胡斌彬 羅成宏 陸偉恒 劉 群

廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東東莞 523000

動脈粥樣硬化是一種全身、 慢性的炎癥性疾病，屬于動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉淀，已經(jīng)被明確是腦卒中發(fā)生的根本原因之一，每年國內(nèi)有數(shù)百萬人死于腦血管缺血事件，已經(jīng)嚴重威脅中老年人的生命安全[1-2]。 腦卒中高危人群就是有發(fā)生腦卒中高危因素的人群，其遠期發(fā)生腦卒中事件的概率較正常人高數(shù)倍甚至數(shù)十倍，腦卒中高危人群合并存在無癥狀頸動脈斑塊者的遠期腦血管缺血事件發(fā)生情況存在較大差異，推測存在影響該結(jié)局發(fā)生的關(guān)鍵因素。 已有研究[3]指出頸動脈斑塊易損性對冠狀動脈狹窄程度具有良好的預測價值，孫翾[4]的研究發(fā)現(xiàn)，通過CT 血管造影檢查進行斑塊成分的分析及易損性判斷，對缺血性腦血管病風險的預測和評估具有重要價值。推測頸動脈無癥狀斑塊的易損性可能對腦卒中高危人群的遠期預后也產(chǎn)生重要影響，但目前相關(guān)研究不多。 本研究以此為切入點展開討論，旨在為后續(xù)腦卒中高危人群合并無癥狀頸動脈斑塊者的不良預后篩查、早期干預措施實施等提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年6月在東莞市松山湖中心醫(yī)院行腦卒中篩查確定為高危人群且合并無癥狀頸動脈斑塊的120 例患者臨床資料，根據(jù)頸動脈超聲結(jié)果將所有腦卒中高危人群分為穩(wěn)定性斑塊組（n=71）及易損斑塊組（n=49）。穩(wěn)定性斑塊組中，男38 例，女33 例；年齡40～79 歲，平均（58.49±11.62）歲；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（24.12±2.98）kg/m2。 易損斑塊組中，男26 例，女23 例；年齡42～76 歲，（59.10±10.85）歲；體重指數(shù)20～27 kg/m2，平均（24.30±3.17）kg/m2。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有研究對象均簽署知情同意書，廣東省東莞市松山湖醫(yī)院倫理委員會審核批準本研究。 納入標準：①符合腦卒中高危人群定義[5]，包括既往腦血管病史，或合并≥2 項主要危險因素， 或1 項主要危險因素＋2 項及以上一般危險因素，具體主要危險因素包括高血壓、房顫及心瓣膜病、糖尿病、高血脂，一般危險因素包括腦卒中家族史、吸煙（吸煙≥1 支/d 且＞1年者）、超重或肥胖、年齡＞40 周歲；②全程配合檢查及隨訪，臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能不全；②合并嚴重自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；③合并精神疾患無法配合研究者；④隨訪期失聯(lián)患者。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查方法 使用超聲診斷儀[東芝（中國）有限公司，型號Aplio-500]，設(shè)置探頭頻率為4～11 MHz，患者取平臥頭后仰位，雙肩墊枕使頸部充分暴露， 將探頭置于頸部下頜角后方縱行向側(cè)后方向，逐步移動并二維觀察斑塊情況。頸動脈粥樣斑塊可分為扁平斑、硬斑、軟斑、潰瘍斑4 類，其中扁平斑、硬斑屬于穩(wěn)定性斑塊，軟斑、潰瘍斑屬于易損斑塊。所有入組患者的上述檢查均在入組后48 h 內(nèi)由醫(yī)院超聲科副高級別以上固定醫(yī)師檢測完成。

1.2.2 隨訪 對所有入組腦卒中高危患者進行隨訪，具體隨訪形式包括電話、門診復查，以入組當日作為隨訪起點、2020年6月或該日期前患者出現(xiàn)腦血管缺血事件作為隨訪終點。根據(jù)隨訪結(jié)果分為腦血管缺血事件組和非腦血管缺血事件組。

1.3 觀察指標

所有入組患者晨起留取空腹肘靜脈血標本各5 ml，采用全自動生化分析儀（日立公司，型號7600）測定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、血脂指標[總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high den sity lipoprotein cholesterol，HDL-C）]及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、胱抑素C（cystatin C，CysC）的水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。 單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析中，差異有統(tǒng)計學意義的變量， 納入多因素logistic 回歸分析。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定性斑塊組和易損斑塊組患者實驗室指標的比較

穩(wěn)定性斑塊組與易損斑塊組患者的外周血FPG、TC、TG、HDL-C、Hcy 水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 易損斑塊組患者的外周血LDL-C、CysC 水平高于穩(wěn)定性斑塊組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 穩(wěn)定性斑塊組和易損斑塊組患者實驗室指標的比較（±s）

