增加劑量，每周以10 mg量遞增，最大劑量不超過40 mg/d，分2次服用。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合LF-rTMS治療：選用德國西門子公司生產(chǎn)的MAGPRO-PO90系列rTMS治療儀，選用“8”字形線圈模式，患者取仰臥位，使“8”字形線圈與患者頭皮平行并距離患者頭皮切面0.5 cm，設(shè)置刺激頻率1 Hz，峰值刺激強(qiáng)度1.2 T，T脈沖時(shí)限100 μs，刺激部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，刺激10 s，間歇5 s，20 min/次，5次/周。

兩組均持續(xù)治療8周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)血清學(xué)指標(biāo)水平：分別于治療前和治療8周后采集患者空腹肘靜脈血3 ml，以3 500 r/min速度離心10 min后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、5-HT水平。(2)抑郁程度和睡眠狀況：分別于治療前和治療8周后采用HAMD和PSQI評(píng)價(jià)患者的抑郁程度和睡眠狀況，HAMD選取17項(xiàng)版本，內(nèi)含17個(gè)項(xiàng)目，總分52分，得分越高說明抑郁癥狀越嚴(yán)重；PSQI總分21分，得分越低說明睡眠狀況越好。(3)睡眠質(zhì)量：采用NPSG-C型多導(dǎo)睡眠儀(上海諾誠醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間及睡眠總時(shí)間。(4)統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、頭痛、便秘等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平比較

治療8周后，試驗(yàn)組GABA、5-HT水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組抑郁程度和睡眠狀況比較

治療8周后，試驗(yàn)組HAMD、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HAMD、PSQI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較

治療8周后，試驗(yàn)組睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間均短于對(duì)照組，睡眠總時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生惡心1例，便秘2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%(3/40)；試驗(yàn)組發(fā)生惡心1例，頭痛2例，便秘2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(5/40)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.139，P=0.456)。

3 討論

抑郁癥患者多伴有睡眠障礙，其發(fā)生睡眠障礙的原因可能與精神壓力、心理狀態(tài)波動(dòng)過大等因素有關(guān)，若未對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致患者白天出現(xiàn)精神萎靡、意識(shí)模糊等情況，增加臨床治療的難度。帕羅西汀是臨床常用的抗抑郁藥物，可抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體重吸收能力，對(duì)突觸前膜再攝取5-HT進(jìn)行阻斷，從而升高突觸間隙5-HT水平，延長5-HT作用時(shí)間，從而產(chǎn)生抗抑郁作用[5]。帕羅西汀還可降低過氧化氫酶活性，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)，從而阻止神經(jīng)元萎縮，保護(hù)海馬神經(jīng)元，以便達(dá)到減輕腦部功能損傷的目的。但帕羅西汀起效較為緩慢，且單一用藥作用機(jī)制有限，不利于快速減輕患者的睡眠障礙。

本研究結(jié)果顯示，治療8周后，試驗(yàn)組GABA、5-HT水平高于對(duì)照組，HAMD、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間均短于對(duì)照組，睡眠總時(shí)間長于對(duì)照組，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。表明，LF-rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥合并睡眠障礙患者可增加GABA、5-HT水平，減輕抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量，且安全可靠。LF-rTMS屬于物理療法，其應(yīng)用脈沖磁場(chǎng)作用于大腦皮層可產(chǎn)生腦功能調(diào)節(jié)作用，利于調(diào)控患者大腦皮質(zhì)興奮性，改善突觸或神經(jīng)傳導(dǎo)功能，加快神經(jīng)傳遞速度，并調(diào)節(jié)谷氨酸、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，增加突觸間隙相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平，以便減輕患者的抑郁癥狀，調(diào)整患者睡眠-覺醒周期，最終解除其睡眠障礙[6]。LF-rTMS在刺激患者右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)時(shí)，還可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部營養(yǎng)物質(zhì)傳遞，從而提高局部代謝能力，并增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞抗氧化功能，最終加快受損神經(jīng)修復(fù)。LF-rTMS與藥物聯(lián)用可協(xié)同增效，以便減輕患者腦部病變情況，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，達(dá)到緩解患者抑郁癥狀、改善睡眠周期及睡眠節(jié)律、提高患者生命質(zhì)量的目的。

綜上所述，LF-rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥合并睡眠障礙患者可增加GABA、5-HT水平，減輕抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量，且安全可靠。