李玉玲 陳海紅 蹇祥玉

1.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)一科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，廣東佛山 528000

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)病率約以20%的年速上升，已成為威脅人們身體健康的“頭號(hào)殺手”[1]。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療CHD 的最主要手段，可快速、有效疏通堵塞的冠脈，解除心肌缺血缺氧狀態(tài)[2]，但不能扭轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，在不良飲食、缺乏鍛煉等相關(guān)危險(xiǎn)因素作用下，仍存在冠脈再次狹窄或阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率可達(dá)29.5%[3]。 因此CHD 在PCI 術(shù)后仍需長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的生活方式、規(guī)范的康復(fù)鍛煉以及藥物治療。 二級(jí)預(yù)防是指通過對(duì)CHD 患者實(shí)施一系列預(yù)防措施，達(dá)到改善臨床癥狀、防止疾病加重或復(fù)發(fā)、提高患者的生活質(zhì)量和生存率的目的[4]。 有研究指出[5]，引起心血管疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素中90%以上是可預(yù)防的，加強(qiáng)CHD 患者的二級(jí)預(yù)防十分重要。 “互聯(lián)網(wǎng)+”是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一個(gè)重要發(fā)展方向，本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”開展以家庭為中心的集網(wǎng)絡(luò)隨訪、宣教、預(yù)約管理為一體的二級(jí)預(yù)防管理模式，旨在為進(jìn)一步完善現(xiàn)有的CHD 防治體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年3月在佛山市第二人民醫(yī)院就診的120 例冠心病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（60 例）和觀察組（60例）。對(duì)照組中，男39 例，女21 例；年齡39～79 歲，平均（62.55±10.29）歲；體重指數(shù)（24.51±3.55）kg/m2；婚姻狀況：已婚56 例，未婚2 例，離異1 例，喪偶1 例；病程1～13年，平均（8.75±2.88）年；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)48 例，Ⅲ級(jí)9 例。 觀察組中，男41 例，女19 例；年齡38～80 歲，平均（61.47±8.78）歲；體重指數(shù)（25.12±2.51）kg/m2；婚姻狀況：已婚55 例，未婚1 例，離異2例，喪偶2 例；病程2～15年，平均（8.28±2.89）年；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)47 例，Ⅲ級(jí)11 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過佛山市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且首次進(jìn)行PCI 手術(shù)治療；②患者手術(shù)過程順利，術(shù)后病情穩(wěn)定；③患者認(rèn)知、理解及溝通能力正常；④患者知情同意本研究，且簽署知情同意書；⑤能獨(dú)立使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，或處于心血管事件急性發(fā)作期；②合并嚴(yán)重的肝、肺、腎等功能障礙；③有認(rèn)知及精神障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的隨訪管理方案進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)6 個(gè)月。 患者在出院前接受常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放CHD健康宣教手冊(cè)，包括服藥卡、復(fù)查時(shí)間表、飲食及活動(dòng)等注意事項(xiàng)資料， 并在出院后每月進(jìn)行一次電話隨訪，指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查，及時(shí)解決患者在隨訪中存在的問題。

觀察組采用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二級(jí)預(yù)防隨訪管理模式，干預(yù)6 個(gè)月。 （1）組建隨訪管理團(tuán)隊(duì)：組建包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師及信息工程人員在內(nèi)的隨訪管理團(tuán)隊(duì)，并完成對(duì)該團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)工作，明確其職責(zé)。 （2）建立CHD 二級(jí)預(yù)防隨訪管理平臺(tái)：創(chuàng)建CHD 隨訪管理微信公眾號(hào)， 在患者出院前收集好患者的個(gè)人基本信息、疾病治療情況等，并為其設(shè)立微信公眾號(hào)獨(dú)立ID 賬號(hào)， 患者登錄后可獲取如下模塊的內(nèi)容。①健康教育：通過“每日一課”的短視頻（時(shí)長(zhǎng)約2 min）方式進(jìn)行傳播，內(nèi)容包括CHD 的發(fā)病機(jī)制、病因和危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷和治療、并發(fā)癥防治、飲食與活動(dòng)、心理調(diào)節(jié)、健康生活方式等，患者可利用碎片化時(shí)間多次、 反復(fù)閱讀和學(xué)習(xí), 以鞏固記憶和加深理解。 ②病情監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)并教會(huì)患者測(cè)量和記錄生命體征、體重、運(yùn)動(dòng)前后心率、飲食、活動(dòng)、用藥的方法，并將數(shù)據(jù)錄入該平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員可直接通過平臺(tái)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)資料。 ③用藥指導(dǎo)：將患者目前使用的藥物的具體作用、用量、用法、不良反應(yīng)的觀察與處理、注意事項(xiàng)等整理好傳送到平臺(tái)上，同時(shí)在線指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用。 ④復(fù)診管理：將患者復(fù)診計(jì)劃置入至本系統(tǒng)中，并設(shè)置提醒功能，提前3 d 每天提醒患者按時(shí)進(jìn)行復(fù)診。（3）組建CHD 二級(jí)預(yù)防隨訪微信群：①將公眾號(hào)上的“每日一課”的短視頻按時(shí)推動(dòng)到微信群內(nèi)。②讓群內(nèi)病友之間相互交流疾病二級(jí)預(yù)防心得和體驗(yàn)，同時(shí)提出遇到的困惑或問題，群內(nèi)每天派專人進(jìn)行回復(fù)和指導(dǎo)。③每月定期運(yùn)用線上視頻功能對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 指導(dǎo)患者形式健康生活方式，積極解決患者遇到的問題或困難。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力、生活質(zhì)量以及預(yù)后結(jié)局指標(biāo)。

