顧曉燕 易超群

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510700；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東廣州 510700

隨著社會(huì)發(fā)展，人們的生活質(zhì)量不斷提高，糖尿病的發(fā)病率也不斷提高，相關(guān)研究指出，糖尿病患者均存在代謝紊亂情況，血糖值不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化，疾病不斷加重會(huì)產(chǎn)生腦梗死[1]。腦梗死是常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，發(fā)病率、致殘率均較高，患者的典型癥狀為肢體偏癱、頭痛、大小便失禁、頭暈、吞咽困難等，給患者造成較大的心理、生理負(fù)擔(dān)[2]。 有研究指出，糖尿病重癥腦梗死患者的神經(jīng)功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)情況均與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持密切相關(guān)，疾病會(huì)引發(fā)患者的腦干-下丘腦的功能紊亂， 影響胃腸動(dòng)力和內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱，外加患者的吞咽共障礙影響進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不充足，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而病情的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況又密切相關(guān)，因此改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況意義重大[3]。 本研究主要探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用于糖尿病重癥腦梗死的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院收治的78 例糖尿病重癥腦梗死患者作為研究對(duì)象， 按照抽簽法分為對(duì)照組與研究組，各39 例。 研究組中，女17 例，男22 例；年齡59～76 歲，平均（67.99±4.09）歲；病程1～3 d，平均（1.51±0.22）d；腦梗死分期：恢復(fù)期，糖尿病分期：Ⅰ期。對(duì)照組中，女19 例，男20 例；年齡59～76 歲，平均（68.41±4.12）歲；病程1～3 d，平均（1.49±0.23）d；腦梗死分期：恢復(fù)期，糖尿病分期：Ⅰ期。 兩組患者的病程、年齡、腦梗死分期、糖尿病分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT 確診為糖尿病重癥腦梗死患者；②意識(shí)清楚、無(wú)精神障礙；③病程＜3 d。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙；②存在嚴(yán)重的心肺疾??；③有糖尿病酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)。 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情并簽訂知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥，發(fā)放健康手冊(cè)，評(píng)估患者心理，依據(jù)結(jié)果給予心理護(hù)理，改善其負(fù)性情緒。告知患者、家屬疾病的注意事項(xiàng)、發(fā)病機(jī)制，使患者、家屬能正確面對(duì)疾病，提高認(rèn)知。 依據(jù)患者實(shí)際情況給予運(yùn)動(dòng)護(hù)理， 通過主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加速患者康復(fù)。

研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 給予患者鼻飼流質(zhì)食物，體位呈頭高腳底位，對(duì)其血糖水平進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，另外檢查患者有無(wú)復(fù)雜、嘔吐現(xiàn)象。遵循從小到多、 濃度從低到高的原則輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（enteral nutritional powder，TP）（Abbott.Lab.B.V.RossProduct， 生產(chǎn)批號(hào)：20190918， 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20030237，規(guī)格：400 g×1 罐），依據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整輸注速度。通過輸注泵持續(xù)輸注TP 時(shí)，需要對(duì)TP 進(jìn)行加熱，38℃最佳，操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌處理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵（濟(jì)南正榮醫(yī)療器械有限公司，HK-300）應(yīng)定期更換，通過膠布將鼻胃管固定，并抬高頭部，避免誤吸。同時(shí)給予患者鼻腔、口腔衛(wèi)生護(hù)理，2 次/d。輸注營(yíng)養(yǎng)時(shí)，保證導(dǎo)管通暢，沖洗時(shí)應(yīng)用溫開水，避免發(fā)生堵塞。 控制患者糖分的攝入，同時(shí)給予并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，避免壓瘡發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的不良反應(yīng)情況，包含壓瘡、嘔吐惡心、低血糖、腹瀉、肺炎、上消化道出血。不良反應(yīng)總發(fā)生率=（壓瘡+嘔吐惡心+低血糖+腹瀉+肺炎+上消化道出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察兩組患者的護(hù)理滿意度，通過自制量表評(píng)估，分值0～100 分，很滿意：80～100 分；滿意：60～79 分；不滿：0～59 分?？倽M意度=（很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（content validity ratio，CVR）表示， 量表的內(nèi)容效度各條目的CVR 值為0.8～1.0，全部條目的平均CVR 為0.95， 信效度良好，Cronbach′s α=0.871，重測(cè)信度=0.935。