表1 穩(wěn)定性斑塊組和易損斑塊組患者實驗室指標的比較（±s）

注 FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；Hcy：同型半胱氨酸；CysC：胱抑素C

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L） Hcy（μmol/L） CysC（mg/L）穩(wěn)定性斑塊組易損斑塊組t 值P 值71 49 5.42±0.76 5.47±0.79 0.349 0.728 5.27±0.69 5.32±0.64 0.402 0.689 1.79±0.32 1.82±0.33 0.498 0.619 3.41±0.56 3.75±0.60 3.175 0.002 1.95±0.25 1.89±0.21 1.377 0.171 16.89±2.75 17.04±2.88 0.288 0.774 0.78±0.12 0.96±0.15 7.286＜0.001

2.2 腦血管缺血事件組和非腦血管缺血事件組患者臨床資料的比較

120 例患者隨訪期出現(xiàn)腦血管缺血事件37 例并歸于腦血管缺血事件組，其余83 例歸于非腦血管缺血事件組。 腦血管缺血事件組、非腦血管缺血事件組患者的性別、年齡、體重指數(shù)及FPG、TC、TG、HDL-C、Hcy 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；斑塊性質(zhì)與LDL-C、CysC 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 腦血管缺血事件組和非腦血管缺血事件組患者臨床資料的比較

2.3 腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的危險因素分析

以腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生情況作為因變量（0=非腦血管缺血事件，1=腦血管缺血事件），將單因素分析中具有差異的指標包括斑塊性質(zhì)（0=穩(wěn)定性斑塊，1=易損斑塊）、LDL-C、CysC 水平納入多因素logistic 回歸模型。分析結(jié)果顯示，易損斑塊、LDL-C水平較高、CysC 水平較高分別是腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表3 腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的危險因素分析

3 討論

腦卒中是成年人失能的首要病因，其高危人群中70%以上合并頸動脈粥樣硬化，其中合并無癥狀頸動脈斑塊者無明顯臨床不適，遠期腦卒中發(fā)生率可能較有癥狀者高[6-8]。 頸動脈是腦血供的主要通路，頸動脈粥樣硬化中的軟斑破裂后可形成出血-血栓形成-栓子脫落的進程并導致腦血管缺血事件發(fā)生。

頸動脈斑塊性質(zhì)在冠心病中的應用研究開展較多，如白莎等[9]指出頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性可作為預測及評估冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的指標；王維鐵等[10]認為冠心病患者冠狀動脈病變程度越嚴重，頸動脈粥樣硬化越重,腦梗死發(fā)生率越高，頸動脈不穩(wěn)定性斑塊更易誘發(fā)腦梗死。 在于腦卒中的關(guān)系中，劉國榮等[11]的研究發(fā)現(xiàn)易損斑塊與冠心病是缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素。 在腦卒中高危人群中，無癥狀頸動脈斑塊易損傷是否也對其遠期腦血管缺血事件的發(fā)生具有相同影響，本文就此具體展開討論。

本研究結(jié)果顯示穩(wěn)定性斑塊組、易損斑塊組患者在血脂代謝指標水平等方面存在明顯差異，具體表現(xiàn)為易損斑塊組患者的外周血LDL-C、CysC 水平較穩(wěn)定性斑塊組患者有明顯增高。 LDL-C 約占血漿脂蛋的2/3，是運輸膽固醇到肝外組織的主要運載工具，已經(jīng)在高脂血癥[12]及多種心腦血管疾病[13-15]中明確其水平異常升高。 血漿LDL-C 的清除能力降低被認為是動脈粥樣硬化的主要致病因子，高峰等[16]的研究也指出LDL 高水平是易損斑塊形成的危險因素。 CysC 水平對動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的影響已經(jīng)有所報道，推測CysC 可能通過影響炎癥反應程度、直接參與易損斑塊形成等方面左右動脈斑塊性質(zhì)及后續(xù)腦卒中發(fā)生[17-18]。易損斑塊組LDL-C、CysC 水平的異常增高，推測其在促進腦卒中高危人群后續(xù)腦血管缺血事件發(fā)生方面也有重要影響。

將基礎(chǔ)資料及實驗室指標均納入多因素、多因素logistics 回歸模型， 分析腦卒中高危人群隨訪期腦血管缺血事件發(fā)生的危險因素， 發(fā)現(xiàn)易損斑塊、LDL-C水平較高、CysC 水平較高分別是腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的獨立危險因素。 LDL-C、CysC 水平對腦卒中等腦血管事件發(fā)生的影響已經(jīng)在既往研究中較為明確，易損性斑塊被明確可促進腦卒中高危人群后續(xù)腦血管缺血事件發(fā)生，可能與易損性斑塊后續(xù)破裂出血風險較高、引起局部血栓形成及腦血管栓塞等機制相關(guān)[19]。

綜上所述，腦卒中高危人群合并無癥狀頸動脈斑塊者，具體斑塊性質(zhì)與LDL-C、CysC 等重要實驗室指標水平密切相關(guān)，易損性斑塊是導致患者后續(xù)腦血管缺血事件發(fā)生的獨立危險因素。針對合并易損性斑塊的腦卒中高危人群，應高度警惕腦血管缺血性事件的發(fā)生并早期采取相關(guān)干預措施。本研究存在納入病例數(shù)有限、隨訪時間較短等缺點，有待后續(xù)大樣本、長程隨訪研究的進一步開展以夯實本研究結(jié)論。