（1）自我管理能力。 采用用由任紅艷[7]等研發(fā)的CHD自我管理行為量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）評(píng)價(jià)，CSMS 包括疾病知識(shí)管理（5個(gè)條目）、日常生活管理（4 個(gè)條目）、癥狀管理（4 個(gè)條目）、情緒認(rèn)知管理（4 個(gè)條目）、治療依從性管理（3 個(gè)條目）、不良生活方式管理（4 個(gè)條目）、急救管理（3 個(gè)條目）7 個(gè)維度，共計(jì)27 個(gè)條目，運(yùn)用Likert 5級(jí)計(jì)分法，評(píng)分范圍27～135 分，評(píng)分越高則患者的CHD 自我管理能力越高。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.911。

（2）生活質(zhì)量。采用西雅圖心絞痛調(diào)查量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）[8]評(píng)價(jià)，SAQ 包含治療滿意程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、疾病認(rèn)知程度以及軀體活動(dòng)受限程度5 個(gè)維度，共計(jì)19 個(gè)條目，各維度標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際分-最低分）/（最高分-最低分）100%，滿分100 分，得分越高則患者生活質(zhì)量越高。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.839。

（3）預(yù)后結(jié)局指標(biāo)。①心血管不良事件的發(fā)生率，主要包含心絞痛、心律失常、心力衰竭、冠脈再狹窄等的發(fā)生情況；②干預(yù)期間再次住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的比較

兩組患者干預(yù)前的CSMS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組的CSMS 各維度評(píng)分和總分高于干預(yù)前，且觀察組的CSMS 各維度評(píng)分和總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的比較（分，±s）

組別 疾病知識(shí)管理日常生活管理 癥狀管理 情緒認(rèn)知管理 治療依從性管理 不良生活方式管理 急救管理 總分對(duì)照組（n=60）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=60）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值11.68±2.13 13.95±1.95 6.089＜0.001 9.40±1.87 11.92±1.93 7.264＜0.001 8.92±1.69 11.27±1.33 8.464＜0.001 9.07±1.84 11.45±1.49 7.786＜0.001 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值11.25±2.10 17.08±2.27 14.603＜0.001 1.122 0.264 8.102＜0.001 9.93±2.02 15.07±1.70 15.080＜0.001 1.502 0.136 9.486＜0.001 8.95±2.05 14.08±1.52 15.571＜0.001 0.097 0.923 10.810＜0.001 7.18±1.63 8.55±1.56 4.703＜0.001 9.98±1.74 11.87±1.56 6.265＜0.001 8.48±1.88 9.75±1.79 3.790＜0.001 64.72±5.63 78.75±4.80 14.689＜0.001 9.05±2.09 14.13±1.54 15.157＜0.001 0.046 0.963 9.684＜0.001 7.27±1.41 10.18±1.37 11.466＜0.001 0.299 0.765 6.100＜0.001 9.52±1.50 15.23±1.73 19.316＜0.001 1.572 0.119 11.203＜0.001 8.28±1.53 11.43±1.17 12.668＜0.001 0.639 0.524 6.095＜0.001 64.25±4.74 97.22±3.97 41.305＜0.001 0.491 0.624 22.983＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

兩組患者干預(yù)前的SAQ 各維度評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組的SAQ 各維度評(píng)分高于干預(yù)前， 且觀察組的SAQ 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