觀察兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， 指標(biāo)包含非癱瘓側(cè)上肢臂圍（arm circumference，AC）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、非癱瘓側(cè)上臂三頭肌肌圍（arm muscle circumference，AMC）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TST），其中AMC、TST 均測(cè)量左臂，如果左臂癱瘓則改為右臂；TST 通過兩腳規(guī)則對(duì)上臂中段的皮褶厚度進(jìn)行測(cè)量，同一時(shí)間內(nèi)測(cè)量三次，取平均值；AMC 用皮尺對(duì)上臂周徑進(jìn)行測(cè)量， 由同一位護(hù)師完成所有病例的測(cè)量，避免誤差出現(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

研究組治療后AC、AMC 長(zhǎng)于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組，TST 大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較（±s）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較（±s）

注 AC：非癱瘓側(cè)上肢臂圍；ALB：血清白蛋白；AMC：非癱瘓側(cè)上臂三頭肌肌圍；TST：三頭肌皮褶厚度

組別 例數(shù) AC（cm） ALB（g/L） AMC（cm） TST（mm）對(duì)照組研究組t 值P 值39 39 31.61±8.46 35.63±8.08 15.589＜0.05 31.63±4.81 38.34±5.17 15.612＜0.05 29.02±12.87 34.01±10.14 15.577＜0.05 11.73±5.15 14.91±4.17 15.603＜0.05

2.2 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

研究組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

糖尿病是一種代謝紊亂疾病， 會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化，疾病不斷加重會(huì)引發(fā)腦梗死。 腦梗死是常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，發(fā)病率、致殘率較高，此類患者的典型癥狀為大小便失禁、頭痛、吞咽困難、頭暈以及肢體偏癱等，患者的心理負(fù)擔(dān)較重[5]。 相關(guān)研究指出，重癥腦梗死患者存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況， 原因是此類患者處于腦梗死時(shí)期，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)增加，外加分解代謝較為旺盛，導(dǎo)致胃腸功能降低，外加此類患者多有吞咽障礙，因此攝入量不足，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，增加疾病程度[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于患者滿意度的提高。 分析原因是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以加速患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于患者的康復(fù)[7-8]。另外，護(hù)理人員為患者講解疾病相關(guān)的知識(shí)，告知疾病的發(fā)展規(guī)律，同時(shí)告知腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的好處，由此增加患者和護(hù)士之間的信任度， 創(chuàng)建良好的護(hù)患關(guān)系，增加治療信心的同時(shí)可以提高滿意度[9]。 本研究結(jié)果顯示，研究組嘔吐惡心、壓瘡、低血糖、腹瀉、肺炎、上消化道出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用可以有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于康復(fù)進(jìn)程的縮短。 鼻飼時(shí)抬高床頭可以降低反流現(xiàn)象的發(fā)生率，另外通過密切關(guān)注病情，規(guī)范化操作也可以降低發(fā)生并發(fā)癥的概率[10]。本研究結(jié)果還顯示， 研究組治療后AC、AMC 長(zhǎng)于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組，TST 大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效改善患者集體的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)患者的康復(fù)有積極意義。 分析原因是早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以為機(jī)體提供能量，且不會(huì)影響心肺的正常功能，控制腦水腫的發(fā)生率。 另外，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以加速患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)，效果較好[11]。

在進(jìn)行早期腸內(nèi)應(yīng)用干預(yù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，①?gòu)?qiáng)化血糖的控制，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平。 重癥腦梗死患者其代謝分解、應(yīng)激反應(yīng)加快，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血糖升高情況，因此需要加強(qiáng)血糖水平的控制[12]。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)每2 小時(shí)檢測(cè)一次血糖，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者有無(wú)低血糖癥狀，例如意識(shí)障礙、饑餓感、心悸、冒冷汗等，另外應(yīng)持續(xù)給予胰島素，依據(jù)患者的病情血糖情況調(diào)整后續(xù)胰島素的用量[13]。 ②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)操作準(zhǔn)則， 避免不良反應(yīng)的發(fā)生。鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭，降低顱內(nèi)壓、胃反流的發(fā)生，鼻飼完成后需要每天用溫開水對(duì)胃管進(jìn)行加壓沖注，避免堵塞[14]。 鼻飼時(shí)可以給予遵醫(yī)囑給予患者加速胃腸正向蠕動(dòng)的藥物，用以降低發(fā)生嘔吐、惡心等不良反應(yīng)的概率。如果患者存在消化道出血癥狀應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生病給予對(duì)癥處理[15]。 ③應(yīng)加強(qiáng)健康宣教工作，告知患者糖尿病重癥腦梗死的知識(shí)， 提高其對(duì)疾病的認(rèn)知， 同時(shí)告知患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)、 重要性，積極、主動(dòng)和患者溝通，解答其疑問，增加信任感和治療信心[16]。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于糖尿病重癥腦梗死中具有較高的價(jià)值，值得推廣和應(yīng)用。