組別 治療滿意程度 心絞痛發(fā)作頻率 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 疾病認(rèn)知程度 軀體活動(dòng)受限程度對(duì)照組（n=60）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=60）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值64.05±8.62 74.13±6.47 7.244＜0.001 54.63±6.25 66.13±5.27 10.896＜0.001 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值64.98±7.71 84.82±5.92 15.810＜0.001 0.625 0.533 9.436＜0.001 55.03±6.10 71.15±5.72 14.932＜0.001 0.355 0.723 5.994＜0.001 56.95±6.84 67.38±4.86 9.629＜0.001 61.97±9.38 71.40±7.70 6.019＜0.001 49.68±8.14 60.88±5.32 8.921＜0.001 56.53±5.54 72.93±6.85 14.420＜0.001 0.367 0.715 5.115＜0.001 62.42±7.83 82.78±4.86 17.113＜0.001 0.285 0.776 9.681＜0.001 49.22±8.53 71.15±5.63 16.621＜0.001 0.307 0.760 10.264＜0.001

2.3 兩組患者預(yù)后結(jié)局指標(biāo)的比較

觀察組心血管不良事件的發(fā)生率和再住院率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者預(yù)后結(jié)局指標(biāo)的比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二級(jí)預(yù)防管理模式可提高CHD患者的自我管理能力和生活質(zhì)量

PCI 技術(shù)的高速發(fā)展和臨床廣泛運(yùn)用，使得CHD患者的短期治療效果大幅度提升， 住院時(shí)間明顯縮短，疾病預(yù)后需依靠患者居家進(jìn)行疾病自我管理[9]。張宏晨等[10]研究指出，較高的疾病自我管理水平能促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升，因此，CHD 患者的長(zhǎng)期康復(fù)效果、 生活質(zhì)量均與患者的疾病自我管理能力密切相關(guān)，且呈正相關(guān)[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前的CSMS 各維度評(píng)分和總分、SAQ 各維度評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組干預(yù)后的CSMS 各維度評(píng)分和總分、SAQ 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二級(jí)預(yù)防管理模式可提高CHD 患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，與張成彬[12]的研究結(jié)果一致。CHD 患者康復(fù)的定義是指在醫(yī)、護(hù)、患及家屬共同合作下，通過飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、社會(huì)支持以及心理等干預(yù)，減少疾病危險(xiǎn)因素或誘因，促使患者形成健康的生活方式，促進(jìn)患者身心及社會(huì)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)程[13]。二級(jí)預(yù)防作為CHD 防治的有效方式，是CHD 遠(yuǎn)期康復(fù)的基礎(chǔ)[14]，本研究順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理的發(fā)展，以微信公眾號(hào)和微信群作為CHD 隨訪的媒介，通過“每日一課”的短視頻讓患者不受時(shí)間、空間、地點(diǎn)等的限制，隨時(shí)可進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和自我管理能力的培養(yǎng)[15]，進(jìn)而持續(xù)提升疾病認(rèn)知水平和自我管理水平；在病情的自我監(jiān)測(cè)、記錄與反饋中，不斷提升自己在疾病管理中的主導(dǎo)作用，從而持續(xù)提升自我管理能力；通過藥物管理提高患者遵醫(yī)囑用藥的行為，避免多用、少用、停用藥物造成的不良后果。 同時(shí)，在微信群內(nèi)即時(shí)的疾病健康教育和疾病自我管理體驗(yàn)交流，可動(dòng)態(tài)了解患者的心理狀態(tài)、 疾病自我管理狀況等，發(fā)現(xiàn)問題能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有效保障患者持續(xù)保持正確的健康行為，逐步提升生活質(zhì)量。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二級(jí)預(yù)防管理模式可降低CHD患者的心血管不良事件的發(fā)生率和再住院率

本研究結(jié)果顯示，觀察組心血管不良事件的發(fā)生率和再住院率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二級(jí)預(yù)防管理模式可降低CHD 患者的心血管不良事件的發(fā)生率和再住院率。 CHD 是一種與患者的日常行為習(xí)慣密切相關(guān)的疾病，不良的生活方式是導(dǎo)致患者心血管不良事件和再次住院的主要因素之一[16]。 健康生活方式的養(yǎng)成是一個(gè)艱難、漫長(zhǎng)、漸進(jìn)、持續(xù)的過程[17]，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二級(jí)預(yù)防管理也是一個(gè)系統(tǒng)性、漸進(jìn)性的持續(xù)干預(yù)過程，在便捷、具體、形象的視頻宣教和隨訪、用藥指導(dǎo)和提醒、同伴交流等過程中，可讓患者明確知道具體的行為會(huì)給疾病預(yù)后帶來的影響，因此不斷糾正自身不良行為，避免危險(xiǎn)因素刺激，逐步養(yǎng)成良好的健康生活方式，從而有效降低心血管不良事件的發(fā)生率和再住院率。 此外，林雪琴等[18]研究表明，患者疾病自我管理能力的持續(xù)提升也能有效降低心血管不良事件的發(fā)生率[18]。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二級(jí)預(yù)防管理模式能明顯提高CHD 患者疾病自我管理能力， 降低心血管不良事件的發(fā)生率和再住院率，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。